張鵬，焦守哲

(安陽市第五人民醫(yī)院 介入科，河南 安陽 455000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是肝膽外科常見病、多發(fā)病，發(fā)病率、死亡率較高。研究指出，AP年發(fā)病率為13/100 000～45/100 000，總體死亡率約為4.6%，而重癥AP患者死亡率可達(dá)15.6%～30.0%，嚴(yán)重危害患者健康及生命安全[1]。開腹引流術(shù)是目前常用的治療手段，可有效引流腹腔或胰周積液，緩解炎癥反應(yīng)，減輕臨床癥狀，降低病死風(fēng)險(xiǎn)，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，存在一定治療風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步，CT引導(dǎo)下腹腔穿刺引流術(shù)得到逐漸開展，并取得顯著成效[3]。本研究回顧性選取74例AP患者，旨在探討CT引導(dǎo)下腹腔穿刺引流術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料回顧性選取2018年4月至2020年10月安陽市第五人民醫(yī)院收治的74例AP患者，根據(jù)手術(shù)方法分為兩組，各37例。開腹組女17例，男20例，年齡20～63歲，平均(41.28±10.35)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～26 kg·m-2，平均(22.34±1.47)kg·m-2，原發(fā)病為15例特發(fā)性、6例創(chuàng)傷性、7例膽源性、9例脂源性，發(fā)病距手術(shù)時(shí)間6～47 d，平均(25.37±9.85)d，病情程度為22例中癥、15例重癥(Ranson評(píng)分≥3分)。CT組女14例，男23例，年齡19～64歲，平均(41.79±10.96)歲，BMI 18～27 kg·m-2，平均(22.73±2.01)kg·m-2，原發(fā)病為12例特發(fā)性，4例創(chuàng)傷性，10例膽源性，11例脂源性，發(fā)病距手術(shù)時(shí)間7～46 d，平均(26.84±9.28)d，病情程度為25例中癥、12例重癥。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查明確為AP，符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[4]中AP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)CT或超聲證實(shí)伴有腹腔或胰周積液；(3)發(fā)病時(shí)間<72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹腔高壓導(dǎo)致多發(fā)器官功能障礙需行早期手術(shù)；(2)合并糖尿病、惡性腫瘤、心腦血管病、呼吸系統(tǒng)?。?3)合并胰周膿腫、胰腺膿腫及胰腺假性囊腫；(4)處于妊娠期、哺乳期。

1.2 治療方法兩組均接受基礎(chǔ)治療，包括禁食、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸減壓、水電解質(zhì)紊亂糾正等。開腹組接受開腹引流術(shù)治療，全麻，開腹清除壞死組織，切開腸胃韌帶、胰腺被膜、胃結(jié)腸韌帶，術(shù)中以9 g·L-1氯化鈉注射液反復(fù)沖洗胰周、腹腔組織，術(shù)后常規(guī)沖洗腹腔并引流，待生命體征穩(wěn)定，拔出引流管。CT組接受CT引導(dǎo)下腹腔穿刺引流術(shù)，儀器為64排螺旋CT機(jī)(德國飛利浦公司，Brilliance 64)，行增強(qiáng)CT檢查，評(píng)估胰周情況，螺旋CT下探查積液區(qū)情況，選擇最佳穿刺路徑、穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，腹壁以20 g·L-1利多卡因(神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13021490)逐層麻醉，切開后實(shí)時(shí)CT定位，垂直進(jìn)針至病灶處，查探積液情況，退針，針芯接注射器，行積液抽??；連接引流袋，妥善固定，取引流液行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，積液區(qū)以9 g·L-1氯化鈉注射液沖洗，壞死組織多、黏稠易堵管者，以三腔引流管低負(fù)壓持續(xù)沖洗引流；積液區(qū)積液完全消失，引流管形成竇道，患者生命體征穩(wěn)定，拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)(1)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間。以2-氯-對(duì)硝基苯麥芽三糖苷法檢測(cè)血清淀粉酶，試劑盒購自北京康思潤(rùn)業(yè)生物技術(shù)公司；以乳膠凝集法檢測(cè)CRP，試劑盒購自北京利德曼公司。(2)術(shù)后1、3、5、7 d急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)，總分2～71分，評(píng)分越高，提示病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。(3)并發(fā)癥(胰腺假性囊腫、消化道瘺、出血、膽漏)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)CT組癥狀消失時(shí)間、血清淀粉酶及CRP恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較開腹組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 APACHEⅡ評(píng)分術(shù)后1 d 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后3、5、7 d CT組APACHEⅡ評(píng)分較開腹組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率CT組并發(fā)癥發(fā)生率(5.41%)低于開腹組(24.32%)(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

