李新民

(商丘市第五人民醫(yī)院 普外科，河南 商丘 476000)

胃癌為常見消化道惡性腫瘤，會導(dǎo)致消化不良、食欲減退、穿孔、貧血等癥狀，具有較高的發(fā)病率與病死率[1]。根治性手術(shù)可用于早期或局部進(jìn)展期癌癥的治療，腹腔鏡胃癌根治術(shù)以其獨(dú)特的微創(chuàng)性質(zhì)，成為早期及進(jìn)展期胃癌治療的重要方式，術(shù)中通過對網(wǎng)膜囊的完整切除，以實現(xiàn)徹底清掃淋巴結(jié)的目的[2]。研究顯示，腹腔鏡手術(shù)療效與安全性較高，但不同入路手術(shù)治療效果有所差異，常規(guī)的網(wǎng)膜囊內(nèi)路解剖可能因手術(shù)視野范圍的限制造成大量出血影響術(shù)野清晰度，在一定程度上增加手術(shù)難度[3]。而經(jīng)網(wǎng)膜囊外路胃癌根治術(shù)是對網(wǎng)膜囊內(nèi)路胃癌根治術(shù)的優(yōu)化，其是從網(wǎng)膜囊外入路尋找系膜間隙和血管，降低對血管的誤傷，以減少出血量。因此，本研究將重點(diǎn)比較全腹腔鏡下兩種不同入路胃癌根治術(shù)在胃癌患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2021年7月商丘市第五人民醫(yī)院收治的110例胃癌患者病歷資料，依據(jù)手術(shù)路徑分為經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路組(55例)與經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路組(55例)。經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入組患者年齡55～70歲，平均(62.65±2.35)歲；男33例，女22例；臨床分期Ⅰa期16例，Ⅰb期24例，Ⅱa期11例，Ⅱb期4例；組織學(xué)類型低分化癌5例，黏液腺癌9例，管狀腺癌18例，乳頭狀腺癌23例。經(jīng)網(wǎng)膜囊外入組中患者年齡55～71歲，平均(63.12±2.52)歲；男35例，女20例；臨床分期Ⅰa期17例，Ⅰb期22例，Ⅱa期11例，Ⅱb期5例；組織學(xué)類型低分化癌4例，黏液腺癌8例，管狀腺癌20例，乳頭狀腺癌23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌符合文診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)胃鏡檢查及黏液活檢確診；②臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；③患者能夠耐受腹腔鏡手術(shù)；④患者病歷資料完整，無缺失。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；②既往存在腹部手術(shù)史；③合并脾門及脾動脈周圍淋巴結(jié)腫大；④合并行姑息切除術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，入室后采取分腿式平臥位，氣管插管麻醉調(diào)整患者體位為頭高腳低。建立氣腹，維持氣腹壓為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在臍孔處行10 mm戳孔放置鏡頭，左側(cè)腋前線緣下行12 mm戳孔為主操作孔，臍左 5 mm戳孔為輔操作孔，右側(cè)腋前緣下5 mm及由鎖骨中線平臍上5 mm戳孔；超聲刀、腸鉗置入操作孔全面探查。

1.3.2經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路組 將肝臟進(jìn)行懸吊，從左至右依次進(jìn)行橫結(jié)腸系膜、胰腺被膜剝離。切開腹膜，將橫結(jié)腸系膜前葉分離，達(dá)網(wǎng)膜囊外，沿網(wǎng)膜囊外間隙分離，清掃第6組淋巴結(jié)；暴露胃十二指腸動脈，并分離至肝總動脈分叉處，分離胃左動脈側(cè)壁及脾動脈起始部，分離夾閉切斷胃左靜脈，清掃第7、第9組淋巴結(jié)；沿肝總動脈至胃十二指腸分叉處清掃第8a淋巴結(jié)。胃右動脈裸化并夾閉、切斷，清掃第5、第12a組淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)到左側(cè)網(wǎng)膜囊操作，剝離胰腺被膜相通于胰上間隙，對胃網(wǎng)膜左血管和部分胃短血管進(jìn)行分離并夾閉、切斷，清掃第4sa、第4sb組淋巴結(jié)；在胃動脈根部裸化并離斷，清掃第11組淋巴結(jié)；完全裸化脾門區(qū)各血管，清掃第10組淋巴結(jié)。

