楊紅 綜述 金家貴,2 吳奇,2 審校

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500;2.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院，四川 成都 610057)

肺動(dòng)脈高壓(Pulmonary hypertension，PH)是一類肺血管持續(xù)收縮及重構(gòu),導(dǎo)致肺血管阻力進(jìn)行性增高,并最終導(dǎo)致不同程度右心功能衰竭的疾病。目前最新診斷金標(biāo)準(zhǔn)為海平面狀態(tài)下、靜息時(shí)，右心導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈平均壓(mean pulmonary artery pressure,mPAP)≥25 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。2018年2月在法國(guó)尼斯召開(kāi)的第6屆世界PH會(huì)議再次更新了PH的臨床分類,由動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓、左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓、肺部疾病和/或缺氧所致肺動(dòng)脈高壓、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(Chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)及不明或多種致病因素所致肺動(dòng)脈高壓五大類構(gòu)成[1]。

我國(guó)PH最常見(jiàn)病因?yàn)橄忍煨孕呐K病，其次為特發(fā)性PH和結(jié)締組織病相關(guān)PH[2]，一旦確診斷PH，其5年生存率為20.8%。近年來(lái)隨著靶向藥物的臨床應(yīng)用及治療策略的不斷優(yōu)化，特發(fā)性PH的3年生存率可達(dá)到75.1%，PH患者5年的生存率從約20%提高到50%以上，基本達(dá)到西方發(fā)達(dá)國(guó)家水平[2-3]，但仍有部分患者長(zhǎng)期預(yù)后不理想，且第二、三類PH缺乏靶向藥物治療的循證醫(yī)學(xué)支持。此外，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及對(duì)PH機(jī)制的深入研究，針對(duì)藥物治療的局限性[4]，臨床上提出了非藥物治療PH的方法。研究[5]表明非藥物治療方法可治愈部分PH患者，也為難治性PH患者提供新的治療選擇。

1 以介入為基礎(chǔ)的治療方法

1.1 房間隔造瘺術(shù)(Atrial septostomy,AS) 20世紀(jì)80年代后，多項(xiàng)研究[6-7]發(fā)現(xiàn)存在心內(nèi)分流的重度PH患者生存率優(yōu)于無(wú)心內(nèi)分流的PH患者，提示可通過(guò)房間隔造口使血液右向左分流的治療策略來(lái)改善PH患者的右心功能及緩解體循環(huán)靜脈淤血等。1983年Rich和Lam首次報(bào)道了AS姑息治療難治性原發(fā)性PH患者[8]。但由于最初的AS使用導(dǎo)管擴(kuò)張房間隔穿刺術(shù)，其不良反應(yīng)較多，隨后改進(jìn)為逐級(jí)球囊擴(kuò)張房間隔造口術(shù)(graded balloon atrial septostomy，BAS)。Chiu等[9]對(duì)46例PH行BAS患者回顧性分析，結(jié)果示術(shù)后1、5年無(wú)肺移植和無(wú)重復(fù)BAS生存率分別為61%、32%。Khan等[10]系統(tǒng)分析BAS術(shù)對(duì)晚期PH患者的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后(48 h)、短期(≤30天)和長(zhǎng)期(>30天，平均隨訪46.5月)死亡率分別為4.8%、14.6%和37.7%，提示BAS在重度PH患者中是安全有效的。但上述兩種方法均無(wú)法精確控制房間交通的大小，可造成部分患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥及房間交通縮小或自發(fā)閉合[11]。Yan等[12]采用導(dǎo)管射頻消融進(jìn)行AS動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果示射頻消融組術(shù)后2個(gè)月房間交通大小均穩(wěn)定，表明射頻消融可防止房間隔造瘺口的自發(fā)閉合。由于射頻能量可減少對(duì)周圍組織的損傷，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，并能精確地控制房間隔開(kāi)口的大小，該技術(shù)有望成為AS新策略，但該技術(shù)現(xiàn)處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，其臨床實(shí)用性有待進(jìn)一步研究明確。