AP是一種炎癥性急性腹部疾病，不僅可累及胰腺，且重癥者還可能累及腎、肺、腸道、循環(huán)系統(tǒng)等。有研究表明，15%～20% AP患者可進(jìn)展為重癥AP，病因復(fù)雜，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，易與原發(fā)病形成惡性循環(huán)，病死率高，預(yù)后差[5]。因此，選取一種安全、高效的治療方案，迅速控制病情，降低病死風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。

開腹引流術(shù)是AP常規(guī)治療方法，雖能完全清除壞死組織、胰周膿腫，但多數(shù)AP患者，尤其是重癥AP患者機(jī)體狀態(tài)差，此時(shí)行開腹引流術(shù)可進(jìn)一步增加腹腔壓力，促使血液吸納毒素，加重病情，加之開腹引流術(shù)創(chuàng)傷大，易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)用有一定限制[6]。影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)是目前基于早期控制損傷的外科理念，如CT或超聲引導(dǎo)，其中超聲引導(dǎo)下手術(shù)雖能達(dá)到理想效果，但其易受腸道氣體干擾，可能出現(xiàn)無法準(zhǔn)確定位、進(jìn)針路線顯示不清情況，加之胰腺周圍解剖復(fù)雜，可能引發(fā)腹膜炎、出血、引流不暢、器官損傷或膿腫復(fù)發(fā)[7]。為避免腸管、胃、脾、腹部血管損傷，此時(shí)可于CT引導(dǎo)下穿刺引流，其針對(duì)腹膜后、胰尾部穿刺有明顯優(yōu)勢(shì)，能完全避開胸膜腔、腹腔器官[8]。本研究顯示，CT組血清淀粉酶、CRP恢復(fù)時(shí)間、癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間短于開腹組，術(shù)后3、5、7 d APACHEⅡ評(píng)分低于開腹組，并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，提示CT引導(dǎo)下腹腔穿刺引流術(shù)治療AP效果顯著，可迅速緩解臨床癥狀，控制病情，縮短病程，且安全性相對(duì)較高。CT引導(dǎo)下手術(shù)不易誤傷腸管、血管、臟器，且具有可重復(fù)性、不受氣體影響優(yōu)點(diǎn)[9]。(1)CT有準(zhǔn)確定位作用，能精確定位目標(biāo)位置，實(shí)施一系列縱橫斜切，穿刺過程經(jīng)CT動(dòng)態(tài)成像明確穿刺距離、方向，利于及時(shí)調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)、方向及角度，減少副損傷。(2)手術(shù)過程腹腔無需打開，能盡可能保護(hù)腹腔，防止壞死物質(zhì)進(jìn)入，避免加重病情。(3)CT引導(dǎo)能清楚呈現(xiàn)壞死組織、腹腔積液，可為多引流管置入、多點(diǎn)穿刺提供有利條件，便于徹底處理壞死組織、引流積液[10]。(4)CT引導(dǎo)穿刺能減輕局部炎癥積液壓力對(duì)周圍組織的損傷，從而為組織自我修復(fù)、新生肉芽生長(zhǎng)提供良好環(huán)境。因此，CT引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)能迅速減輕臨床癥狀，促進(jìn)恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。另外行CT引導(dǎo)下腹腔穿刺引流術(shù)還需注意：針對(duì)高度疑似穿刺所致消化道瘺者，宜進(jìn)行逐步退管，并更換有效、通暢引流管，假性胰腺囊腫壁成熟后依照囊腫性質(zhì)經(jīng)皮穿刺引流治愈；膽漏、出血常見于后期清除壞死組織時(shí)，需注意維持充分引流，保證引流管暢通，從而預(yù)防并發(fā)癥。

綜上，對(duì)AP患者行CT引導(dǎo)下腹腔穿刺引流術(shù)符合“損傷控制”外科理念，可迅速緩解臨床癥狀，控制病情，縮短病程，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且治療安全性相對(duì)較高。