呂 欽

支氣管擴張臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血[1]，該類病人伴有支氣管壁肌肉和彈性組織破壞，若未能及時治療可進展為肺源性心臟病[2]。氣道痰液的清除能力下降是支氣管擴張病人病情加重的一個重要原因[3]。因此，有效清除支氣管擴張病人的痰液、保持氣道通暢是治療的重要環(huán)節(jié)。振動排痰是支氣管病人比較常用的排痰措施，但部分病人效果并不滿意。主動呼吸循環(huán)技術(shù)是一組特性的呼吸訓(xùn)練，旨在去除支氣管中多余的分泌物，在改善病人肺功能的同時，不加重低氧血癥[4-6]。對存在支氣管分泌物過量的病人都可以采用主動呼吸循環(huán)技術(shù)。本研究選取我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2020年9月—2021年4月收治的80例支氣管擴張的病人為研究對象，探討主動呼吸循環(huán)技術(shù)對病人排痰效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2020年9月—2021年4月收治的80例支氣管擴張的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查確診，符合《成人支氣管擴張癥診治專家共識》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②知情同意參與本研究；③意識清楚，無認知和溝通障礙；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肺部腫瘤、肺結(jié)核、氣胸、哮喘等對振動排痰不耐受者；②嚴(yán)重心腦血管疾病者；③凝血功能異常者；④干性支氣管擴張伴咯血者。根據(jù)入院時間將病人分為對照組(2020年9月—2020年12月，n=40)和觀察組(2021年1月—2021年4月，n=40)。對照組：男22例，女18例；年齡51～75(60.63±10.41)歲；病程2～15(9.15±4.26)年。觀察組：男20例，女20例；年齡52～78(61.19±11.24)歲；病程3～15(9.31±4.24)年。兩組病人年齡、性別、病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人入院后均由主治醫(yī)生根據(jù)病情制訂治療方案，如抗感染、解痙平喘等，所用藥物、治療手段基本均衡。在病情得到控制后對照組采用振動排痰機治療：采用G5振動排痰機于餐前2 h或餐后2 h進行排痰，排痰前進行霧化吸入稀釋痰液。排痰時病人取側(cè)臥位或坐位，治療頻率為20～35 cps(根據(jù)病人的耐受程度進行調(diào)整)，選擇合適的叩擊頭及叩擊接合器。操作人員面向病人，將排痰機叩擊頭放置于病人的胸與背部肺下界位置，從內(nèi)向外、從上向下依次機械振動叩擊，直至覆蓋整個肺部。排痰過程中操作人員一手持叩擊接合器，一手置振動位置感受振動力度。每次10 min，每天2次。振動排痰后進行體位引流，根據(jù)病人的情況鼓勵下床活動。振動排痰過程中嚴(yán)密觀察病人心率、血壓、面色及呼吸的變化且確保儀器正常運轉(zhuǎn)[8]。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用主動呼吸循環(huán)技術(shù)，內(nèi)容如下。

