李巧燕，陳林飛

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

高血壓屬于臨床上較為常見(jiàn)的一種慢性病，其多發(fā)生于老年人群，且隨著近年來(lái)人口老齡化問(wèn)題日益凸顯，其發(fā)病率呈逐年攀升趨勢(shì)[1]。然而，由于大多數(shù)患者對(duì)疾病的掌握程度較低、服藥依從性較差，從而使其血壓控制效果欠佳，繼而給患者家庭以及社會(huì)造成極大影響。由于高血壓的特點(diǎn)，患者絕大部分時(shí)間是居家接受相關(guān)干預(yù)，然而，國(guó)內(nèi)相關(guān)社區(qū)管理仍處于發(fā)展階段，尚未成熟，故難以為其提供積極有效的醫(yī)療服務(wù)，患者血壓控制效果欠佳[2-3]。由此可見(jiàn)，尋求一種合理可靠的社區(qū)管理模式具有極其重要的意義，亦是廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者共同關(guān)注的熱點(diǎn)。其中家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理作為新型社區(qū)慢性病管理模式之一，在不少慢性病的管理中均表現(xiàn)出傳統(tǒng)管理無(wú)法企及的優(yōu)勢(shì)[4]。鑒于此，本文通過(guò)研究基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的干預(yù)模式對(duì)社區(qū)高血壓患者服藥依從性、血壓控制效果及并發(fā)癥的影響，以期為高血壓患者提供一種行之有效的社區(qū)干預(yù)方案，現(xiàn)做以下報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

將2019年2月—2020年5月于社區(qū)醫(yī)院就診的原發(fā)性高血壓患者83例納入研究。將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為管理組41例和常規(guī)組42例。管理組男性25例，女性16例；年齡最小34歲，最大 78歲，平均（56.22±6.22）歲；病程 1～24 年，平均（14.55±3.22）年。常規(guī)組男性26例，女性16例；年齡最小33歲，最大78歲，平均（56.31±6.20）歲；病程1～26年，平均（14.72±3.30）年。兩組年齡、性別及病程對(duì)比，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有受試者均和中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)《中國(guó)高血壓防治指南2010》[5]中所制訂的原發(fā)性高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；（2）年齡＞20歲；（3）無(wú)語(yǔ)言、聽(tīng)力以及認(rèn)知障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎等重要臟器發(fā)生重大病變者；（2）伴有其他急慢性疾病者；（3）神志異?；蚝喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病者；（4）因各種原因退出或失訪者；（5）正參與其他研究者。本研究與《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求相符。

1.2 研究方法

常規(guī)組實(shí)施常規(guī)社區(qū)高血壓管理干預(yù)，即為患者建立健康檔案、高血壓管理卡等，并由護(hù)理人員每隔3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次隨訪，主要內(nèi)容：（1）血壓控制效果；（2）用藥情況；（3）飲食狀況；（4）癥狀表現(xiàn)。管理組則實(shí)施家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理：（1）團(tuán)隊(duì)成員共4名，1名家庭醫(yī)生+3名助手，通過(guò)“頭腦風(fēng)暴法”分析并制訂管理方案。首先，由助手為患者建立健康檔案，并實(shí)施家庭醫(yī)生簽約，建立高血壓管理卡，實(shí)施常規(guī)隨訪管理。（2）隨訪過(guò)程中，助手對(duì)部分血壓不達(dá)標(biāo)、依從性較差、有并發(fā)癥患者的具體信息予以記錄，及時(shí)反饋給家庭醫(yī)生。隨后由家庭醫(yī)生對(duì)患者開(kāi)展一對(duì)一疾病分析、健康指導(dǎo)，根據(jù)患者具體情況考慮調(diào)整治療方案，同時(shí)將隨訪間隔時(shí)間定為2周。待患者有所好轉(zhuǎn)后交由助手繼續(xù)管理，若無(wú)好轉(zhuǎn)及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，并在上級(jí)醫(yī)院診治后再轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)管理。（3）家庭醫(yī)生定期通過(guò)健康講座的方式加強(qiáng)對(duì)患者疾病知識(shí)的宣教，并正確指導(dǎo)其血壓測(cè)量方式以及相關(guān)技能，對(duì)其所提出的疑問(wèn)予以準(zhǔn)確解答。根據(jù)患者病情盡量開(kāi)具長(zhǎng)處方和延伸處方，便于患者取藥。對(duì)血壓控制效果較為理想的患者予以表?yè)P(yáng)，對(duì)血壓控制效果欠佳的患者予以鼓勵(lì)和支持。（4）加強(qiáng)對(duì)助手的監(jiān)督、培訓(xùn)，培訓(xùn)相關(guān)理論知識(shí)以及操作技能，每月定期召開(kāi)1次會(huì)議，總結(jié)管理效果，分析管理過(guò)程中的問(wèn)題并制訂改進(jìn)方案。所有受試者均開(kāi)展時(shí)長(zhǎng)為半年的干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組服藥依從性、并發(fā)癥發(fā)生情況以及干預(yù)前后血壓水平、生活質(zhì)量、自理能力方面的差異。服藥依從性的評(píng)估主要采用醫(yī)院自制的服藥依從性調(diào)查問(wèn)卷，包括完全依從、部分依從以及不依從3個(gè)選項(xiàng)，總依從率=（完全依從人數(shù)+部分依從人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。生活質(zhì)量的評(píng)估采用生活質(zhì)量指數(shù)（QLI）量表，總分10分，得分越高表示生活質(zhì)量越好[6]。自理能力采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM），總分126分，分值越高表示自理能力越強(qiáng)[7]。并發(fā)癥包括腦出血、血肌酐異常以及心律失常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)t檢驗(yàn)，采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，采用百分率表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組血壓變化情況比較