1.2 球囊血管擴(kuò)張術(shù)或肺動(dòng)脈支架置入術(shù) 對(duì)于由肺動(dòng)脈狹窄(pulmonary artery stenosis，PAS)導(dǎo)致的PH的治療一直是臨床上比較棘手的問(wèn)題，尤其是遠(yuǎn)端分支肺動(dòng)脈狹窄常常無(wú)法行外科矯治。隨著血管介入技術(shù)的開(kāi)展，肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)(balloon pulmonary angioplasty,BPA)及肺動(dòng)脈支架植入術(shù)成為治療PAS所致PH患者的重要治療方法[13]。此外，BPA也適用于不能手術(shù)的CTEPH患者及肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(pulmonary thromboendarterectomy,PTE)后殘留(20%)或復(fù)發(fā)的PH患者[14]。Siennicka等[15]隨訪160名CTEPH患者，發(fā)現(xiàn)BPA+內(nèi)科治療的患者的生存率明顯優(yōu)于單用PTE或內(nèi)科治療的患者，2年生存率為92%。盡管如此，單純BPA在臨床應(yīng)用中仍存在一定局限性。Gu等[16]對(duì)在2012～2016年間接受BPA治療的40名患兒進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)BPA治療PAS成功率僅為40.0%～52.4%；此外，并表明BPA可導(dǎo)致部分或全部血管內(nèi)膜和中層撕裂，最終血管發(fā)生重塑，這可能是導(dǎo)致BPA成功率低的原因。針對(duì)單純BPA的不足，朱家德等[17]對(duì)PTE后出現(xiàn)進(jìn)展性PH合并心功能改善不佳的患者進(jìn)行序貫式BPA治療，1年后隨訪發(fā)現(xiàn)mPAP從38(29～47) mmHg下降至29(25～39) mmHg(P=0.043)，心功能(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級(jí)均改善為Ⅰ～Ⅱ級(jí)(P<0.05)。此外，Kusa等[18]采用切開(kāi)球囊血管成形術(shù)(cutting balloon angioplasty,CBA)治療兒童PAS的研究發(fā)現(xiàn)，肺動(dòng)脈近端收縮壓從(74.33±20.4) mmHg降至(55±16.7) mmHg(P<0.001)，遠(yuǎn)端收縮壓從(19.8±3.82) mm Hg增加到(30.3±13.3) mmHg(P=0.04)；1年后右心導(dǎo)管檢查提示血管充分?jǐn)U張，右心室壓力降低。Bergersen等[19]進(jìn)行一項(xiàng)PAS患者隨機(jī)研究，發(fā)現(xiàn)采用高壓BPA治療PH成功率為52.4%，55%患者的狹窄血管對(duì)BPA有抵抗作用，使用高壓BPA治療過(guò)程中改用CBA，而CBA治療成功率可達(dá)85.1%。因此，CBA是治療PAS安全有效的選擇，尤其是對(duì)BPA有抵抗力的PAS患者。

近年來(lái)，隨著經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，臨床研究發(fā)現(xiàn)支架植入術(shù)后，患者的近期臨床癥狀、6分鐘步行試驗(yàn)和狹窄區(qū)域的血管口徑明顯改善[20]。但有研究[21-22]發(fā)現(xiàn)，在肺動(dòng)脈支架植入術(shù)治療兒童PAS后隨訪過(guò)程中，支架發(fā)生變形、移位及支架內(nèi)血栓等并發(fā)癥，因此，其臨床有效性及安全性仍有待深入研究。隨后有學(xué)者為避免普通支架的弊端提出生物可吸收支架植入的治療方法，由于其能夠適應(yīng)患者的成長(zhǎng)和肺動(dòng)脈狹窄，生物可吸收支架置入為PAS所致PH患者的治療提供新的選擇[23]。但目前該技術(shù)常處于研究階段，其臨床實(shí)用性還有待進(jìn)一步研究明確。

