2.荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科(湖北 荊州 430000)

葉倩倩1,* 周書梅1 高漸飛2

腎透明細胞癌(clear cell renal cell carcinoma，ccRCC)是最常見的腎惡性腫瘤，約占腎惡性腫瘤的75%～80%，其發(fā)病率在我國成年人惡性腫瘤中約占1%～3%，死亡率在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中居第三位[1]。ccRCC的診斷主要依賴于影像學手段，隨著影像學技術(shù)的進步，對ccRCC的定位、定性及臨床分期診斷的準確性也在不斷提高[2]。CT檢查在診斷ccRCC方面體現(xiàn)出很多優(yōu)勢，診斷準確率較高，已廣泛應(yīng)用于ccRCC的診斷，也逐漸被患者和臨床醫(yī)生所接受[3]。本研究旨在分析ccRCC的CT征象與病理特征的關(guān)系，為ccRCC的術(shù)前病理分級提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年6月至2018年6月我院收治的100例ccRCC患者的臨床資料，納入標準：符合《腎細胞癌診斷治療指南》[4]中ccRCC的診斷標準；經(jīng)病理證實為ccRCC；單側(cè)單發(fā)病灶；首次確診，未接受過相關(guān)治療；具備完整的術(shù)前CT影像資料。排除標準：有嚴重心、肝、肺功能不全者；碘對比劑過敏者；孕婦、產(chǎn)婦及哺乳期婦女；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＞25kg/m2；腎臟發(fā)育異常；病灶多發(fā)；已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。年齡25～78歲，平均年齡(56.93±10.15)歲；男性56例，女性44例；BMI18～25kg/m2，平均BMI(22.59±3.12)kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 采用美國GE BRIVO325雙排螺旋CT，先行雙腎CT平掃，掃描范圍為膈頂至雙側(cè)髂嵴連線水平，參數(shù)：管電壓130kV，管電流320mA，層厚5mm，螺距1.375。隨后行雙腎三期增強掃描(皮髓期、實質(zhì)期、排泄期)，用高壓注射器經(jīng)左肘靜脈以3ml/s的速度注射對比劑碘伏醇80～100ml(320mgI/mL)，使用人工智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)閾值100HU，在30s、60s、180s行皮髓期、實質(zhì)期、排泄期掃描。

1.2.2 圖像分析 由2位高年資影像學醫(yī)師獨立進行閱片，對增強掃描的圖像進行薄層重建，上傳至EBW4.5工作站，測量病灶最大直徑，觀察病灶形態(tài)、大小、鈣化、壞死、假包膜、環(huán)形強化，并記錄平掃CT值和三期增強掃描的最大CT值，計算皮髓期與實質(zhì)期(△P1)、皮髓期與排泄期(△P2)、實質(zhì)期與排泄期(△P3)的CT值差值及皮髓期/平掃CT值(△R1)、實質(zhì)期/平掃CT值(△R2)、排泄期/平掃CT值(△R3)。

1.3 Fuhrman分級與分組依據(jù)細胞核大小、形態(tài)及核仁進行Fuhrman分級，分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級納入低級別組，Ⅲ、Ⅳ級納入高級別組[5]。

1.4 統(tǒng)計學分析使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以()表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果左腎腫瘤57例，右腎腫瘤43例，腫瘤直徑2～14cm，平均(5.33±1.45)cm；實質(zhì)性排列95例，囊性排列5例。Fuhrman分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級56例，Ⅲ級28例，Ⅳ級4例。

2.2 低級別組與高級別組CT值比較低級別組與高級別組平掃CT值及增強掃描實質(zhì)期、排泄期最大CT值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；低級別組皮髓期最大CT值高于高級別組(P＜0.05)。見表1、圖1。

2.3 低級別組與高級別組衰減值、強化率比較低級別組與高級別組△P1、△P3、△R3比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；低級別組△P2、△R1、△R2均高于高級別組(P＜0.05)。見表2。

2.4 低級別組與高級別組部分CT征象比較低級別組與高級別組壞死、鈣化比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；低級別組與高級別組假包膜和環(huán)形強化比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；低級別組腫瘤直徑小于高級別組(P＜0.05)。見表3。

