程文濤 ，王小潔 ，宋 茜 ，付國臣

（1.湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院，湖北 咸寧 437100；2.湖北科技學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 咸寧 437100；3.全科醫(yī)學(xué)國家級實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心/湖北科技學(xué)院，湖北 咸寧 437100）

全科醫(yī)學(xué)又稱家庭醫(yī)學(xué)，是臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科。全科醫(yī)生是具有綜合程度較高的專業(yè)知識和技能的醫(yī)學(xué)人才，其主要負(fù)責(zé)在基層提供預(yù)防、康復(fù)、常見病及多發(fā)病診治、慢性病管理、雙向轉(zhuǎn)診等一體化服務(wù)，是家庭和個人健康的保護(hù)人和初級衛(wèi)生保健的主要提供者，被稱為居民健康的“守門人”[1]。全科醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)60年代末在北美興起的一門綜合性的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，在西方全科醫(yī)療（全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐）已有200多年的歷史[2]。而我國于1989年才正式引入全科醫(yī)生概念，至20世紀(jì)90年代一些大城市才陸續(xù)開始探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)過20多年探索和發(fā)展，我國已初步建立了全科醫(yī)學(xué)教育及培訓(xùn)體系，全科醫(yī)生隊(duì)伍也不斷壯大，但相對于歐美等發(fā)達(dá)國家，我國全科醫(yī)生數(shù)量及質(zhì)量方面仍存在較大差距。為了進(jìn)一步提高全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量，我國于2010年啟動農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作。我校作為湖北省承擔(dān)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的3所高校之一，同年招錄了59名五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）學(xué)生，并制定了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）培養(yǎng)計(jì)劃，積極開展全科醫(yī)學(xué)教育模式探索。為進(jìn)一步了解我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）本科生的專業(yè)認(rèn)知及擇業(yè)意向，探討其選擇成為一名全科醫(yī)生的影響因素，為我校有針對性地培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生提供依據(jù)，故開展了本次調(diào)查。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用整群抽樣方法，選取湖北科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）五年制本科一年級至五年級全體學(xué)生為本次調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查方法

根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，進(jìn)行預(yù)調(diào)查，最終確定的問卷調(diào)查信度、效度可靠。對調(diào)查對象進(jìn)行匿名自愿的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，調(diào)查的內(nèi)容包括：學(xué)生的一般情況、對全科醫(yī)學(xué)認(rèn)知程度及相關(guān)知識學(xué)習(xí)需求以及畢業(yè)后擇業(yè)意向等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)比較構(gòu)成比是否具有差異性，采用二元非條件Logistic回歸分析影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

目前我校一至五年級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）本科生共202人，發(fā)放有效問卷202份，回收有效問卷177份，其中一年級至五年級問卷回收率分別為：86.96%（40/46）、100.00%（36/36）、97.50%（39/40）、81.08%（30/37）和 74.42%（32/43），總體有效回收率為87.62%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，各年級問卷有效回收率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究對象一般情況見表1。

表1 研究對象的一般情況

2.2 全科醫(yī)學(xué)方向本科生對專業(yè)認(rèn)知情況

被調(diào)查的177名學(xué)生中，入學(xué)前僅有4人（2.26%）完全了解或熟悉全科醫(yī)學(xué)，94人（53.11%）表示了解一部分，另外79人（44.63%）則表示完全不了解。而關(guān)于目前我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展?fàn)顩r、我國全科醫(yī)生培養(yǎng)政策及模式的認(rèn)知情況也不樂觀，僅有1人（0.56%）表示完全了解（或熟悉），具體情況見表2。調(diào)查顯示，高達(dá)96.05%（170人）的學(xué)生渴望了解我國目前全科醫(yī)學(xué)發(fā)展?fàn)顩r、全科醫(yī)生培養(yǎng)政策及模式等相關(guān)知識，期望對相關(guān)知識的獲得途徑分別為：講座（55人，31.07%）、課堂授課（61人，34.46%）、咨詢教師或?qū)＜遥?3人，18.64%）、網(wǎng)絡(luò)及其他（28人，15.82%）。對于我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展前景，70人（39.55%）持樂觀態(tài)度，57人（32.20%）認(rèn)為不太樂觀，8人（4.52%）認(rèn)為不樂觀，42人（23.73%）持不確定態(tài)度。

表2 全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)知情況[n（%）]

