陳夢(mèng)婷 余清萍 李雨 李娜 唐俊

(德陽(yáng)市人民醫(yī)院 1.基本外科；2.中醫(yī)科；3.麻醉科，四川 德陽(yáng) 618000)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是一種病因復(fù)雜的胰腺炎性疾病，由于胰酶被異常激活，從而引起胰腺及其周圍組織自我消化，大約20%的患者會(huì)進(jìn)展成為重癥AP，最終導(dǎo)致器官衰竭甚至死亡[1-2]。有一部分的AP患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致其產(chǎn)生局部或全身性并發(fā)癥，發(fā)病過(guò)程中其免疫系統(tǒng)被激活，釋放出大量炎癥介質(zhì)，包括C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-17(interleukin-17，IL-17)和白介素-6(interleukin-6，IL-6)等，引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，對(duì)遠(yuǎn)處組織和器官造成繼發(fā)性損傷，進(jìn)而持續(xù)釋放降鈣素原(procalcitonin，PCT)，并引起全身性炎癥反應(yīng)[3-5]。有研究[6]表明，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio，NLR)是反映高中性粒細(xì)胞數(shù)和低淋巴細(xì)胞數(shù)共同作用的指標(biāo)，高水平的NLR與疾病預(yù)后不良有關(guān)，但很少研究報(bào)道其與AP患者病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性。基于此，本研究通過(guò)檢測(cè)AP患者血清PCT、NLR、CRP水平，并分析其與AP疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，旨在為AP早期診斷以及預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月～2020年2月我院收治的108例AP患者(AP組)，再根據(jù)Marshall評(píng)分將患者分為輕癥組(Marshall評(píng)分≤6分，n=51)、中癥組(Marshall評(píng)分7～18分，n=36)和重癥組(Marshall評(píng)分>18分，n=21)。選取同期于醫(yī)院體檢的30例健康人群設(shè)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性胰腺炎基層診療指南(2019年)》[7]中有關(guān)AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。獲取全部入組對(duì)象的知情同意，此次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性器官功能障礙等其他嚴(yán)重慢性疾??；排除慢性胰腺炎急性發(fā)作及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)術(shù)后胰腺炎者；伴有泌尿系統(tǒng)感染或者急性肺部感染等感染性疾病者；胰腺癌、膽管癌等惡性腫瘤患者。

1.2 方法 采集入組對(duì)象晨起空腹靜脈血5 mL，3000 r/min條件離心10 min，分離血清備用。采用ELISA法檢測(cè)血清PCT、CRP水平，儀器為自動(dòng)酶標(biāo)儀(美國(guó)Bio-Tek公司)，試劑盒購(gòu)買自南京建成生物工程研究所。具體步驟：首先所需檢測(cè)的血清樣本，洗滌；然后加入酶標(biāo)抗體，洗滌；其次加入底物液進(jìn)行顯色；最后加入終止反應(yīng)液，于450 nm處讀取OD值，計(jì)算PCT、CRP濃度。采用全自動(dòng)血液分析儀(西門子ADVIA 120血液分析儀，德國(guó)埃施博恩公司)進(jìn)行全血計(jì)數(shù)，用外周血中性粒細(xì)胞數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算NLR值。以上操作均嚴(yán)格按說(shuō)明書進(jìn)行。比較各組血清PCT、NLR、CRP水平，并分析AP患者血清PCT、NLR、CRP與Marshall評(píng)分的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 AP組和對(duì)照組一般資料比較 AP組男性46例，女性62例；年齡25～69歲，平均(52.16±9.27)歲；AP亞組中輕癥組男性24例，女性27例，年齡26～68歲，平均(51.43±9.06)歲；中癥組男性16例，女性20例，年齡25～68歲，平均(51.71±9.33)歲；重癥組男性9例，女性12例，年齡27～67歲，平均(51.30±9.04)歲。對(duì)照組男性13例，女性17例；年齡28～65歲，平均(50.94±8.83)歲。AP組與對(duì)照組入選對(duì)象性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 AP組和對(duì)照組血清PCT、NLR、CRP水平比較 AP組血清PCT、NLR 、CRP水平明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 AP組和對(duì)照組血清PCT、NLR、CRP水平比較