干預(yù)前由責(zé)任護士講解主動呼吸循環(huán)技術(shù)的目的、方法，主動呼吸循環(huán)技術(shù)的一個周期包括3個部分：呼吸控制、胸廓擴張運動和用力呼氣技術(shù)。鍛煉時病人取直立位(坐或站)更佳，仰臥、側(cè)臥或者引流位均可。①呼吸控制：病人按照自身速度和深度進行潮式呼吸(平靜呼吸)，鼓勵其放松肩部和胸部，經(jīng)鼻吸氣，張開嘴巴慢慢吐氣，盡可能地使用下胸部，采用膈肌呼吸模式來完成呼吸。對張嘴費力的病人，可使用縮唇的方式呼氣(吸氣∶呼氣=1∶3)。對于合并有焦慮情緒、呼吸困難、氣道痙攣的病人可適當(dāng)延長平靜呼吸的時間。②胸廓擴張運動：側(cè)重于吸氣的深呼吸運動，指導(dǎo)病人雙手放于胸廓上，緩慢用鼻深吸氣，雙手感受到肋骨向外擴張，然后放松呼氣，在呼氣末屏氣3 s，最終完成被動呼吸動作。③用力呼氣技術(shù)：有1次或2次用力呼氣(呵氣)huff組成，指導(dǎo)病人先用鼻短吸氣，然后保持口腔開放，用力呼氣，感覺分泌物達到大氣道后用鼻進行深長吸氣，然后用嘴短而快地發(fā)出“哈”的聲音(英文可以用huff)，可清除深部分泌物。隨后進行呼吸控制一段時間再重新開始。④注意事項：以上3個動作可以自由組合：胸部擴張運動→呼吸控制→用力呼氣技術(shù)胸部擴張運動→呼吸控制→胸部擴張運動→呼吸控制→用力呼氣技術(shù)→呼吸控制→用力呼氣技術(shù)→呼吸控制；見圖1。病人在完成主動呼吸循環(huán)技術(shù)時由責(zé)任護士在旁指導(dǎo)，對錯誤動作進行糾正，講解注意事項，直至病人完成掌握為止。告知病人的家屬監(jiān)督病人進行主動呼吸循環(huán)技術(shù)的鍛煉，每次10 min，每天3次，提高鍛煉的依從性。共鍛煉1周。

圖1 主動呼吸循環(huán)技術(shù)的過程

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 排痰量 記錄病人干預(yù)前及干預(yù)后1周的排痰量。排痰量的收集方法：每次吸痰后由專人將痰液收集于一次性杯中。痰量=總量-沖管鹽水量。

1.3.2 痰液黏稠程度[9]由專人評價病人干預(yù)前后的痰液黏稠程度，痰液黏稠程度根據(jù)痰液性狀、顏色、能否咳出、補加濕化液時間及量、吸痰后玻璃內(nèi)壁痰液滯留情況進行評定，分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，分度越高痰液黏稠度越高。

1.3.3 胸部影像學(xué)CT評分[10]于干預(yù)前及干預(yù)后1周結(jié)合病人的CT掃描情況進行評分，均使用相同的64排螺旋CT機，有呼吸科和CT室影像學(xué)醫(yī)師進行評定。評分=擴張支氣管壁厚度分+病變肺葉分+擴張支氣管及周圍病變占肺葉面積分。

1.3.4 呼吸困難評分[11]于干預(yù)前及干預(yù)后1周采用美國醫(yī)學(xué)研究委員會制定的呼吸困難量表，根據(jù)嚴(yán)重程度不同計0分、1分、2分、3分、4分。評分越高表示呼吸困難越嚴(yán)重。

1.3.5 6 min步行距離[12]于干預(yù)前及干預(yù)后1周測量病人的6 min步行距離。選擇一條長度為30 m的無障礙走廊，設(shè)置起點和終點。告知病人于終點處折返，記錄病人6 min內(nèi)的往返距離。測試過程中加強監(jiān)測，若病人出現(xiàn)氣促、出冷汗、胸痛等癥狀，立即停止測試。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后排痰量比較 單位：mL

表2 兩組病人干預(yù)前后痰液黏稠度比較 單位：例(%)