干預(yù)后管理組收縮壓及舒張壓均顯著低于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組血壓變化情況比較（±s，mmHg）

表1 干預(yù)前后兩組血壓變化情況比較（±s，mmHg）

組別 收縮壓 舒張壓干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后管理組常規(guī)組tP 160.32±12.33 161.04±12.45 0.265 0.792 128.74±8.15 143.22±11.59 6.569 0.000 105.23±8.35 104.89±8.41 0.185 0.854 80.84±5.66 88.75±7.15 5.580 0.000

2.2 兩組服藥依從性比較

管理組服藥總依從率顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組服藥依從性比較

2.3 干預(yù)前后兩組QLI、FIM評(píng)分比較

干預(yù)后管理組QLI、FIM評(píng)分均顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組QLI、FIM評(píng)分比較（±s，分）

表3 干預(yù)前后兩組QLI、FIM評(píng)分比較（±s，分）

組別QLI FIM干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后管理組常規(guī)組tP 6.15±2.33 6.08±2.14 0.143 0.887 7.54±1.72 6.35±2.02 2.886 0.005 76.34±16.32 75.56±16.43 0.217 0.829 94.50±21.44 84.25±19.35 2.288 0.025

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

管理組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的干預(yù)模式對(duì)社區(qū)高血壓患者血壓控制具有重要意義

受人口老齡化以及生活方式逐漸改變等因素影響，社區(qū)高血壓人數(shù)與日俱增，時(shí)刻威脅著患者身心健康[8-10]。高血壓患者主要人群為中老年人，普遍存在較低的防治知識(shí)知曉率，且自我管理能力以及服藥依從性均欠佳，從而導(dǎo)致其血壓控制難以達(dá)到理想效果[11-13]。社區(qū)是開(kāi)展慢性病干預(yù)的最理想場(chǎng)所，以社區(qū)為基礎(chǔ)開(kāi)展的慢性病防治活動(dòng)具有經(jīng)濟(jì)、有效的優(yōu)勢(shì)?；诩彝メt(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的干預(yù)模式屬于家庭衛(wèi)生服務(wù)模式之一，應(yīng)用于慢性病的管理具有顯著效果，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注[14-15]。

3.2 基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的干預(yù)模式可以提高社區(qū)高血壓患者的服藥依從性、血壓控制效果及生活質(zhì)量、自理能力，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率

本研究發(fā)現(xiàn)，管理組服藥總依從率高于常規(guī)組（P＜0.05），提示基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的干預(yù)模式對(duì)社區(qū)高血壓患者服藥依從性具有明顯改善作用。分析原因可能是上述干預(yù)模式可通過(guò)為患者進(jìn)行規(guī)范化管理，并根據(jù)患者具體情況制訂針對(duì)性干預(yù)方案，加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康宣教，幫助患者及其家屬了解控制血壓的重要性，從而促使家屬參與患者血壓控制過(guò)程，并對(duì)患者起到監(jiān)督作用，在一定程度上提高了患者的服藥依從性[16-17]。此外，干預(yù)后管理組收縮壓及舒張壓均低于常規(guī)組（P＜0.05），表明管理組干預(yù)方式控制血壓的效果較為理想。這與袁美娟[18]的研究相符：接受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)的社區(qū)高血壓患者干預(yù)后收縮壓、舒張壓均明顯低于常規(guī)管理患者?？紤]原因可能是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理主要是通過(guò)管理團(tuán)隊(duì)的建立以及醫(yī)患管理服務(wù)簽約等方式，實(shí)現(xiàn)為患者提供連續(xù)性的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，有助于患者健康意識(shí)的加強(qiáng)，幫助其認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)囑用藥對(duì)疾病康復(fù)的益處，從而使患者積極主動(dòng)地建立良好生活方式，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)血壓的理想控制。另外，干預(yù)后管理組患者QLI、FIM評(píng)分均顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）。究其原因可能是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理可在一定程度上提高患者對(duì)疾病、服藥等相關(guān)知識(shí)的掌握程度，繼而促進(jìn)健康生活方式的養(yǎng)成，從而有利于生活質(zhì)量以及自理能力的改善[19]。本研究還發(fā)現(xiàn)管理組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05）。其原因可能為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理可為患者實(shí)施針對(duì)性的醫(yī)療、預(yù)防、綜合管理服務(wù)，有利于把控疾病危險(xiǎn)因素，繼而實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓的有效控制，最終減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。然而，本研究尚存在一些不足之處，如本研究納入對(duì)象的年齡跨度較大以及并未納入病程較長(zhǎng)的患者，從而可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定程度的偏差，應(yīng)予以重視。