2.3 不同病情嚴(yán)重程度AP患者血清PCT、NLR、CRP水平比較 隨著AP患者病情嚴(yán)重程度的加重，血清PCT、NLR 、CRP水平逐漸升高，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同病情嚴(yán)重程度AP患者血清PCT、NLR、CRP水平比較

2.4 AP患者血清PCT、NLR、CRP與Marshall評(píng)分相關(guān)性 輕癥組Marshall評(píng)分為(4.70±0.93)分，中癥組Marshall評(píng)分為(15.14±2.85)分，重癥組Marshall評(píng)分為(20.77±2.68)分。相關(guān)性分析顯示，AP患者血清PCT(r=0.551，P<0.001)、NLR(r=0.785，P<0.001)、CRP(r=0.538，P<0.001)與Marshall評(píng)分均呈顯著正相關(guān)，見(jiàn)圖1～3。

圖1 AP患者血清PCT與Marshall評(píng)分相關(guān)性

圖2 AP患者血清NLR與Marshall評(píng)分相關(guān)性

圖3 AP患者血清CRP與Marshall評(píng)分相關(guān)性

2.5 血清PCT、NLR、CRP對(duì)AP的診斷價(jià)值 以PCT、NLR、CRP并聯(lián)實(shí)驗(yàn)確定陽(yáng)性，即三者中任意一項(xiàng)為陽(yáng)性即可判斷為陽(yáng)性，血清PCT、NLR、CRP診斷AP的AUC依次為0.911(95%CI：0.832～0.989)、0.840(95%CI：0.756～0.923)、0.861(95%CI：0.762～0.960)，以PCT>1.27 ng/mL、NLR>4.38、CRP>11.57 mg/L為最優(yōu)截?cái)嘀禃r(shí)，三者診斷的敏感度依次為77.78%、87.96%/62.04%，特異度依次為90.00%、70.00%、80.00%，三者聯(lián)合的靈敏度96.30%高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)，見(jiàn)表3、圖4。

表3 血清PCT、NLR、CRP對(duì)AP的診斷價(jià)值

圖4 血清PCT、NLR、CRP診斷AP的ROC曲線

2.6 臨床結(jié)局 108例AP患者中，包括高脂血癥性19例(17.59%)、膽源性72例(66.67%)、酒精性13例(12.04%)以及其他4例(3.70%)，有11例最終進(jìn)行手術(shù)治療?；颊咦罱K死亡6例，死亡率為5.56%。

3 討論

AP是許多國(guó)家最常見(jiàn)的住院原因之一，發(fā)病率為4.5～35/10萬(wàn)，患者臨床表現(xiàn)為腹痛，輔助檢查表現(xiàn)為胰腺酶水平升高，其發(fā)病機(jī)理尚未完全明確[8-9]。AP病因多種多樣，最新風(fēng)險(xiǎn)度數(shù)據(jù)顯示，高脂血癥和膽道結(jié)石是引起我國(guó)AP發(fā)生的主要因素[10]。目前，由于治療方式的改進(jìn)，AP死亡率有所下降，但其預(yù)后判斷困難，臨床可見(jiàn)從輕微腹部疼痛到確診前死亡的暴發(fā)性病例[11]。因此，確定AP的病因?qū)υ缙跍?zhǔn)確預(yù)測(cè)疾病發(fā)展以及診斷評(píng)估至關(guān)重要，從而有助于指導(dǎo)治療和預(yù)防AP復(fù)發(fā)。