2.3 全科醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后擇業(yè)意向

在被調(diào)查的177名全科醫(yī)學(xué)生中，一、二、三、四、五年級學(xué)生人數(shù)分別為40人、36人、39人、30人、32人。其中122名學(xué)生（68.93%）畢業(yè)后愿意成為全科醫(yī)師，有36名學(xué)生（20.34%）畢業(yè)后不愿意成為全科醫(yī)師，有19名學(xué)生（10.73%）持無所謂的態(tài)度。對畢業(yè)后是否愿意成為全科醫(yī)師的原因分析顯示（見表3），愿意成為全科醫(yī)師的原因中排在前3位的分別是：學(xué)有所用（77人，63.11%）、全科醫(yī)學(xué)是今后的發(fā)展方向（63人，51.64%）、工作穩(wěn)定（61人，50.00%）；畢業(yè)后不愿意成為全科醫(yī)生的原因排在前3位的分別是：發(fā)展空間?。?0人，83.33%）、收入低（26人，72.22%）、社會地位不高（21人，58.33%）。被調(diào)查的177名學(xué)生中，81.36%（144人）表示畢業(yè)后希望能夠繼續(xù)攻讀全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士；87.01%（154人）畢業(yè)后希望參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。分析顯示，高年級學(xué)生（四、五年級，62人）在畢業(yè)后攻讀全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士及參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意愿明顯低于低年級學(xué)生（一、二、三年級，115人），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而關(guān)于畢業(yè)后是否愿意成為全科醫(yī)師，低年級和高年級間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.061），見表4。

表3 學(xué)生畢業(yè)后選擇成為全科醫(yī)生的原因[n（%）]

表4 高年級與低年級全科醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后擇業(yè)意向[n（%）]

2.4 全科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后選擇成為全科醫(yī)生相關(guān)影響因素分析

對畢業(yè)后是否愿意成為全科醫(yī)師的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析表明：來自農(nóng)村的學(xué)生畢業(yè)后選擇成為全科醫(yī)生的比例明顯高于來自城市的學(xué)生（P＜0.05）；非獨(dú)生子女的學(xué)生畢業(yè)后選擇成為全科醫(yī)生的比例明顯高于獨(dú)生子女的學(xué)生（P＜0.05）；高考第一志愿報(bào)讀全科醫(yī)學(xué)方向的學(xué)生畢業(yè)后愿意成為全科醫(yī)生的比例高于非第一志愿報(bào)讀全科醫(yī)學(xué)方向的學(xué)生（P＜0.05）；從學(xué)生對免費(fèi)訂單式培養(yǎng)全科醫(yī)生項(xiàng)目滿意程度上看，持滿意態(tài)度的學(xué)生比持不滿意或無所謂態(tài)度的學(xué)生畢業(yè)后更愿意成為全科醫(yī)生（P＜0.05）；從對當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)教育總體的滿意程度上看，持滿意態(tài)度的學(xué)生比持不滿意或無所謂態(tài)度的學(xué)生畢業(yè)后更愿意成為全科醫(yī)生（P＜0.05）；對全科醫(yī)學(xué)發(fā)展持樂觀態(tài)度的學(xué)生比持不樂觀或不確定態(tài)度的學(xué)生畢業(yè)后更傾向于成為全科醫(yī)生（P＜0.05）；而性別、畢業(yè)高中情況和不同家庭經(jīng)濟(jì)情況對學(xué)生畢業(yè)后是否選擇成為全科醫(yī)生的影響不顯著（P＞0.05）。詳見表5。

表5 全科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后選擇成為全科醫(yī)生相關(guān)影響因素分析[n（%）]

2.5 畢業(yè)后是否選擇成為全科醫(yī)生的Logistic回歸分析

以全科醫(yī)學(xué)方向本科生畢業(yè)后是否愿意成為全科醫(yī)生為因變量（0=不愿意或無所謂，1=愿意），以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量（自變量的賦值見表6）進(jìn)行二元非條件Logistic回歸分析，采用forward conditional法建立回歸模型，最終篩選出2個影響因素進(jìn)入回歸方程（P＜0.05），分別為：是否獨(dú)生子女（OR=0.318）、對免費(fèi)訂單式培養(yǎng)全科醫(yī)生項(xiàng)目滿意程度（OR=3.949），具體見表7。