表3 兩組病人干預(yù)前后臨床癥狀改善及運動耐力比較

3 討論

3.1 主動呼吸循環(huán)技術(shù)在支氣管擴張排痰中應(yīng)用的必要性 支氣管黏液纖毛廓清功能異常以及黏液腺增生分泌增多是支氣管擴張病人的病理改變基礎(chǔ)，隨著病情的進展病人可出現(xiàn)不可逆的支氣管管腔擴張、變形。近年來，支氣管擴張的發(fā)病率居高不下，且多見于免疫力下降的中老年人，對病人生活質(zhì)量及生命安全都造成了嚴(yán)重的影響。痰液引流是支氣管擴張病人臨床治療的關(guān)鍵，現(xiàn)階段臨床上以超聲霧化排痰為主，其可直接作用于病變部位，但該治療手段僅能夠?qū)μ狄盒纬上♂屪饔?，并不能促進痰液的排出。振動排痰是一種胸部物理排痰方法，利用垂直于身體表面的垂直力和平行于身體表面的平行力，驅(qū)使痰液向呼吸道移動，促進已液化的痰液排出體外[13]。其與人工叩背相比，可保持恒定的力度及頻率，力量均勻操作簡單，對體位無特殊要求[14]。振動排痰對促進支氣管擴張病人痰液排出，改善血氣分析指標(biāo)方面的作用已經(jīng)備受認可[15]。呼吸功能鍛煉被認為是常用的排痰技巧之一，時靜等[16-17]研究發(fā)現(xiàn)，在振動排痰的基礎(chǔ)上采用呼吸訓(xùn)練能夠提高排痰效果。主動呼吸循環(huán)技術(shù)是一種標(biāo)準(zhǔn)的呼吸技術(shù)，屬于肺康復(fù)策略中的重要組成部分，對于改善肺功能，增加運動耐力效果良好[18-19]。

3.2 主動呼吸循環(huán)技術(shù)對支氣管擴張病人排痰量的影響 本研究結(jié)果顯示，對于支氣管擴張的病人在振動排痰的基礎(chǔ)上采用主動呼吸循環(huán)技術(shù)能夠顯著增加排痰量，改善痰液黏稠度效果優(yōu)于單純采用振動排痰(P<0.05)。研究表明，胸部搖動和胸廓擴張運動+振動排痰、胸部叩擊等理療手段能夠進一步促進痰液的排出[20]。主動呼吸循環(huán)技術(shù)在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中已經(jīng)得到推廣和應(yīng)用，經(jīng)研究證實能夠松動和清除過多的氣管分泌物[21]。主動呼吸循環(huán)技術(shù)包括呼吸控制、胸部擴張運動以及用力呼氣3個部分，其中呼吸控制可減少呼吸作用，增加肺通氣量，是排痰技術(shù)中的“休息”部分。胸部擴張運動可振動分泌物，能使痰液堵塞的肺部組織通氣改善，促進痰液排出。用力呼吸可以有效增加呼吸流速，促進痰液排出。

3.3 主動呼吸循環(huán)技術(shù)對支氣管擴張病人運動耐力的影響 本研究結(jié)果還顯示，對支氣管擴張的病人在振動排痰的基礎(chǔ)上采用主動呼吸循環(huán)技術(shù)能夠進一步改善呼吸困難評分和胸部CT影像學(xué)評分，延長6 min步行距離，效果優(yōu)于單純采用振動排痰(P<0.05)。6 min步行距離是體現(xiàn)支氣管擴張病人運動耐力的重要指標(biāo)，在采用主動呼吸循環(huán)技術(shù)的過程中，病人的胸廓得到充分擴張，這在一定程度上提高了病人的肺活量，改善肺功能和呼吸困難的癥狀，提高運動耐力，進而延長了6 min步行距離。支氣管擴張病人的支氣管炎癥導(dǎo)致大量支氣管纖毛受損，功能喪失，主動呼吸循環(huán)技術(shù)能夠通過呼吸控制增強呼吸肌群的耐力，有利于促進纖毛擺動，促進痰液的排出，這在一定程度上能夠促進肺部炎癥因子的吸收，進而改善了肺部CT影像學(xué)評分。值得注意的是，由于支氣管擴張病人的運動耐力下降，主動呼吸循環(huán)技術(shù)的依從性差。本研究由責(zé)任護士對病人及其家屬進行一對一的教育、講解，讓其意識到主動呼吸循環(huán)技術(shù)的作用，同時讓病人家屬參與到訓(xùn)練中，這對提高鍛煉的依從性具有積極作用。

綜上所述，主動呼吸循環(huán)技術(shù)能夠提高支氣管擴張病人的排痰效果，改善病人呼吸困難癥狀，促進運動耐力恢復(fù)。