薛靜，郭靜

(太康縣人民醫(yī)院 超聲科，河南 周口 461400)

膽囊癌為臨床常見消化系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病早期具有隱匿性，且病情進(jìn)展迅速，多數(shù)確診時(shí)已處于進(jìn)展期階段，有遠(yuǎn)處或局部轉(zhuǎn)移；進(jìn)展期膽囊癌患者5 a生存率僅為13%，病死率高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。厚壁型膽囊癌(gallbladder cancer，GBC)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)與膽囊肌腺癥、膽囊炎極易混淆，造成誤診而延誤治療時(shí)機(jī)，因此，盡早確診對(duì)GBC患者，尤其是厚壁型預(yù)后改善具有重要意義。二維超聲(two-dimensional ultrasound，2DUS)、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)為臨床常用影像檢查方法，可提供病變組織微循環(huán)血流信號(hào)、灌注特征及分布等信息。但目前關(guān)于GBC聯(lián)合診斷影像學(xué)特征的研究較少，基于此，本研究選取太康縣人民醫(yī)院收治的62例厚壁型膽囊病變患者，以研究CEUS聯(lián)合2DUS檢查在厚壁型膽囊病變患者診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2021年2月太康縣人民醫(yī)院收治的62例厚壁型膽囊病變患者，均接受CEUS、2DUS檢查，以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，分為良性占位組(37例)和惡性占位組(25例)，包括慢性膽囊炎25例、膽囊肌腺癥11例、GBC 26例。良性占位組男20例，女17例，年齡43～70歲，平均(56.48±6.45)歲；惡性占位組男9例，女16例，年齡45～73歲，平均(58.61±6.73)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GBC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②經(jīng)病理檢查確診；膽囊壁厚度≥4 mm；③術(shù)前接受CEUS、2DUS檢查；④患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在膽囊息肉型病變；②存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶；③存在認(rèn)知障礙或精神異常；④CEUS、2DUS檢查時(shí)不配合干擾檢查結(jié)果。

1.3 方法

1.3.1檢查方法 檢查前空腹時(shí)間≥8 h，采用彩色多普勒超聲診斷儀(德國飛利浦公司，型號(hào)iU-22)，探頭C5-12凸陣，頻率2.0～3.5 MHz，機(jī)械指數(shù)0.06～0.08，造影劑SonoVue。首先進(jìn)行2DUS檢查，觀察病變部位、黏膜完整性、膽囊大小及厚度，固定探頭于目標(biāo)病灶；切換CEUS模式，將59 mg SonoVue注入5 mL 9 g·L-1氯化鈉溶液(湖南康源制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103070)振蕩合成混懸液，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.4 mL混懸液，再將5 mL 0.9 g·L-1氯化鈉溶液注入沖管，完成造影劑推注后開始觀察，觀察時(shí)間≥3 min，記錄、保存圖像。

1.3.2圖像分析 采用雙盲法評(píng)價(jià)超聲圖像，觀察病灶增強(qiáng)強(qiáng)度。高增強(qiáng)為CEUS膽囊壁增強(qiáng)強(qiáng)度顯著高于周圍肝實(shí)質(zhì)；等增強(qiáng)為CEUS膽囊壁增強(qiáng)強(qiáng)度與肝實(shí)質(zhì)相近。觀察增強(qiáng)形態(tài)，均勻增強(qiáng)為CEUS膽囊壁增強(qiáng)峰值與病變?cè)鰪?qiáng)程度一致；不均勻增強(qiáng)為CEUS膽囊壁增強(qiáng)峰值與病變?cè)鰪?qiáng)程度不一致。觀察達(dá)峰時(shí)膽囊黏膜面形態(tài)，形態(tài)規(guī)則為完整連續(xù)光滑；形態(tài)不規(guī)則為連續(xù)中斷或凹凸不平。記錄病灶始增時(shí)間、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)分布、達(dá)峰時(shí)黏膜面形態(tài)及減退時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)(1)膽囊情況，包括膽囊長(zhǎng)度、膽囊寬度、膽囊壁厚度、膽囊結(jié)石。(2)慢性膽囊炎、膽囊腺肌癥、GBC 3種不同厚壁型膽囊病變CEUS特征。(3)CEUS聯(lián)合2DUS影像學(xué)表現(xiàn)。(4)將CEUS聯(lián)合2DUS陽性指標(biāo)始增時(shí)間≤15 s、黏膜面不規(guī)則、高增強(qiáng)、消退時(shí)間≤36 s均定義為1，始增時(shí)間>15 s、黏膜面規(guī)則、非高增強(qiáng)、消退時(shí)間>36 s均定義為0，對(duì)影像學(xué)特征進(jìn)行積分；以GBC為狀態(tài)變量，影像學(xué)特征指標(biāo)及積分為檢驗(yàn)變量，分析ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 膽囊情況良性占位組膽囊寬度、膽囊壁厚度小于惡性占位組(P<0.05)；兩組膽囊長(zhǎng)度、膽囊結(jié)石發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組膽囊情況比較

