張峰，貴學(xué)芳，朱輝

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院延津縣中醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453200)

支原體是一類缺乏細(xì)胞壁、能體外培養(yǎng)的原核細(xì)胞型微生物，其基因組較小。目前在人類身上已經(jīng)分離出17種不同的支原體[1]。從泌尿生殖道分離出的數(shù)種支原體是男性尿道的自然居住者，在射精時(shí)污染精液。這些支原體可通過性接觸傳播，故而稱為性傳播支原體，其中最為常見的是解脲支原體(ureaplasma urealyticum，UU)和人型支原體(mycoplasma hominis，MH)。據(jù)報(bào)道，由于支原體存在于健康人的生殖道中，因此，很難證明其致病作用[2]。然而，已有足夠證據(jù)表明支原體可導(dǎo)致男性和女性的非淋菌性尿道炎(non-gonococcal urethritis，NGU)，它們還與腎盂腎炎、盆腔炎、產(chǎn)后發(fā)熱、前列腺炎以及附睪炎有關(guān)。支原體的致病性與其黏附泌尿生殖道上皮細(xì)胞、精子和紅細(xì)胞的能力有關(guān)[3]。由于UU和MH缺乏肽聚糖，一些干擾支原體蛋白質(zhì)合成的抗菌藥物和作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶靶點(diǎn)的藥物可用于支原體感染的治療。然而，支原體的耐藥性正在增加，如tetM基因的傳播，導(dǎo)致支原體對(duì)四環(huán)素產(chǎn)生了耐藥性，而且支原體對(duì)這一抗菌藥物的耐藥性還在增加[4]。與此同時(shí)，支原體耐藥性的程度也因地域而異。男性患者支原體監(jiān)測數(shù)據(jù)相對(duì)較少，故本研究旨在探討本地區(qū)男性患者生殖道支原體的感染狀況和藥敏情況，從而為當(dāng)?shù)啬行陨车乐гw的感染和治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2019年1月至2020年12月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院門診就診男性患者的臨床資料，主要包括患者年齡、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測結(jié)果等。收集資料均為匿名收集，不對(duì)患者造成任何影響，故可豁免患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)懷疑非淋菌性尿道炎或前列腺炎；(2)沙眼衣原體和真菌學(xué)檢測為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病、惡性腫瘤等影響免疫功能的基礎(chǔ)疾病者及臨床資料不完整者。根據(jù)支原體檢測結(jié)果將納入患者分為陽性組和陰性組。

1.2 樣本采集標(biāo)本采集前均碘伏消毒陰莖包皮、龜頭及尿道外口，再用生理鹽水沖洗。用尿道拭子插入尿道2～3 cm處收集尿道分泌物標(biāo)本；收集精液前，囑咐患者清洗雙手，避免污染尿道口，自行采集；經(jīng)前列腺按摩法收集前列腺液；均采集中段尿液。所有標(biāo)本均置于無菌杯中，30 min內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室檢測。

