王斌，許丹丹，瞿偉，楊文娟

(河南大學淮河醫(yī)院 皮膚科，河南 開封 475000)

黑頭與毛孔粗大常常成雙成對出現(xiàn)，是皮膚老化的重要外在表現(xiàn)，通常對身體健康不會構(gòu)成重大危害，但會影響皮膚功能及美觀性，發(fā)生于顏面部特別是鼻部會嚴重影響患者美觀，使患者自信心受挫，從而影響其學習、工作、生活等[1-2]。面部特別是鼻部皮脂腺豐富，分泌旺盛，容易引起毛孔粗大。面部毛孔粗大的影響因素有很多，包括各種內(nèi)源性與外源性因素，如遺傳、老化、痤瘡、慢性紫外線曝光、外源性刺激物質(zhì)等[3-4]。臨床上有很多種治療毛孔粗大的方法，如藥物治療、光電物理治療、軟組織填充[4-6]等，均可得到不同程度的緩解。近年來光電物理治療方法不斷涌現(xiàn)，傳統(tǒng)磨削激光效果欠佳，點陣式Er：YAG激光治療毛孔粗大效果良好。河南大學淮河醫(yī)院診治了48例鼻部黑頭及毛孔粗大患者，觀察其治療效果以及臨床使用價值。

1 對象與方法

1.1 臨床資料收集河南大學淮河醫(yī)院2015年2月至2020年2月采用點陣式Er:YAG激光治療的48例鼻部中重度毛孔粗大患者，回顧性分析其治療效果。納入標準：(1)診斷為鼻部毛孔粗大；(2)既往無皮膚磨削等剝脫性治療；(3)無激光治療禁忌證(光敏史、瘢痕體質(zhì)、皮膚癌等)；(4)首次接受單純性激光治療；(5)治療前1周內(nèi)未采用外用藥物治療。排除標準：(1)精神疾?。?2)嚴重心肝腎及糖尿?。?3)明顯的鼻部痤瘡或脂溢性皮炎；(4)6個月內(nèi)治療部位注射過肉毒素或透明質(zhì)酸；(5)6個月內(nèi)有異維A酸、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療及使用剝脫性化妝品；(6)鼻部感染性皮膚疾病及開放性皮膚損傷。其中男5例，女43例，年齡21～46歲，平均(31.71±7.05)歲，病程 3～21 a，平均(9.33±4.27)a。皮膚類型為Fitzpatrick分型Ⅲ、Ⅳ型，其中中度(評分為3分或4分)19例，重度(評分≥5分)29例，無輕度患者，所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)毛孔粗大程度分為中度組、重度組。

1.2 治療方法

1.2.1術前準備 (1)與患者充分溝通，介紹Er：YAG激光治療原理，仔細介紹治療時間、激光后反應以及注意事項，消除患者緊張情緒，建立治療信心和耐心。同時解釋治療風險，簽署知情同意書。(2)激光治療前1 d，清水潔面，把消毒過的粉刺針鋼圈放在毛孔粗大中間往下按壓，慢慢擠出部分毛孔內(nèi)容物，如一下子擠不出來，可轉(zhuǎn)個方向試，切記不能完全擠出毛孔內(nèi)容物，最好擠出毛孔內(nèi)容物的1/3～1/2，再用生理鹽水清潔鼻部，最后清水潔面，不涂抹任何化妝品。(3)激光治療前清水潔面拭干后，在相同條件下，由專人按照王青等[7]“面部毛孔標準照片”所示對治療部位拍照。拍攝照片時間為治療前及療程結(jié)束后1、6個月。

1.2.2激光治療方法 采用以色列飛頓2號工作平臺(以色列飛頓激光公司AlamLaser Ltd Ceasarea Israel)2 940 nm像素激光治療頭，操作者和患者均戴好護目鏡/眼罩。參數(shù)選擇根據(jù)患者的皮膚類型、毛孔粗大程度、耐受程度及皮膚厚薄，能量選用700～1 000 mJ，模式Medium，光斑直徑9 mm×9 mm或者7 mm×7 mm，能量以700 mJ起步，直到最大耐受程度(最大1 000 mJ)，治療時光斑垂直對準治療區(qū)域均勻照射，治療區(qū)域發(fā)射3～5脈沖滑動到下一治療區(qū)，滑動時每個光斑重疊約10%，照射面呈白色或淡紅色為最佳狀態(tài)，較前平整，但無真皮乳頭層小出血點。間隔1個月行下次治療，共5次。

1.2.3治療后處理及隨訪 治療后保持創(chuàng)面干燥，皮膚微紅，并略有灼痛或針刺感，立即用冰袋冰敷30 min。脫痂后可正常水洗，整個治療過程中避免暴曬，忌食辛辣刺激性食物1周，無需外用藥物及特殊護理。1個月后進行下次治療，治療5次為1個療程。如術后患者無不良反應，以后每次增加能量及定點發(fā)射脈沖次數(shù)。每次治療前均對患者拍照留資料，療程結(jié)束后隨訪6個月。激光治療后觀察創(chuàng)面愈合時間和并發(fā)癥發(fā)生情況，并在治療前和治療療程結(jié)束后1、6個月進行評分以及治療療程結(jié)束后6個月進行療效評定與患者滿意度評價。