2.2 不同厚壁型膽囊病變CEUS聯(lián)合2DUS影像學(xué)特征3種厚壁型膽囊病變?cè)鰪?qiáng)模式、膽囊內(nèi)壁連續(xù)性、膽囊外壁連續(xù)性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3種厚壁型膽囊病變?cè)鰪?qiáng)水平、始增時(shí)間、增強(qiáng)變等時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同厚壁型膽囊病變CEUS聯(lián)合2DUS影像學(xué)特征比較

2.3 CEUS聯(lián)合2DUS影像學(xué)表現(xiàn)惡性占位組CEUS聯(lián)合2DUS多表現(xiàn)為始增時(shí)間≤15 s(快進(jìn))、黏膜面形態(tài)不規(guī)則、膽囊壁高增強(qiáng)、消退時(shí)間≤36 s(快退)，與良性占位組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組增強(qiáng)分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組CEUS聯(lián)合2DUS影像學(xué)表現(xiàn)比較

2.4 CEUS聯(lián)合2DUS影像學(xué)特征對(duì)GBC的診斷價(jià)值GBC診斷中快進(jìn)、黏膜面形態(tài)不規(guī)則、膽囊壁高增強(qiáng)、快退均有較高價(jià)值，黏膜面形態(tài)不規(guī)則ROC曲線下面積(0.826)最高(P<0.05)；GBC診斷中快進(jìn)、黏膜面形態(tài)不規(guī)則、膽囊壁高增強(qiáng)、快退聯(lián)合診斷ROC曲線下面積為0.889，截?cái)嘀?2，聯(lián)合診斷價(jià)值較高(P<0.05)；當(dāng)造影陽性特征滿足≥3個(gè)，診斷GBC的特異度為81.22%，敏感度為95.18%，準(zhǔn)確度為86.79%。見表4。

表4 CEUS聯(lián)合2DUS影像學(xué)特征對(duì)GBC的診斷價(jià)值

3 討論

GBC起源于黏膜層腺上皮，多在各種因素刺激下引發(fā)增生，侵犯周圍及深層組織，進(jìn)而發(fā)生轉(zhuǎn)移。GBC早期癥狀較為隱匿，病變晚期存在黃疸、腹痛等癥狀，現(xiàn)階段尚缺少有效治療方式，因此，盡早確診對(duì)GBC患者臨床治療及預(yù)后改善意義重大。

膽囊病變主要通過超聲方式診斷，但診斷慢性膽囊炎、膽囊腺肌病、GBC等厚壁型膽囊病變較為困難。有研究認(rèn)為，黏膜層的連續(xù)性是GBC與膽囊腺肌病、慢性膽囊炎診斷的重點(diǎn)[3]。本研究結(jié)果顯示，3種厚壁型膽囊病變?cè)鰪?qiáng)模式、膽囊內(nèi)壁連續(xù)性、膽囊外壁連續(xù)性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢奀EUS聯(lián)合2DUS不僅能反映病灶灌注情況，同時(shí)有利于清晰顯示膽囊壁層次結(jié)構(gòu)。GBC病變組織呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可造成膽囊壁層次結(jié)構(gòu)改變；膽囊腺肌病屬良性膽囊病變，主要為肌層、腺體增生，無層次結(jié)構(gòu)破壞；慢性膽囊炎在急性炎癥的同時(shí)組織瘢痕修復(fù)，因此，可能發(fā)生膽囊外壁、內(nèi)壁連續(xù)性中斷[4]。本研究結(jié)果顯示，CEUS聯(lián)合2DUS診斷膽囊癌的特異度為81.22%，敏感度為95.18%，準(zhǔn)確度為86.79%，與鄭茹瑜等[5]研究結(jié)果相似。膽囊壁各層內(nèi)血管豐富，受GBC組織侵犯，破壞、侵蝕毛細(xì)血管，進(jìn)而造成黏膜線中斷，CEUS聯(lián)合2DUS則顯示黏膜面形態(tài)不規(guī)則[6]。本研究顯示，GBC診斷中快進(jìn)、黏膜面形態(tài)不規(guī)則、膽囊壁高增強(qiáng)、快退均有較高價(jià)值，黏膜面形態(tài)不規(guī)則ROC曲線下面積(0.826)最高。可見GBC診斷中黏膜面形態(tài)不規(guī)則價(jià)值較高。分析其原因可能在于惡性腫瘤新生血管生長(zhǎng)速度快，膽囊壁增生病灶內(nèi)多伴有缺血壞死，同時(shí)腫瘤血管分布不均勻，易造成影像學(xué)表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、增強(qiáng)不均勻[7]。此外，GBC為動(dòng)脈供血，病灶內(nèi)部血管異常增生，增粗膽囊動(dòng)脈及其分支，血流量較大，因此，造影劑到達(dá)病灶迅速，GBC早期為高增強(qiáng)[8]。本研究對(duì)造影劑始增、減退時(shí)間進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示惡性占位組CEUS聯(lián)合2DUS多表現(xiàn)為快進(jìn)、黏膜面形態(tài)不規(guī)則、膽囊壁高增強(qiáng)、快退，與良性占位組對(duì)比差異明顯，可見病變?cè)鰪?qiáng)模式對(duì)診斷膽囊良惡性質(zhì)具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，CEUS聯(lián)合2DUS檢查應(yīng)用于GBC診斷價(jià)值顯著，有利于鑒別厚壁型膽囊病變類型及其良惡性，具有臨床推廣價(jià)值。