陳夢婷 余清萍 李雨 李娜 唐俊
(德陽市人民醫(yī)院 1.基本外科;2.中醫(yī)科;3.麻醉科,四川 德陽 618000)
急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是一種病因復(fù)雜的胰腺炎性疾病,由于胰酶被異常激活,從而引起胰腺及其周圍組織自我消化,大約20%的患者會進展成為重癥AP,最終導(dǎo)致器官衰竭甚至死亡[1-2]。有一部分的AP患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),進而導(dǎo)致其產(chǎn)生局部或全身性并發(fā)癥,發(fā)病過程中其免疫系統(tǒng)被激活,釋放出大量炎癥介質(zhì),包括C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白介素-17(interleukin-17,IL-17)和白介素-6(interleukin-6,IL-6)等,引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng),對遠(yuǎn)處組織和器官造成繼發(fā)性損傷,進而持續(xù)釋放降鈣素原(procalcitonin,PCT),并引起全身性炎癥反應(yīng)[3-5]。有研究[6]表明,中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio,NLR)是反映高中性粒細(xì)胞數(shù)和低淋巴細(xì)胞數(shù)共同作用的指標(biāo),高水平的NLR與疾病預(yù)后不良有關(guān),但很少研究報道其與AP患者病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性?;诖?,本研究通過檢測AP患者血清PCT、NLR、CRP水平,并分析其與AP疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性,旨在為AP早期診斷以及預(yù)后評估提供參考。
1.1 一般資料 選擇2019年8月~2020年2月我院收治的108例AP患者(AP組),再根據(jù)Marshall評分將患者分為輕癥組(Marshall評分≤6分,n=51)、中癥組(Marshall評分7~18分,n=36)和重癥組(Marshall評分>18分,n=21)。選取同期于醫(yī)院體檢的30例健康人群設(shè)為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《急性胰腺炎基層診療指南(2019年)》[7]中有關(guān)AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。獲取全部入組對象的知情同意,此次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn):合并慢性器官功能障礙等其他嚴(yán)重慢性疾?。慌懦砸认傺准毙园l(fā)作及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)術(shù)后胰腺炎者;伴有泌尿系統(tǒng)感染或者急性肺部感染等感染性疾病者;胰腺癌、膽管癌等惡性腫瘤患者。
1.2 方法 采集入組對象晨起空腹靜脈血5 mL,3000 r/min條件離心10 min,分離血清備用。采用ELISA法檢測血清PCT、CRP水平,儀器為自動酶標(biāo)儀(美國Bio-Tek公司),試劑盒購買自南京建成生物工程研究所。具體步驟:首先所需檢測的血清樣本,洗滌;然后加入酶標(biāo)抗體,洗滌;其次加入底物液進行顯色;最后加入終止反應(yīng)液,于450 nm處讀取OD值,計算PCT、CRP濃度。采用全自動血液分析儀(西門子ADVIA 120血液分析儀,德國埃施博恩公司)進行全血計數(shù),用外周血中性粒細(xì)胞數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)計算NLR值。以上操作均嚴(yán)格按說明書進行。比較各組血清PCT、NLR、CRP水平,并分析AP患者血清PCT、NLR、CRP與Marshall評分的相關(guān)性。