1.3 觀察指標(1)視覺評估。參考國內(nèi)學者提出的面部毛孔標準照片評價法[3,7]進行毛孔粗大情況評分，評分標準見表1?；颊呤状沃委熐昂童煶探Y(jié)束后1、6個月的鼻部毛孔標準照片留取后，由2名未參與治療的皮膚科醫(yī)生對每張照片進行評分，評分不一致時討論決定。治療療程結(jié)束后1、6個月計算改善率，改善率為治療前評分與治療后評分差值占治療前評分的百分比。(2)患者滿意度自我評價。療程結(jié)束后6個月記錄患者自評情況，自評結(jié)果分為4級：非常滿意、滿意、一般和不滿意[8]。滿意率為非常滿意率和滿意率之和。(3)臨床療效判定標準。治療療程結(jié)束后6個月評判，分為治愈、顯效、有效、無效。治愈：毛孔正常，醫(yī)生、患者及家屬均滿意；顯效：毛孔明顯縮小，醫(yī)生、患者及家屬均滿意；有效：毛孔縮小，醫(yī)生、患者及家屬有兩個滿意；無效：毛孔無明顯改善，醫(yī)生、患者及家屬有1個或多個不滿意。有效率為治愈率、顯效率、有效率之和。(4)不良反應評定：包括疼痛、灼熱、紅斑、水腫、色素沉著等。首次治療結(jié)束后即刻對患者疼痛情況采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行評分，10分為最痛，0分為無痛。在整個隨訪過程中對不良反應進行記錄。

表1 毛孔粗大評分標準[3,7]

2 結(jié)果

2.1 鼻部毛孔標準照片評價法評分結(jié)果經(jīng)過1個療程治療后，中度組和重度組患者毛孔粗大均得到改善，毛孔粗大評分均低于治療前(P<0.05)，中度組療程結(jié)束后1個月與6個月比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.248)，重度組療程結(jié)束后6個月評分高于1個月，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.017)。見表2。中度組與重度組療程結(jié)束后1個月改善率分別為(64.91±9.85)%與(49.43±9.26)%，療程結(jié)束后6個月改善率分別為(60.96±13.04)%與(45.06±10.02)%，中度組療程結(jié)束后1、6個月的改善率高于重度組，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.525、4.768，P<0.001)，中度組患者療程結(jié)束后1個月與6個月改善率比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.837，P=0.083)，重度組療程結(jié)束后1個月的改善率高于療程結(jié)束后6個月，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.969，P=0.006)。

表2 鼻部毛孔粗大治療前后評分比較分)

2.2 患者滿意度中、重度組療程結(jié)束后6個月患者滿意度分別為84.21%與79.31%，總體滿意度為81.25%，兩組毛孔粗大患者的滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 鼻部毛孔粗大治療前后患者滿意度調(diào)查[n(%)]

2.3 患者有效率中度組與重度組鼻部毛孔粗大患者治療后的有效率分別為89.47%與82.76%，兩組有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 鼻部毛孔粗大治療后療效結(jié)果調(diào)查[n(%)]

2.4 不良反應所有患者治療結(jié)束后均訴鼻部輕微疼痛、燒灼感，經(jīng)冷敷后明顯減輕，持續(xù)0.5～1 h，首次治療后即刻中度組與重度組的平均疼痛評分分別為(2.32±0.67)分與(2.45±0.63)分，兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.693，P=0.492)，治療過程中未采用任何麻醉藥，所有患者均能耐受治療疼痛不適感；全部患者均出現(xiàn)不同程度的紅斑反應，1～3 d紅斑消退，紅斑消退后有少許脫屑、輕度痛癢感及緊繃感，創(chuàng)面脫痂愈合時間為4～10 d，痂皮可自行消退；6例患者出現(xiàn)暫時性色素沉著，5～12 d逐漸消退，無水皰、感染及新生瘢痕出現(xiàn)。

3 討論

鼻部凸立于面部中央，對容貌起重要作用，面部特別是鼻部毛孔粗大是妨礙顏面部美觀的常見皮膚問題之一[1-6,9]，常常給患者心理健康、社交活動造成巨大影響。毛孔粗大的產(chǎn)生原因主要是皮脂分泌過多，毛囊周圍支持結(jié)構(gòu)的彈性變差以及皮脂腺炎癥狀態(tài)，而鼻的皮脂腺豐富，油脂分泌旺盛，同時位于面部正中凸起位置，容易受到各種內(nèi)外界因素刺激造成鼻部毛孔粗大，目前有關鼻部毛孔粗大相關治療報告較少。

