邱偉，張艷照

(太康縣人民醫(yī)院 普外科，河南 周口 461400)

中低位直腸癌屬于直腸癌好發(fā)位置[1]，最佳治療方案為手術(shù)根治，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為全直腸系膜切除術(shù)[2]，隨吻合術(shù)持續(xù)完善，保肛率持續(xù)升高，但同時(shí)增加吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重干擾手術(shù)療效和康復(fù)效果[3]。吻合口瘺可能引起盆腔感染嚴(yán)重，提高吻合口狹窄、腸粘連、腸梗阻等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至增加局部復(fù)發(fā)與肛門廢棄風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，臨床需給予有效預(yù)防措施以降低吻合口瘺發(fā)生概率。雙套管固定于腹壁皮膚用于引流，一旦出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)肛門放雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗瘺口位置，可發(fā)揮治療吻合口瘺效果，但具體價(jià)值如何仍需進(jìn)一步研究。鑒于此，本研究選取太康縣人民醫(yī)院收治的106例中低位直腸癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象，旨在分析雙套管引流聯(lián)合肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗在吻合口瘺防控中的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取太康縣人民醫(yī)院2020年1月至2021年1月收治的106例中低位直腸癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分成研究組與對(duì)照組，每組53例。兩組年齡、性別、腫瘤直徑、TNM分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究已通過倫理委員會(huì)與學(xué)術(shù)委員會(huì)審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過腸鏡、活檢穿刺等診斷為中低位直腸癌者；②腫瘤距離肛緣<12 cm者；③具備手術(shù)指征，且自愿行手術(shù)治療者；④自愿參與本研究，且簽訂知情同意書者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神異常、認(rèn)知障礙等，無法正常溝通者；②伴腸穿孔、腸梗阻等其他腸道疾病者；③凝血功能障礙者；④伴感染性疾病者；⑤伴腦、心等重要器官功能異常嚴(yán)重者；⑥無法耐受手術(shù)治療者。

1.3 治療方法兩組均由同一主刀醫(yī)生實(shí)施。對(duì)照組接受傳統(tǒng)腹腔引流。腹腔內(nèi)放28#橡膠引流袋實(shí)施腹腔引流。研究組接受雙套管引流聯(lián)合肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗，粗管選擇28#橡膠管，管身剪2～4個(gè)側(cè)孔，細(xì)管選12#吸痰管，內(nèi)管和外管采用絲線固定；骶前吻合口背側(cè)處放置引流管頭端，于左下腹壁放自制雙套管，盆底腹膜關(guān)閉，于腹壁固定套管；如果未發(fā)生吻合口瘺，隨時(shí)可將雙套管撤除；如果產(chǎn)生吻合口瘺，于肛門內(nèi)留另1雙套管，直到吻合口上緣2～3 cm，內(nèi)管連輸液器針頭，3 000 mL生理鹽水間斷式?jīng)_洗，具體沖洗時(shí)間結(jié)合引流液渾濁度和糞渣決定，持續(xù)行低負(fù)壓吸引沖洗液，直至實(shí)現(xiàn)沖洗效果；為保障引流通暢，要保持雙套管沖洗量和引流量平衡。

1.4 觀察指標(biāo)(1)吻合口瘺發(fā)生率。(2)康復(fù)效果，即住院時(shí)間、引流管放置時(shí)間。(3)吻合口漏治療狀況，即二次手術(shù)率、術(shù)后6個(gè)月吻合口狹窄率。(4)吻合口瘺有關(guān)并發(fā)癥狀況，即排尿異常、腹部墜脹、發(fā)熱。(5)并發(fā)癥狀況，即傷口感染、盆腔感染、肺部感染等。

2 結(jié)果

2.1 吻合口漏發(fā)生率研究組吻合口漏發(fā)生率[15.09%(8/53)]與對(duì)照組[18.87%(10/53)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.267，P=0.605)。

2.2 吻合口漏治療狀況研究組二次手術(shù)率、術(shù)后6個(gè)月吻合口狹窄率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組吻合口漏治療狀況比較[n(%)]