2.1 AP組和對照組一般資料比較 AP組男性46例,女性62例;年齡25~69歲,平均(52.16±9.27)歲;AP亞組中輕癥組男性24例,女性27例,年齡26~68歲,平均(51.43±9.06)歲;中癥組男性16例,女性20例,年齡25~68歲,平均(51.71±9.33)歲;重癥組男性9例,女性12例,年齡27~67歲,平均(51.30±9.04)歲。對照組男性13例,女性17例;年齡28~65歲,平均(50.94±8.83)歲。AP組與對照組入選對象性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
2.2 AP組和對照組血清PCT、NLR、CRP水平比較 AP組血清PCT、NLR 、CRP水平明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 AP組和對照組血清PCT、NLR、CRP水平比較
2.3 不同病情嚴(yán)重程度AP患者血清PCT、NLR、CRP水平比較 隨著AP患者病情嚴(yán)重程度的加重,血清PCT、NLR 、CRP水平逐漸升高,組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 不同病情嚴(yán)重程度AP患者血清PCT、NLR、CRP水平比較
2.4 AP患者血清PCT、NLR、CRP與Marshall評分相關(guān)性 輕癥組Marshall評分為(4.70±0.93)分,中癥組Marshall評分為(15.14±2.85)分,重癥組Marshall評分為(20.77±2.68)分。相關(guān)性分析顯示,AP患者血清PCT(r=0.551,P<0.001)、NLR(r=0.785,P<0.001)、CRP(r=0.538,P<0.001)與Marshall評分均呈顯著正相關(guān),見圖1~3。
圖1 AP患者血清PCT與Marshall評分相關(guān)性
圖2 AP患者血清NLR與Marshall評分相關(guān)性
圖3 AP患者血清CRP與Marshall評分相關(guān)性
2.5 血清PCT、NLR、CRP對AP的診斷價值 以PCT、NLR、CRP并聯(lián)實驗確定陽性,即三者中任意一項為陽性即可判斷為陽性,血清PCT、NLR、CRP診斷AP的AUC依次為0.911(95%CI:0.832~0.989)、0.840(95%CI:0.756~0.923)、0.861(95%CI:0.762~0.960),以PCT>1.27 ng/mL、NLR>4.38、CRP>11.57 mg/L為最優(yōu)截斷值時,三者診斷的敏感度依次為77.78%、87.96%/62.04%,特異度依次為90.00%、70.00%、80.00%,三者聯(lián)合的靈敏度96.30%高于各指標(biāo)單獨檢測(P<0.05),見表3、圖4。
表3 血清PCT、NLR、CRP對AP的診斷價值
圖4 血清PCT、NLR、CRP診斷AP的ROC曲線
2.6 臨床結(jié)局 108例AP患者中,包括高脂血癥性19例(17.59%)、膽源性72例(66.67%)、酒精性13例(12.04%)以及其他4例(3.70%),有11例最終進行手術(shù)治療?;颊咦罱K死亡6例,死亡率為5.56%。
AP是許多國家最常見的住院原因之一,發(fā)病率為4.5~35/10萬,患者臨床表現(xiàn)為腹痛,輔助檢查表現(xiàn)為胰腺酶水平升高,其發(fā)病機理尚未完全明確[8-9]。AP病因多種多樣,最新風(fēng)險度數(shù)據(jù)顯示,高脂血癥和膽道結(jié)石是引起我國AP發(fā)生的主要因素[10]。目前,由于治療方式的改進,AP死亡率有所下降,但其預(yù)后判斷困難,臨床可見從輕微腹部疼痛到確診前死亡的暴發(fā)性病例[11]。因此,確定AP的病因?qū)υ缙跍?zhǔn)確預(yù)測疾病發(fā)展以及診斷評估至關(guān)重要,從而有助于指導(dǎo)治療和預(yù)防AP復(fù)發(fā)。
PCT是一種激素活性較弱的炎癥因子,作為一種有效的生物標(biāo)志物,其對高內(nèi)毒素血癥的診斷優(yōu)于其他指標(biāo)[12]。SAP患者體內(nèi)各種炎性細(xì)胞因子的釋放會導(dǎo)致各種組織和器官的繼發(fā)性損傷,使得人體不斷釋放PCT,從而引起全身性炎癥反應(yīng)綜合征[13]。有文獻(xiàn)[14]報道表明,AP患者血清PCT水平明顯升高,并與患者病情嚴(yán)重程度表現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系。CRP是一種由肝細(xì)胞合成和分泌的急性期反應(yīng)蛋白,是一種非特異性炎癥標(biāo)志物,其檢測方法簡便快捷,在臨床上被用作反映炎癥反應(yīng)程度的標(biāo)志物[15]。