1.3 UU和MH的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)UU和MH的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)均嚴(yán)格按照UU和MH分離鑒定、計(jì)數(shù)、藥敏檢測試劑盒(鄭州人福博賽生物技術(shù)有限責(zé)任公司)說明書進(jìn)行試驗(yàn)操作，操作流程如下。(1)取培養(yǎng)基1瓶，恢復(fù)至室溫(本試驗(yàn)為液體型，混勻即可)。(2)取藥敏板1條，取出100 μL培養(yǎng)基加入C-陰性對(duì)照孔。(3)將采集標(biāo)本后的拭子插入培養(yǎng)基，攪動(dòng)幾次，在靠近液面上方的瓶壁擠壓旋轉(zhuǎn)數(shù)次，盡量使拭子中樣本滲出，丟掉拭子，充分混勻培養(yǎng)基。(4)中段尿10 mL，2 000 r·min-1，離心半徑5 cm，離心10 min。取沉渣100 μL加入培養(yǎng)基中。精液接種量25 μL或用男性拭子蘸取。(5)充分混勻接種后的培養(yǎng)基，分別取100 μL加入藥敏板上的每一孔(除C-孔)，稍稍搖動(dòng)藥敏板后，再在每孔加入1～2滴無菌礦物油(使礦物油覆蓋液面，否則培養(yǎng)液蒸發(fā)，結(jié)果不準(zhǔn))。(6)蓋上藥敏板蓋子，剩余的培養(yǎng)基蓋上瓶蓋和藥敏板一起置于35～37 ℃溫箱培養(yǎng)。(7)培養(yǎng)24～48 h，培養(yǎng)基有橙黃色變?yōu)榍辶恋募t色或桃紅色，可初步判斷為陽性，有UU或/和MH生長。同時(shí)，判讀藥敏板結(jié)果；培養(yǎng)48 h培養(yǎng)基顏色保持不變，可判斷為陰性，即無支原體生長。藥敏試驗(yàn)可檢測支原體對(duì)以下12種抗菌藥物的敏感性，包括四環(huán)素(tetracycline，TET)、羅紅霉素(roxithromycin，ROX)、強(qiáng)力霉素(doxycycline，DOX)、克拉霉素(clarithromycin，CLA)、莫西沙星(moxifloxacin，MOX)、美滿霉素(minocycline，MIN)、交沙霉素(josamycin，JOS)、阿奇霉素(azithromycin，AZI)、司帕沙星(sparfloxacin，SPA)、左氧氟沙星(levofloxacin，LEV)、環(huán)丙沙星(ciprofloxacin，CIP)和加替沙星(gatifloxacin，GAT)。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的分布特征本研究共納入276例男性患者的相關(guān)資料，其中61例檢出了UU或MH，為陽性組，215例未檢出UU或MH，為陰性組，兩組平均年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.635)。雖然兩組在支原體分離的標(biāo)本類型分布比例上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.703)，但是尿道分泌物標(biāo)本的比例在所有標(biāo)本類型中居首位，且在陽性組中，尿道分泌物標(biāo)本支原體的檢出比例達(dá)到了68.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他類型標(biāo)本的檢出比例。此外，陽性組中有泌尿生殖系統(tǒng)癥狀的患者比例為80.3%，高于陰性組(60.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。見表1。

表1 研究對(duì)象的分布特征

2.2 UU和MH感染的年度分布情況納入的276例研究對(duì)象中，共檢出支原體61例，檢出率為22.1%，其中UU 40例，MH 6例，UU和MH共感染15例，分別占比為14.5%、2.2%和5.4%。盡管支原體感染比例在2019年和2020年之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.006，P=0.938)，但是仍然可以看出UU感染的比例依然最高。見表2。

表2 UU和MH感染的年度分布情況[n(%)]

2.3 不同年齡組UU和MH感染情況不同年齡組間支原體感染率有所不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)?！?0歲、>20～30歲、>30～40歲、>40歲男性人群中支原體感染率分別為22.2%、22.0%、28.2%和8.7%，其中>30～40歲年齡組男性群體的支原體感染率最高，其次是≤20歲年齡組和>20～30歲年齡組，>40歲年齡組男性群體支原體感染率最低。見表3。

表3 不同年齡組UU和MH感染情況(n，%)

2.4 UU和MH對(duì)抗菌藥物的耐藥情況本研究共分析了61例患者的支原體對(duì)抗菌藥物的耐藥情況?？傮w看來，支原體對(duì)ROX、AZI和CIP的耐藥率超過了50%，DOX的耐藥率最低。2019年，支原體對(duì)CIP的耐藥率高達(dá)90.6%，耐藥率較低的是DOX、TET和MIN。2020年，支原體對(duì)CIP的耐藥率為86.2%，耐藥率較低的是DOX、JOS和TET。2019年和2020年CIP和ROX的耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但ROX的耐藥率還是有所上升，CIP的耐藥率則保持相對(duì)平穩(wěn)。AZI在2019年的耐藥率為40.6%，2020年升至79.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他藥物，除JOS外，2020年的耐藥率均較2019年有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 UU和MH對(duì)抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