1.3.3經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路組 超聲刀分離達(dá)十二指腸球部，距腫瘤>5 mm處，使用可吸收夾鉗對胃網(wǎng)膜右側(cè)血管近端至胃網(wǎng)膜無血管區(qū)結(jié)扎，將小網(wǎng)膜膜及肝十二指腸韌帶游離，可吸收夾鉗對胃右動脈結(jié)扎，剝離裸露腹腔干及肝固有動脈，并游離達(dá)賁門，可吸收夾鉗對胃左血管結(jié)扎，并對十二指腸殘端進(jìn)行處理，完成與外入路組相似的胃的游離與淋巴結(jié)清掃操作；取出胃標(biāo)本并吻合。進(jìn)行腹腔沖洗，放置引流管，隨后將切口關(guān)閉。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)：兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、拔除引流管時間及住院時間。(2)腫瘤相關(guān)指標(biāo)：兩組患者平均腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃總數(shù)。(3)并發(fā)癥：兩組患者感染、粘連性腸梗阻、吻合口出血、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)與經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路組相比，經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路組手術(shù)時間更長、術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 腫瘤相關(guān)指標(biāo)經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路組淋巴結(jié)清掃總數(shù)高于經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組平均腫瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組腫瘤相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.063，P=0.303)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

胃癌的形成主要與胃內(nèi)壁細(xì)胞生長失去控制有關(guān)，癌細(xì)胞除在胃壁生長，還可能進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并通過血液途徑擴(kuò)散到胃外部其他器官，使患者身體與精神經(jīng)受到嚴(yán)重創(chuàng)傷。早期及進(jìn)展期胃癌主要通過手術(shù)治療，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)通過直接腹部切口進(jìn)行操作，手術(shù)視野范圍廣，且能夠以手的觸感及肉眼直接觀察、辨認(rèn)組織解剖結(jié)構(gòu)，利于淋巴結(jié)的顯露與徹底清掃，但開腹手術(shù)相對創(chuàng)傷要大，并發(fā)癥所導(dǎo)致的后遺癥也相對較多，對患者術(shù)后恢復(fù)不利[5]。

近年腹腔鏡逐漸用于胃癌根治術(shù)中，相較于開腹手術(shù)，大大縮小切口長度，減少術(shù)中出血量，安全性提高。經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路更強(qiáng)調(diào)血管解剖，通過將胃結(jié)腸韌帶切開，從而進(jìn)入小網(wǎng)膜囊內(nèi)操作，但術(shù)中因大量剝離，可能會誤傷結(jié)腸動脈、脾上極血管等，且對脾門淋巴結(jié)的清掃及血管裸化存在瑕疵。經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路強(qiáng)調(diào)膜解剖，首先進(jìn)行各間隙分離，而后再行血管處理，使膜能夠更完整的呈現(xiàn)，并且以血管及后腹壁作為支撐點(diǎn)，更能夠清晰暴露層次，利于血管的裸化及淋巴結(jié)的清掃，減少對血管的誤傷。

本研究結(jié)果顯示，與經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路組相比，經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路組手術(shù)時間更長，但術(shù)中出血量更少，且淋巴結(jié)清掃數(shù)目也顯著多余經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路組，由此可見，經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路組雖然手術(shù)時間長，但能夠顯著降低術(shù)中出血量，提高淋巴結(jié)數(shù)量。分析原因可能為，經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路在剝離網(wǎng)膜囊時并不進(jìn)入網(wǎng)膜囊內(nèi)，而是在四周進(jìn)行鈍性分離，利于網(wǎng)膜囊的完整性的保護(hù)，手術(shù)更為細(xì)致，因此需要耗費(fèi)更長的時間，而這種分開方式能夠有效減小對血管的破壞，使解剖層次更為清晰，利于出血量的減少及淋巴結(jié)清掃程度的提高[6]。此外，兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異并不明顯，表明經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)、外入路均具有一定的安全性，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，與經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)路全腹腔鏡胃癌根治術(shù)相比，經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術(shù)能夠顯著減少術(shù)中出血量，提高淋巴結(jié)清掃程度，有較高的應(yīng)用價值。