表6 非條件Logistic回歸賦值

表7 學(xué)生畢業(yè)后是否選擇成為全科醫(yī)生的Logistic回歸分析

3 討論

1997年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》做出了“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”的重要決策，將全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生培養(yǎng)納入我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點(diǎn)。截至2017年底，我國共有全科醫(yī)生25.27萬人，占全國醫(yī)生的7.4%，說明我國平均每萬人口擁有1.82名全科醫(yī)生[3]。這與2011年國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中提出的：到2020年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生的目標(biāo)仍有一段距離[4]。目前我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)借鑒國外先進(jìn)國家的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國的實(shí)際情況，現(xiàn)已形成高等醫(yī)學(xué)教育、全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)、基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)制度。但因我國全科醫(yī)學(xué)教育起步較晚，全科醫(yī)生培養(yǎng)體系不完善，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)剛剛起步，目前我國基層執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)師仍以在崗人員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主，學(xué)歷普遍偏低，大都沒有經(jīng)過規(guī)范化的全科醫(yī)學(xué)高等教育及規(guī)范化培訓(xùn)，合格的全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

3.1 加強(qiáng)課程體系建設(shè)及政策引導(dǎo)，提高學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)認(rèn)知水平

對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向本科生開展全科醫(yī)學(xué)教育，能夠使學(xué)生更全面地了解全科醫(yī)學(xué)思想、觀念、原則及其核心知識內(nèi)容，使學(xué)生能夠客觀認(rèn)識全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生，為學(xué)生將來從事全科醫(yī)學(xué)崗位工作樹立積極正確的態(tài)度[5]。目前我國各高校全科醫(yī)學(xué)教育方向的主干學(xué)科差異不大，主要由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)四大部分構(gòu)成，專業(yè)學(xué)習(xí)主要以理論知識為主、實(shí)踐為輔，課程設(shè)置類型主要以學(xué)科型為主[6]。另外基于袁利等[7]對全國30所高校的調(diào)研發(fā)現(xiàn)：各高校全科醫(yī)學(xué)專業(yè)方向與一般臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)的主要課程幾乎是一致的，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的獨(dú)立性表現(xiàn)不突出。綜合分析目前我國各高校在全科醫(yī)學(xué)課程體系建設(shè)方面存在一些共性的問題，如全科醫(yī)學(xué)專業(yè)思想和文化教育不夠深入、課程設(shè)置范圍過于狹窄、培養(yǎng)體系較為單一、不同高校的全科醫(yī)學(xué)教育課程目標(biāo)相似、師資團(tuán)隊(duì)比較薄弱等[8]。通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在被調(diào)查的177名學(xué)生中，入學(xué)前僅有4人（2.26%）完全了解或熟悉全科醫(yī)學(xué)，這充分說明入學(xué)前專業(yè)情況宣講還不到位，使學(xué)生入學(xué)前不能形成對專業(yè)的認(rèn)知。目前我校在大三下學(xué)期才開始全科醫(yī)學(xué)概論等專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，并且授課主要以理論知識為主，而有關(guān)我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀、政策及全科醫(yī)生培養(yǎng)模式等介紹得相對較少，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅0.56%學(xué)生完全了解（或完全熟悉）相關(guān)知識，這導(dǎo)致學(xué)生對專業(yè)的迷茫以及對全科醫(yī)學(xué)前景的不樂觀。對全科醫(yī)學(xué)方向的學(xué)生來講，他們迫切需要了解相關(guān)知識，本次調(diào)查高達(dá)96.05%（170人）的學(xué)生表達(dá)了對相關(guān)知識的迫切需求，而學(xué)生對相關(guān)知識的獲取途徑期望以講座（55人，31.07%）和課堂授課（61人，34.46%）為主，這提示我們在學(xué)生入學(xué)后要盡早開辦相關(guān)內(nèi)容的專題講座，并且教師在理論授課過程中要及時(shí)把全科醫(yī)學(xué)發(fā)展最新動態(tài)以及國家的相關(guān)政策傳達(dá)給學(xué)生，通過多種途徑宣教，使學(xué)生提高對專業(yè)的認(rèn)知度以及對全科醫(yī)學(xué)發(fā)展前景的樂觀度，這也有助于提高學(xué)生畢業(yè)后從事全科醫(yī)學(xué)工作的擇業(yè)意向。