3 討論

雖然解脲支原體和人型支原體可作為共生微生物在健康成年人中發(fā)現(xiàn)，但它們是眾所周知的非淋菌性生殖器感染的病原體。尤其是在尿道或?qū)m頸分泌物染色涂片中存在10個(gè)或10個(gè)以上的白細(xì)胞，培養(yǎng)時(shí)生長的支原體超過104CFU，則可以結(jié)合患者臨床表現(xiàn)支持共生支原體感染的診斷[5]。目前對(duì)于支原體的感染，實(shí)驗(yàn)室可采用一系列方法進(jìn)行篩查，例如傳統(tǒng)的分離培養(yǎng)、抗體的檢測以及核酸的檢測等，盡管各種方法都有優(yōu)缺點(diǎn)，但是傳統(tǒng)的分離培養(yǎng)方法不僅可靠性較高，而且能為臨床提供藥敏報(bào)告[6]。鑒于此，本研究中支原體的檢測中，均采用傳統(tǒng)分離培養(yǎng)的方法，并依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，采集不同類型的標(biāo)本。本研究結(jié)果顯示，尿道分泌物仍然是臨床上最為常用的用于診斷男性支原體感染的標(biāo)本，其他標(biāo)本如精液、前列腺液和尿液也可以用于支原體的檢測。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)，支原體感染的男性患者中，80.3%的患者有相應(yīng)的泌尿生殖系統(tǒng)的臨床癥狀，僅有19.7%的患者無相應(yīng)的臨床癥狀。這進(jìn)一步證實(shí)，支原體在男性泌尿生殖系統(tǒng)感染中的作用不容忽視，即便對(duì)一些無癥狀的患者，也要進(jìn)行支原體的篩查[1]。

本研究顯示，男性患者的支原體感染率為22.1%，這與國內(nèi)外的數(shù)據(jù)有一定的差異[6-8]，這可能與以下因素有關(guān)：參與者所處的身體狀態(tài)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件在不同研究中存在差異；參與者所處地理位置不同；研究者所采用的樣本類型和樣本量不同，可能會(huì)得出不同的結(jié)論。此外，支原體的感染還與年齡有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，31～40歲年齡組男性群體的支原體感染率最高，其次是≤20歲年齡組和21～30歲年齡組，≥41歲年齡組男性群體支原體感染率最低，這可能與≥41歲年齡組男性人群性活動(dòng)下降、其他群體性活躍有關(guān)[3]。此外，支原體在女性的感染率和定植率均較高[9]，支原體可通過性接觸途徑在人群之間傳播。本研究中未發(fā)現(xiàn)男性支原體感染率較2019年有明顯上升的情況，這也可能與2019年底爆發(fā)的新冠疫情有關(guān)。支原體感染多為慢性感染，有的甚至無任何臨床癥狀，因此，絕大多數(shù)患者出于疫情防控意識(shí)，均未到醫(yī)院就診。即便如此，2020年的男性支原體檢測數(shù)雖較2019年有所降低，但是陽性率卻比2019年略有升高，可見支原體的感染在男性群體中還是呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。這與相關(guān)研究結(jié)果[10]一致。

支原體屬于無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的微生物，對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物不敏感，不宜選用此類藥物治療，因此，臨床主要選用干擾蛋白質(zhì)合成的抗菌藥物和阻止DNA復(fù)制的藥物。從藥敏數(shù)據(jù)來看，解脲支原體和人型支原體對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥率較高，特別是CIP，耐藥率高達(dá)88.5%，這可能與喹諾酮類藥物在尿路感染中的廣泛應(yīng)用和支原體易于對(duì)此類藥物產(chǎn)生耐藥基因有關(guān)[11]，因此，支原體感染時(shí)，經(jīng)驗(yàn)使用此類藥物往往導(dǎo)致治療失敗，最好要結(jié)合藥敏結(jié)果規(guī)范應(yīng)用喹諾酮類藥物，避免濫用。大環(huán)內(nèi)酯類也被廣泛應(yīng)用于支原體感染的治療，包括兒童，但支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥迅速增加，特別是AZI的耐藥率在2020年達(dá)到了79.3%，可能與此類藥物在本地區(qū)的濫用、患者未正規(guī)治療以及支原體的23S核糖體RNA發(fā)生突變有關(guān)[12]。本研究顯示，支原體對(duì)TET、 DOX、MIN和JOS的耐藥性維持在相對(duì)較低的水平，因此，可作為支原體感染的主要治療藥物?？傊行灾гw對(duì)CIP、LEV、SPA、AZI和ROX的耐藥性較高，而對(duì)TET、DOX、MIN和JOS的耐藥性相對(duì)較低，這一趨勢(shì)與國內(nèi)多數(shù)研究結(jié)果[9,13]一致。

綜上所述，支原體感染有逐年上升的趨勢(shì)，多數(shù)有臨床癥狀，以UU感染率最高，且不同年齡段的感染率不同，以31～40歲人群感染居多；支原體對(duì)CIP、LEV、SPA、AZI和ROX的耐藥性較高，TET、DOX、MIN和JOS可作為抗支原體感染的首選藥物。這一發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充了當(dāng)?shù)刂гw感染的流行病學(xué)知識(shí)，并將有助于制定支原體的預(yù)防和治療策略。