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，不斷涌現(xiàn)出大量毛孔粗大的治療方法，治療方法多種多樣，如化學換膚術、激光治療等，尤其是點陣式Er:YAG激光在治療毛孔粗大等方面取得了很好療效[10-13]。點陣式Er:YAG激光通過微光斑處深入真皮刺激角質(zhì)形成細胞、成纖維細胞增殖，誘導皮膚膠原蛋白、彈力纖維及黏蛋白變性，再生，有序沉積，皮膚進行重塑。Er:YAG激光脈寬相對窄，在兩個連續(xù)疊加脈沖之間仍有正常細胞存在，治療后組織不會焦化，故恢復時間為3～4 d，不良反應小。Er:YAG激光是超短脈寬，可以使表皮的黑素色顆粒被瞬間巨脈沖裂解減少色素沉著。皮脂排泄量高及毛孔堵塞是導致面部毛孔增大的主要原因[4]，現(xiàn)階段普遍認為，皮脂產(chǎn)量與毛孔大小呈正相關。通常認為皮脂排泄是間斷性的，將表面皮脂除去，皮脂又會排泄出來[14]。如果人為地把毛孔內(nèi)容物擠出，那么新的皮脂又會排泄出來，為此，本研究在點陣激光治療前擠出部分毛孔內(nèi)容物，新的皮脂尚未快速排出到毛孔內(nèi)，此時激光作用的深度較不擠壓毛孔前更深，無分泌物占據(jù)毛孔位置，激光更容易照射到皮脂腺部位，達到更好的臨床效果。同時由于點陣式Er:YAG激光不同能量達到的深度不同[15]，治療深度可達1.2 mm，在實際臨床操作中，可以根據(jù)毛孔粗大的評分來調(diào)整能量。毛孔粗大評分越高，選擇能量越高，由于皮脂腺位于皮膚表面可深達1.7 mm[16]，單次脈沖Er:YAG激光組織穿透深度淺，通過采用定點連續(xù)發(fā)射方法增加治療深度，達到皮脂腺所在深度，使皮脂腺發(fā)生不可逆損傷[16-17]的概率更高，皮脂排泄減少更明顯。

本研究中根據(jù)不同毛孔粗大程度改變點陣式Er:YAG激光能量，并通過5次治療后，鼻部毛孔粗大評分降低。經(jīng)過1個療程治療后，與治療前相比，鼻部毛孔粗大得到明顯改善，所有患者均認為有所改善，患者總體滿意度高達81.25%，醫(yī)生評分與患者滿意度結(jié)果均表明兩者對治療效果滿意。重度患者的毛孔粗大改善率較中度患者低，但是兩組患者滿意度很高，考慮可能是激光改善了患者的皮膚顏色、皮膚的松緊度尤其是黑色角栓改善等。評分越高的患者，激光治療后的改善率較差，考慮可能毛孔粗大較深，激光對深部作用弱，而且恢復慢，再有評分高的患者分母基數(shù)高。重度患者療程結(jié)束后6個月的毛孔粗大評分高于療程結(jié)束后1個月，改善率低于療程結(jié)束后1個月；中度組兩個時間點毛孔粗大評分及改善率均無明顯差異。這表明重度組患者毛孔粗大治療后容易反彈，在治療結(jié)束后需增加療程，以鞏固治療。

國內(nèi)外均有不同報道用點陣式Er:YAG激光治療毛孔粗大[5-6]，本研究結(jié)果與其之間有差異，考慮可能毛孔粗大的病因不同、發(fā)生部位不同、嚴重程度不同、病程時間長短不同、評判標準不同、激光治療的能量不同、患者與醫(yī)生評價有較大的主觀因素、患者的依從性等。目前點陣式Er:YAG激光治療毛孔粗大后存在一些問題，多數(shù)伴有皮膚屏障功能的受損，表現(xiàn)為不耐受溫差的變化、易紅易燙等[5-6]。本研究患者均能耐受治療，治療過程中存在疼痛燒灼感、紅斑等輕微不良反應，治療過程中疼痛評分為(2.40±0.64)分，未采用任何麻醉藥，雖有不同程度的副作用，但均能自然恢復，不影響正常工作生活；不良反應與以往報道有些差異，可能與治療部位、激光能量參數(shù)不同有關，如鼻部皮膚厚度較厚、對疼痛敏感性不同、所用激光能量較高。雖然本研究用點陣式Er:YAG激光治療毛孔粗大取得了滿意效果，但仍有不足之處：患者相對較少；無治療前后微觀改變的支持；無客觀的評價方法及定量評價，如皮膚鏡[18]、二維皮膚表面成像分析儀[19]等；后期隨訪無更為客觀的指標；隨訪時間較短等。

綜上所述，點陣式Er:YAG激光治療人為性鼻部毛孔粗大是一種理想安全有效的治療方法，可明顯改善患者鼻部毛孔粗大，值得在臨床推廣使用。