2.3 康復(fù)效果研究組住院時(shí)間、引流管放置時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組康復(fù)效果比較

2.4 吻合口漏有關(guān)并發(fā)癥研究組吻合口漏有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(7.55%)低于對(duì)照組(24.53%)(P<0.05)。見表4。

表4 兩組吻合口漏有關(guān)并發(fā)癥狀況比較[n(%)]

2.5 其他并發(fā)癥研究組其他并發(fā)癥發(fā)生率(3.77%)低于對(duì)照組(18.87%)(P<0.05)。見表5。

表5 兩組其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1991—2005年結(jié)直腸癌變成我國(guó)發(fā)病率升高速度最快的一種惡性腫瘤，其以距離齒狀線<10 cm中低位直腸癌發(fā)生率最高，約占全部直腸癌的50%[5-6]。中低位直腸癌前切除術(shù)可保留肛門，規(guī)避人工肛門帶來身心不適感，且隨微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡下中低位直腸癌前切除術(shù)可發(fā)揮微創(chuàng)、美觀、高質(zhì)等手術(shù)效果，但術(shù)后仍有較高吻合口瘺發(fā)生率。據(jù)悉，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺率可達(dá)4.1%～22.3%[7]。此外，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳、局部操作不當(dāng)?shù)染商岣呶呛峡趶埩?，?dǎo)致吻合口附近血供不足，或者直腸中存在較多積液，增大腸腔壓力，最終發(fā)生吻合口瘺。吻合口瘺可明顯阻滯術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，能引發(fā)局部感染、全身感染和多器官功能衰竭，甚至嚴(yán)重者可死亡[8]。故預(yù)防術(shù)后發(fā)生吻合口瘺具有積極意義。

以往保守治療方案，例如全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)肛管沖洗引流等，可降低二次手術(shù)率，但未充分引流間隙內(nèi)感染灶，極易進(jìn)展至盆腔感染。本研究中采用雙套管引流聯(lián)合肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗，可保持骶前引流通暢，且反復(fù)沖洗，可一定程度上降低吻合口瘺發(fā)生率，且如果出現(xiàn)吻合口瘺，可調(diào)節(jié)直腸中環(huán)境，利于瘺口愈合，此外還能結(jié)合瘺口位置與大小實(shí)施個(gè)體化間斷式?jīng)_洗和負(fù)壓持續(xù)吸引，能確保瘺口周圍處在低菌狀態(tài)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，加快瘺口愈合，且持續(xù)負(fù)壓吸引需要設(shè)置較低吸引力，可確保骶前引流暢通，保持沖洗液量和引流量平衡，一旦負(fù)壓吸引較高，極易損傷腸壁，提高細(xì)菌感染率，使瘺口周圍出現(xiàn)細(xì)菌污染，進(jìn)而干擾瘺口愈合。故雙套管引流聯(lián)合肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗可引流壞死組織，優(yōu)化吻合口附近環(huán)境，排除腸內(nèi)膿性分泌物和內(nèi)容物，利于吻合口瘺預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，兩組吻合口瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組二次手術(shù)率、術(shù)后6個(gè)月吻合口狹窄率低于對(duì)照組，住院時(shí)間、引流管放置時(shí)間短于對(duì)照組，吻合口漏有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、其他并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。這說明雙套管引流聯(lián)合肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗可促進(jìn)吻合口瘺愈合，縮短治療時(shí)間，降低吻合口狹窄率，且安全性高。分析原因可能是兩根雙套管增加沖洗效率，抑制炎癥因子釋放與停留，阻滯腸道中炎癥反應(yīng)，緩解吻合口處刺激，進(jìn)而增加自愈效果。

綜上，采用雙套管引流聯(lián)合肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗預(yù)防中低位直腸癌術(shù)后患者，可縮短康復(fù)進(jìn)程，降低吻合口狹窄率與二次手術(shù)率，并保障安全性。