3.2 強(qiáng)化激勵機(jī)制及職業(yè)榮譽(yù)感，提高學(xué)生從事全科醫(yī)學(xué)工作的職業(yè)意愿

本次調(diào)查結(jié)果顯示，畢業(yè)后攻讀全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士的意愿及畢業(yè)后參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意愿高年級學(xué)生均低于低年級學(xué)生（P＜0.05），這與王鵬鵬等[9]的研究結(jié)果一致。分析原因可能有以下幾個因素：其一，低年級學(xué)生對訂單定向免費(fèi)全科醫(yī)學(xué)這個專業(yè)的認(rèn)知度還不高，部分學(xué)生尚不清楚其本科畢業(yè)后需要到定向單位服務(wù)的具體規(guī)定，所以導(dǎo)致部分學(xué)生期望畢業(yè)后能夠攻讀碩士繼續(xù)深造；其二，隨著年級的升高，學(xué)生的學(xué)習(xí)倦怠感明顯增加，因目前我國基層全科醫(yī)生薪酬、地位還不高，所以導(dǎo)致部分學(xué)生畢業(yè)后不愿意到基層從事全科醫(yī)學(xué)工作，因此參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意愿不高。以上兩個原因提示我們，校方無論是在高考招生簡章還是在入學(xué)教育中均要做好宣教工作，使學(xué)生充分了解全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用工作的重大意義和政策措施。另外，在整個教學(xué)培養(yǎng)過程中要不斷加強(qiáng)對學(xué)生職業(yè)責(zé)任感及自豪感的灌輸，減少學(xué)生的學(xué)習(xí)倦怠，增強(qiáng)其畢業(yè)后從事全科醫(yī)學(xué)工作的決心和信心。

本次調(diào)查顯示，僅有68.93%（122人）的學(xué)生畢業(yè)后愿意成為全科醫(yī)生，這充分說明學(xué)生畢業(yè)后成為全科醫(yī)生的意愿不高。畢業(yè)后愿意成為全科醫(yī)生的原因分析顯示，排在前3位的分別為：學(xué)有所用（77人，63.11%）、全科醫(yī)學(xué)是今后的發(fā)展方向（63人，51.64%）、工作穩(wěn)定（61人，50.00%），這與趙睿等[10]對蚌埠醫(yī)學(xué)院252名全科醫(yī)學(xué)生的調(diào)查相似。畢業(yè)后不愿意成為全科醫(yī)生排名前3的原因分別為：發(fā)展空間小（30人，83.33%）、收入低（26人，72.22%）、社會地位不高（21人，58.33%）。由此可見，提升全科醫(yī)生待遇和社會地位是吸引全科醫(yī)學(xué)生到基層從事全科醫(yī)生工作的重要辦法。對此可以借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，政府給予更多關(guān)注，建立科學(xué)合理的獎勵機(jī)制，完善全科醫(yī)生資格認(rèn)定規(guī)范和注冊制度，落實(shí)全科醫(yī)生勞動報(bào)酬、社會保障、職稱評定等方面的優(yōu)惠政策，增加全科醫(yī)生職業(yè)吸引力[11]，同時(shí)加強(qiáng)學(xué)生在校期間職業(yè)責(zé)任感及職業(yè)榮譽(yù)感的培養(yǎng)，雙管齊下，這樣才能真正培養(yǎng)一批“下得去、留得住、用得好”的基層全科醫(yī)生，為分級診療打下基礎(chǔ)。

在二元非條件Logistic回歸分析中顯示：非獨(dú)生子女、對我校免費(fèi)訂單式培養(yǎng)全科醫(yī)生項(xiàng)目滿意的學(xué)生畢業(yè)后更愿意成為全科醫(yī)生。全科醫(yī)學(xué)生的態(tài)度將會直接影響他們的擇業(yè)心態(tài)和自身的基層服務(wù)質(zhì)量，更會間接影響整個基層醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展[10]。全科醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，我校應(yīng)結(jié)合全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，采用多樣化的教學(xué)模式，積極探索、完善免費(fèi)訂單式培養(yǎng)全科醫(yī)生項(xiàng)目，從學(xué)生角度出發(fā)，提高學(xué)生滿意度。另外借鑒國外經(jīng)驗(yàn)對全科醫(yī)學(xué)專職教師進(jìn)行定期的繼續(xù)教育培訓(xùn)和統(tǒng)一考核，完善師資相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對師資進(jìn)行形成性評價(jià)和總結(jié)性評價(jià)，培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)專職教師，切實(shí)承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)、社區(qū)人群研究、臨床實(shí)踐帶教工作。