PCT是一種激素活性較弱的炎癥因子，作為一種有效的生物標(biāo)志物，其對(duì)高內(nèi)毒素血癥的診斷優(yōu)于其他指標(biāo)[12]。SAP患者體內(nèi)各種炎性細(xì)胞因子的釋放會(huì)導(dǎo)致各種組織和器官的繼發(fā)性損傷，使得人體不斷釋放PCT，從而引起全身性炎癥反應(yīng)綜合征[13]。有文獻(xiàn)[14]報(bào)道表明，AP患者血清PCT水平明顯升高，并與患者病情嚴(yán)重程度表現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系。CRP是一種由肝細(xì)胞合成和分泌的急性期反應(yīng)蛋白，是一種非特異性炎癥標(biāo)志物，其檢測(cè)方法簡(jiǎn)便快捷，在臨床上被用作反映炎癥反應(yīng)程度的標(biāo)志物[15]。機(jī)體在發(fā)生感染或者嚴(yán)重組織損傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生，使得血清CRP水平快速上升，可根據(jù)其水平鑒別診斷AP發(fā)生后是否進(jìn)展為SAP，但其在單獨(dú)診斷AP時(shí)缺乏特異性[16]。AP患者血清CRP水平明顯高于健康人群，聯(lián)合其他血清學(xué)指標(biāo)可提高其診斷AP的靈敏度以及特異度，對(duì)早期診斷AP具有一定的價(jià)值[17]。本文研究結(jié)果顯示，AP組血清PCT、CRP水平明顯高于對(duì)照組，且患者病情越嚴(yán)重，血清PCT、CRP水平越高，表明PCT、CRP水平與AP患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)。AP發(fā)生后其壞死的胰腺細(xì)胞可釋放各種胞內(nèi)成分，即損傷相關(guān)分子模式，從而活化免疫細(xì)胞促進(jìn)其合成、分泌釋放炎癥介質(zhì)，產(chǎn)生大量的PCT和CRP，使得血清PCT、CRP水平升高。武可等[18]研究顯示，AP患者血清PCT、CRP水平顯著升高，且入院初期血清PCT、CRP水平與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)與本研究結(jié)果一致。

中性粒細(xì)胞能夠引起炎癥細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，激活蛋白水解酶和游離氧自由基，并刺激炎癥發(fā)生以及損傷組織器官[19]。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加提示全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官衰竭綜合征的發(fā)展，從而誘發(fā)嚴(yán)重病癥，使得淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，較低水平的外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與病情嚴(yán)重程度有關(guān)[20]。NLR作為研究最多的炎癥標(biāo)記之一，是評(píng)價(jià)患者免疫系統(tǒng)狀態(tài)的參數(shù)[21]。研究[22]表明，血液中淋巴細(xì)胞數(shù)量減少與敗血癥和菌血癥有關(guān)，但白細(xì)胞無(wú)差異，NLR可能是比白細(xì)胞計(jì)數(shù)或單一淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)更好的標(biāo)志物，可預(yù)測(cè)入院時(shí)AP的嚴(yán)重程度。本文研究結(jié)果表明，AP組血清NLR水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且隨著病情嚴(yán)重程度加重，血清NLR水平逐漸升高，提示NLR水平越高，AP患者病情越嚴(yán)重。謝文秀等[23]研究也發(fā)現(xiàn)，AP患者發(fā)病早期NLR明顯升高，其水平與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)。故NLR可能是評(píng)估AP患者病情嚴(yán)重程度的潛在指標(biāo)之一。

進(jìn)一步相關(guān)性分析顯示，AP患者血清PCT、NLR、CRP與Marshall評(píng)分均呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，表明血清PCT、NLR、CRP均可作為AP病情進(jìn)展的重要標(biāo)志物，并且其水平與AP病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)其水平在AP患者病情評(píng)估中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。這與Majidi等[10]研究結(jié)果相符。通過(guò)繪制ROC曲線對(duì)血清PCT、NLR、CRP診斷AP的價(jià)值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，以PCT>1.27 ng/mL、NLR>4.38、CRP>11.57 mg/L為最優(yōu)截?cái)嘀禃r(shí)，PCT、NLR、CRP診斷AP的敏感度依次為77.78%、87.96%、62.04%，特異度依次為90.00%、70.00%、80.00%，三者聯(lián)合診斷的靈敏度高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，表明聯(lián)合監(jiān)測(cè)三者水平有助于提高對(duì)AP診斷的靈敏度，從而降低漏診率。故PCT、NLR、CRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AP診斷具有一定的應(yīng)用價(jià)值。本研究存在一定局限性，為單中心、回顧性及小樣本量研究，后續(xù)有待收集更多樣本量，開(kāi)展多中心、前瞻性研究，以提供更充足的科學(xué)依據(jù)。

4 結(jié)論

血清PCT、NLR及CRP水平在評(píng)估AP患者病情嚴(yán)重程度方面具有一定的價(jià)值，三者水平隨著病情嚴(yán)重程度的加重而升高，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AP患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估具有一定的價(jià)值，可為AP診斷以及預(yù)后判斷提供指導(dǎo)。