1.3 先心病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓(Congenital heart disease associated pulmonary hypertension,CHD-PH)的封堵術(shù) 先天性心臟病(CHD)是我國(guó)引起PH常見(jiàn)原因之一，CHD-PH發(fā)生率約占CHD總數(shù)的10%[24]；我國(guó)阜外心血管病醫(yī)院就診的CHD-PH患者中PH占39.8%[25]，現(xiàn)主要根治方法為內(nèi)科經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù),其次是外科修補(bǔ)術(shù)。早期通過(guò)介入封堵術(shù)可降低或治愈CHD-PH，避免高壓力對(duì)肺動(dòng)脈造成不可逆的損傷形成阻力型PH[26]。重度CHD-PH原則上失去封堵術(shù)指征，但有學(xué)者針對(duì)此類患者提出了帶孔封堵器治療方案。朱鮮陽(yáng)[27]對(duì)帶孔房缺封堵器治療重度CHD-PH患者的研究發(fā)現(xiàn)，封堵術(shù)后mPAP從(56.43±5.13) mmHg降至(43.71±8.64) mmHg，在長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪中,所有患者心功能均得到明顯改善，肺動(dòng)脈壓力亦有不同程度的下降，未出現(xiàn)左心功能不全表現(xiàn)，可見(jiàn)帶孔房缺封堵術(shù)不僅可降低肺動(dòng)脈壓力，而且遺留的小孔可緩解右心壓力負(fù)荷。目前置入此類封堵傘的病例較少,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察,此種方法的開(kāi)展可能為重度CHD-PH的患者提供治療機(jī)會(huì)。

目前臨床上常用X線引導(dǎo)下行介入封堵術(shù)，不可避免會(huì)對(duì)患者及術(shù)者造成放射線損傷，同時(shí)其對(duì)患有PH的孕婦及嬰幼兒的臨床應(yīng)用存在一定限制性。近年來(lái)，已有大量的經(jīng)胸超聲或經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下行CHD封堵術(shù)的臨床報(bào)道[28]，并長(zhǎng)期隨訪表明其安全有效[29]。超聲引導(dǎo)下CHD封堵術(shù)無(wú)需使用昂貴的大型造影設(shè)備,而且避免了放射線對(duì)患者及術(shù)者可能造成的傷害，具有廣泛的臨床推廣價(jià)值。

1.4 肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)(Pulmonary artery denervation，PADN)

PADN治療PH原理同腎交感射頻消融術(shù)治療惡性高血壓。研究[30]發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈交感神經(jīng)多發(fā)于分叉部和肺干后部，通過(guò)導(dǎo)管消融切斷分叉部位的交感神經(jīng)后，肺動(dòng)脈壓力明顯降低，并臨床癥狀改善。Zhang等[31]進(jìn)行PADN-5研究評(píng)估PADN治療PH療效，PADN組與西地那非+假PADN組比較，結(jié)果顯示PADN組6 min步行距離平均增加83 m，對(duì)照組平均增加15 m，PADN組臨床惡化率較低(16.7%vs40%，P=0.014)。由于人類肺動(dòng)脈的神經(jīng)支配主要是交感神經(jīng)(71%)，其中>40%的神經(jīng)分布深度>4 mm[32]，PADN可能達(dá)不到明顯的治療效果。Rothman等[33]在超聲PADN的臨床前期試驗(yàn)中證實(shí)其能量可傳達(dá)至人類交感神經(jīng)的深度，不傷及血管內(nèi)膜及中層，并能有效降低肺動(dòng)脈壓力。PADN及超聲PADN對(duì)藥物治療不佳的PH患者的臨床試驗(yàn)中取得專家認(rèn)可，為PH患者提供了一種新的治療選擇[34]。不過(guò)該技術(shù)具體應(yīng)用范圍、療效及安全性仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

2 以外科手術(shù)為基礎(chǔ)的治療方法

2.1 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(PTE) CTEPH主要由于急性大塊血栓或復(fù)發(fā)性血栓栓塞肺動(dòng)脈致肺血管截面積堵塞50%以上引起慢性持續(xù)性PH，最終進(jìn)展致右心衰竭，甚至死亡。CTEPH是常見(jiàn)的潛在致命性疾病,病死率為20%～35%[35]。PTE是治療CTEPH的首選方法，并能立即糾正大多數(shù)CTEPH患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及改善心功能，1年生存率可達(dá)91.2%[36]。Quadery等[37]研究發(fā)現(xiàn)，接受PTE的CTEPH患者的存活率高于那些符合但拒絕手術(shù)的患者(55%)(P<0.001)，并血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及癥狀得到改善。50%～60%的CTEPH患者可以通過(guò)PTE治愈[38]。因此，符合條件的患者強(qiáng)烈支持考慮PTE治療。但仍有40%多的CTEPH患者不符合PTE條件和大約20%的患者在PTE后有持續(xù)性PH[39],這種可通過(guò)BPA[17]及PADN[34]等治療改善。目前，PTE在臨床上較為成熟，但其并發(fā)癥較多，控制術(shù)后合并癥以及術(shù)后早期的不良事件是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的決定因素[40]。