3 討 論

ccRCC是起源于腎近曲小管上皮細胞的腎癌，高發(fā)年齡段為50～70歲，早期基本無明顯臨床癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)典型的三聯(lián)征多已達晚期，且惡性程度較高，平均生存時間不超過5年[6]。目前，ccRCC的預后判斷多依賴于術(shù)后病理分期，往往忽視術(shù)前明確診斷對預后評估的指導價值[7]。Fuhrman分級是依據(jù)細胞核大小、形態(tài)及核仁進行分級，分為Ⅰ～Ⅳ級，是判斷ccRCC惡性程度及預后判斷的重要指標[8]。CT圖像的清晰度、密度及空間分辨率較高，尤其對脂肪、水、鈣化具有特異性，加上性價比較高，被臨床廣泛應(yīng)用，并在ccRCC的定位、定性、腫瘤分期和治療方案指導中發(fā)揮重要作用[9]。

ccRCC CT平掃多為混雜密度，也可見低、稍高、等密度，主要與腫瘤的組織結(jié)構(gòu)、細胞成分、排列方式、壞死與炎性細胞浸潤等有關(guān)[10]。本研究100例ccRCC患者的腫瘤直徑2～14cm，直徑低于5cm者多為圓形或類圓形，邊界較清晰，局限在腎臟內(nèi)，腎臟輪廓多無異常。而直徑≥5cm者，因出血、囊性病變、鈣化、壞死，導致腫瘤密度不均，呈不規(guī)則或分葉狀，邊界不清晰，與腎周筋膜連接緊密[11]。單純CT平掃易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，常結(jié)合增強掃描進行ccRCC診斷，有學者指出，增強多期掃描時若腫塊CT值增加12HU，意味著有新生血管形成，這也是診斷ccRCC最重要的CT征象[12]。ccRCC腫瘤內(nèi)血管越豐富，F(xiàn)uhrman分級越高，且微血管密度隨之降低，反映腫瘤新生血管不足以滿足腫瘤細胞增殖，導致腫瘤的囊變、壞死，增強掃描皮髓期呈不均勻明顯強化，排泄期強化程度快速減退，主要是由于腫瘤內(nèi)動靜脈瘺較多[13]。包膜被認為是ccRCC早期的組織學結(jié)構(gòu)，此時腫瘤體積較小，F(xiàn)uhrman分級較低；在CT三期增強掃描中，ccRCC邊緣出現(xiàn)環(huán)形強化，在環(huán)形強化與正常腎組織之間還存在低密度環(huán)，在三期增強掃描中始終不強化，被稱為假包膜[14]。舒俊等[15]認為，ccRCC沒有真正的包膜，假包膜是在腫瘤生長過程中，鄰近腎組織出現(xiàn)纖維組織沉積、缺血或壞死所致。

表1 低級別組與高級別組CT值比較(，HU)

表1 低級別組與高級別組CT值比較(，HU)

表2 低級別組與高級別組衰減值、強化率比較()

表2 低級別組與高級別組衰減值、強化率比較()

表3 低級別組與高級別組部分CT征象比較[n(%)]

圖1 ccRCC的CT圖像，F(xiàn)uhrman分級Ⅱ級。圓圈為病灶的ROI，橢圓為正常腎組織的ROI；圖1A為CT平掃，圖1B為皮質(zhì)期，圖1C為實質(zhì)期。

本研究結(jié)果顯示，低級別組與高級別組平掃CT值及增強掃描實質(zhì)期、排泄期最大CT值無顯著差異；低級別組皮髓期最大CT值高于高級別組；說明腫瘤內(nèi)有新生血管，F(xiàn)uhrman分級與CT掃描時的CT值有關(guān)。本研究還顯示，低級別組與高級別組壞死、鈣化比較，壞死、鈣化、囊變是ccRCC常見的CT征象，與Fuhrman分級無明顯關(guān)系。但低級別組腫瘤直徑小于高級別組，低級別組與高級別組假包膜和環(huán)形強化比例也存在差異，說明Fuhrman分級越高，腫瘤侵襲性和惡性程度越強，侵犯周圍正常腎組織明顯，故出現(xiàn)假包膜的幾率越低。

綜上所述，ccRCC的CT征象與病理特征有關(guān)，腫瘤直徑越大，早期強化越明顯，假包膜更容易被破壞，F(xiàn)uhrman分級越高，CT征象有助于鑒別低、高級別ccRCC。