機體在發(fā)生感染或者嚴(yán)重組織損傷時,會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生,使得血清CRP水平快速上升,可根據(jù)其水平鑒別診斷AP發(fā)生后是否進展為SAP,但其在單獨診斷AP時缺乏特異性[16]。AP患者血清CRP水平明顯高于健康人群,聯(lián)合其他血清學(xué)指標(biāo)可提高其診斷AP的靈敏度以及特異度,對早期診斷AP具有一定的價值[17]。本文研究結(jié)果顯示,AP組血清PCT、CRP水平明顯高于對照組,且患者病情越嚴(yán)重,血清PCT、CRP水平越高,表明PCT、CRP水平與AP患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)。AP發(fā)生后其壞死的胰腺細(xì)胞可釋放各種胞內(nèi)成分,即損傷相關(guān)分子模式,從而活化免疫細(xì)胞促進其合成、分泌釋放炎癥介質(zhì),產(chǎn)生大量的PCT和CRP,使得血清PCT、CRP水平升高。武可等[18]研究顯示,AP患者血清PCT、CRP水平顯著升高,且入院初期血清PCT、CRP水平與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)與本研究結(jié)果一致。
中性粒細(xì)胞能夠引起炎癥細(xì)胞因子的級聯(lián)反應(yīng),激活蛋白水解酶和游離氧自由基,并刺激炎癥發(fā)生以及損傷組織器官[19]。中性粒細(xì)胞計數(shù)的增加提示全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官衰竭綜合征的發(fā)展,從而誘發(fā)嚴(yán)重病癥,使得淋巴細(xì)胞數(shù)量減少,較低水平的外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)與病情嚴(yán)重程度有關(guān)[20]。NLR作為研究最多的炎癥標(biāo)記之一,是評價患者免疫系統(tǒng)狀態(tài)的參數(shù)[21]。研究[22]表明,血液中淋巴細(xì)胞數(shù)量減少與敗血癥和菌血癥有關(guān),但白細(xì)胞無差異,NLR可能是比白細(xì)胞計數(shù)或單一淋巴細(xì)胞計數(shù)更好的標(biāo)志物,可預(yù)測入院時AP的嚴(yán)重程度。本文研究結(jié)果表明,AP組血清NLR水平明顯高于對照組(P<0.05),且隨著病情嚴(yán)重程度加重,血清NLR水平逐漸升高,提示NLR水平越高,AP患者病情越嚴(yán)重。謝文秀等[23]研究也發(fā)現(xiàn),AP患者發(fā)病早期NLR明顯升高,其水平與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)。故NLR可能是評估AP患者病情嚴(yán)重程度的潛在指標(biāo)之一。
進一步相關(guān)性分析顯示,AP患者血清PCT、NLR、CRP與Marshall評分均呈顯著正相關(guān)(P<0.05),表明血清PCT、NLR、CRP均可作為AP病情進展的重要標(biāo)志物,并且其水平與AP病情嚴(yán)重程度密切相關(guān),監(jiān)測其水平在AP患者病情評估中具有一定的應(yīng)用價值。這與Majidi等[10]研究結(jié)果相符。通過繪制ROC曲線對血清PCT、NLR、CRP診斷AP的價值進行分析,結(jié)果顯示,以PCT>1.27 ng/mL、NLR>4.38、CRP>11.57 mg/L為最優(yōu)截斷值時,PCT、NLR、CRP診斷AP的敏感度依次為77.78%、87.96%、62.04%,特異度依次為90.00%、70.00%、80.00%,三者聯(lián)合診斷的靈敏度高于各指標(biāo)單獨檢測,表明聯(lián)合監(jiān)測三者水平有助于提高對AP診斷的靈敏度,從而降低漏診率。故PCT、NLR、CRP聯(lián)合檢測對AP診斷具有一定的應(yīng)用價值。本研究存在一定局限性,為單中心、回顧性及小樣本量研究,后續(xù)有待收集更多樣本量,開展多中心、前瞻性研究,以提供更充足的科學(xué)依據(jù)。
血清PCT、NLR及CRP水平在評估AP患者病情嚴(yán)重程度方面具有一定的價值,三者水平隨著病情嚴(yán)重程度的加重而升高,聯(lián)合檢測對AP患者病情嚴(yán)重程度評估具有一定的價值,可為AP診斷以及預(yù)后判斷提供指導(dǎo)。