2.2 經(jīng)胸肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)(Transthoracic pulmonary artery denervation，TPADN) 由于PADN治療效果有限，Huang等[41]對(duì)PH大鼠進(jìn)行TPADN處理，與假手術(shù)組相比，TPADN組mPAP降低(P<0.05)，右心室及肺血管重構(gòu)減輕，右心功能改善。此外，TPADN還可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的神經(jīng)激素過(guò)度激活，調(diào)節(jié)局部組織中神經(jīng)激素受體的異常表達(dá)和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而減緩PH進(jìn)展。TPADN相關(guān)研究較少，其有效性及安全性有待進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。

2.3 Potts分流術(shù)(Potts shunt，PS) 有研究[6,42]發(fā)現(xiàn)合并艾森門格綜合征的重度PH患者較單純重度PH患者的預(yù)期壽命長(zhǎng)且血液動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，其原因在于重度PH導(dǎo)致的右心負(fù)荷增加可以通過(guò)左右心系統(tǒng)之間的異常通道得到一定程度緩解，從而延緩了右心衰竭的進(jìn)程。PS是連通降主動(dòng)脈和左肺動(dòng)脈使血液右向左分流來(lái)降低肺動(dòng)脈壓力的一種外科治療方法。與AS相比，PS可以避免缺氧的血液對(duì)大腦和冠狀動(dòng)脈循環(huán)的影響；此外，對(duì)于任何mPAP級(jí)別，PS對(duì)分流大小的影響要比AS小得多[43]。

2004年首次報(bào)道[44]PS成功治療兩名難治性PH患兒，隨后一項(xiàng)多中心研究[45]表明，姑息性PS可延長(zhǎng)重度難治性PH患兒的生存期，并改善其心功能。Aggarwal等[46]對(duì)2013～2017年行PS的12名PH患兒進(jìn)行隨訪及評(píng)估，結(jié)果表明PS后右心室收縮功能改善(P=0.03)，右心室后負(fù)荷減少(P<0.01)，可見(jiàn)PS可改善大多數(shù)PH患者的心功能和提高無(wú)移植存活率。有研究[47]支持姑息性PS作為重癥特發(fā)性PH患兒肺移植的新選擇。盡管如此，對(duì)于重度難治性PH的患者，開(kāi)胸手術(shù)或胸骨切開(kāi)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及在手術(shù)中進(jìn)行PS的風(fēng)險(xiǎn)是很大的，因此有學(xué)者提出經(jīng)導(dǎo)管Potts分流術(shù)(transcatheter Potts shunt，TPS)治療重度PH伴右心衰竭患者的策略。2013年，Esch等[48]首次報(bào)道了TPS治療4例重度PH患者的臨床研究，其中有2名中期幸存者，癥狀改善且無(wú)晚期并發(fā)癥，可見(jiàn)TPS治療重度PH是可行的。近年來(lái)，研究[49]發(fā)現(xiàn)TPS可改善重度特發(fā)性PH患兒的癥狀和心功能，并作為外科PS可靠的代替療法，已應(yīng)用于重度PH的大齡兒童[50]。

由于PS/TPS血流是雙向的，且行PS成年患者死亡率可能遠(yuǎn)超過(guò)兒童，這可能與雙向分流導(dǎo)致外周供血量減少有關(guān)，隨后有學(xué)者提出改良Potts分流術(shù)(modified Potts shunt,MPS)。MPS在重度PH時(shí)允許右向左分流，降低肺動(dòng)脈壓從而改善右心功能，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力低于體循環(huán)壓力時(shí)可以防止左向右分流進(jìn)入肺動(dòng)脈。Keogh等[51]應(yīng)用MPS治療伴反復(fù)暈厥的重度PH患者，發(fā)現(xiàn)MPS術(shù)后主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間壓力立即達(dá)到平衡狀態(tài)、暈厥消失，隨訪中發(fā)現(xiàn)右心室大小及功能逐漸恢復(fù)到完全正常狀態(tài)。MPS可確保上半身的氧飽和度及動(dòng)態(tài)改善右心功能，從而提高運(yùn)動(dòng)耐力并減少暈厥和心血管衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。2017年，Salna等[52]報(bào)道MPS成功治療重度特發(fā)性PH成人患者，該技術(shù)對(duì)難治性PH患者可被視為目的療法或通往移植的橋梁。

2.4 單向活瓣補(bǔ)片術(shù)(Unidirectional valve patch，UVP) 先天性心臟間隔缺損合并PH雙向分流患者常伴有不同程度的心功能受損及肺血管病變,直接修補(bǔ)術(shù)后易出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象、急性右心衰竭等并發(fā)癥，臨床上處理非常棘手。隨著心血管外科技術(shù)的進(jìn)步,根據(jù)卵圓孔原理設(shè)計(jì)的UVP應(yīng)用于間隔缺損合并重度PH雙向分流的矯治手術(shù)逐漸開(kāi)展起來(lái)[53]。早在1995年Zhou等[54]通過(guò)UVP治療24例先天性心臟間隔缺損合并重度PH患者，術(shù)后死亡2例，中期隨訪無(wú)死亡病例，mPAP從(80±12) mmHg降至(56±18) mmHg，肺動(dòng)脈壓/體動(dòng)脈壓比值由(1.1±0.1) mmHg降至(0.7±0.1) mmHg；在術(shù)后隨訪中，癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量均有顯著改善。隨后Talwar等[55]采用UVP治療室間隔缺損(VSD)伴重度PH雙向分流患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后mPAP明顯下降，并且無(wú)患者出現(xiàn)重度PH。此外，趙玉彪等[56]在房間隔缺損(ASD)合并重度PH患者中采用UVP技術(shù)，發(fā)現(xiàn)UVP治療ASD伴PH總有效率提高(P<0.05)；UVP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低(P<0.05)。UVP可有效改善VSD/ASD合并PH雙向分流患者的肺動(dòng)脈壓力及癥狀，具有極大的推廣價(jià)值。但也有研究[57]發(fā)現(xiàn)UVP不利于VSD合并重度PH患者的早期和長(zhǎng)期生存。由于關(guān)于該技術(shù)的研究報(bào)道并不是很多，仍有待進(jìn)一步研究其療效及預(yù)后。

2.5 肺移植(Lung transplantation，LT)或心肺聯(lián)合移植(Heart and Lung transplantation，HLT) 目前主要移植方式有單肺移植、雙肺移植及心肺聯(lián)合移植。而選擇移植方式術(shù)前需嚴(yán)格評(píng)估患者心功能，對(duì)于嚴(yán)重PH患者，如果心功能正常，可以進(jìn)行單純LT。對(duì)于晚期PH患者及藥物治療無(wú)效的患者來(lái)說(shuō)，LT可能是唯一有效的治療方式[58]。根據(jù)世界心肺移植協(xié)議的數(shù)據(jù)顯示PH是HLT的手術(shù)適應(yīng)證[59]。嚴(yán)重PH伴隨嚴(yán)重的右心衰竭或左心衰竭患者需行HLT，此時(shí)若行單純LT，右心功能不一定會(huì)恢復(fù)，對(duì)移植后的雙肺功能產(chǎn)生不可逆的損害。上海胸科醫(yī)院2017年報(bào)道LT的1、3和5年生存率分別為60%、50%和41%[60]。Brouckaert等[61]進(jìn)行一項(xiàng)為期24年的單中心回顧性研究，PH患者行LT術(shù)后5、10年生存率分別為70%、47%，而PH患者行HLT術(shù)后5、10年生存率分別為61%、48%。與LT相比，PH患者HLT后原發(fā)性移植物功能障礙較低，復(fù)雜的CHD患者除外。LT仍然是我們治療所有形式的毛細(xì)血管前PH的首選方法。

3 干細(xì)胞移植治療

近年來(lái)，干細(xì)胞移植、基因治療等再生醫(yī)學(xué)技術(shù)在血管生成及血管重塑方面取得巨大進(jìn)步，并成為了治療PH新型方式。國(guó)外學(xué)者在野百合堿誘導(dǎo)PH的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),移植自體或同系骨髓來(lái)源的內(nèi)皮祖細(xì)胞(endothelial progenitor cells，EPCs)可以顯著降低肺動(dòng)脈壓力,甚至有的可以達(dá)到逆轉(zhuǎn)PH的療效[62]。關(guān)于內(nèi)皮型一氧化氮合成酶的血液生長(zhǎng)內(nèi)皮細(xì)胞[63]、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞[64]治療PH的研究取得一定的進(jìn)展。最近Suen等[65]進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)44項(xiàng)關(guān)于再生細(xì)胞治療PH實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷膭?dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，再生細(xì)胞治療可降低右室壓(Smd 2.10；95%CI：2.59～1.60)、mPAP (Smd 2.16；95%CI：2.97～1.35)和右心室/左心室+室間隔重量比(Smd 1.31；95%CI：1.64～0.97)。國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者進(jìn)行小樣本EPCs移植治療PH的臨床試驗(yàn)，提示EPCs移植可改善大部分PH患者血流動(dòng)力學(xué)及運(yùn)動(dòng)耐量[66]。由于干細(xì)胞移植可修復(fù)和替代損傷的內(nèi)皮細(xì)胞，并參與血管重塑，防止PH進(jìn)展，可將成為治療PH的一種新方法。目前該技術(shù)主要處于動(dòng)物基礎(chǔ)試驗(yàn)，其需要臨床大樣本量驗(yàn)證其安全性、可行性等。

4 肺康復(fù)(Pulmonary rehabilitation，PR)及心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

近年來(lái)，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的康復(fù)治療日益受到重視，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2015年肺高血壓指南即建議PH患者可在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)鍛煉。研究[67]表明經(jīng)適度運(yùn)動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，PH患者的運(yùn)動(dòng)耐力有部分提高，心肺功能整體狀況水平及生活質(zhì)量出現(xiàn)改善。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)PH患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究較少。然而，早在20世紀(jì)中后期，國(guó)外的呼吸康復(fù)就廣泛應(yīng)用呼吸疾病領(lǐng)域，尤其美國(guó)目前在PR領(lǐng)域的研究已經(jīng)逐步走向穩(wěn)定發(fā)展的道路。Koudstaal等[68]研究顯示PR可明顯改善PH患者的運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量。王天驕[69]對(duì)中美肺康復(fù)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)，治療PH除了使用特異性藥物外，PR干預(yù)對(duì)改善PH患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量有明顯幫助。近年來(lái)PR被推薦為PH管理計(jì)劃的一部分，但是目前國(guó)內(nèi)PR對(duì)PH患者的治療及預(yù)后研究仍是空白區(qū)。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是通過(guò)定量檢測(cè)氣體的交換進(jìn)而同步評(píng)估人體呼吸、循環(huán)及代謝等系統(tǒng)在靜息及持續(xù)運(yùn)動(dòng)下的功能狀態(tài)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于疾病的診斷、鑒別、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及心衰嚴(yán)重程度分級(jí)等，對(duì)評(píng)價(jià)PH的病情嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后等具有重要意義[70]。但在既往研究中，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估經(jīng)靶向藥物治療后PH患者的心肺功能狀況研究較少。

5 小結(jié)

PH是一組嚴(yán)重的進(jìn)行性肺動(dòng)脈重塑性疾病,病因機(jī)制復(fù)雜，且致殘致死率高。近年來(lái)隨著靶向藥物的合理運(yùn)用和不斷更新，僅改善輕中度患者的癥狀及為重度PH患者過(guò)渡至手術(shù)治療，但不能治愈PH。伴隨影像學(xué)的發(fā)展，各種非藥物治療方式也在不斷的改進(jìn)和發(fā)展，非藥物治療(尤其是干細(xì)胞移植治療及PR治療)PH是比較前沿的技術(shù)，有待更深入的研究，其將為各種PH患者帶來(lái)嶄新的希望。