2.廣東省中醫(yī)院神經(jīng)五科(廣東 廣州 510000)

楊曼純1 白小欣2,* 蔡 軍2

1 病例報告

患者男性，73歲。主因“發(fā)作性單側(cè)肢體乏力4次”于2013年3月12日收住廣東省中醫(yī)院大學(xué)城分院神經(jīng)五科。患者于2013年3月12日突發(fā)右側(cè)肢體乏力，癥狀持續(xù)10min后恢復(fù)至正常，伴有頭暈，無言語不利、意識喪失等不適，擬“短暫性腦缺血發(fā)作”收入院?；颊?年內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作3次；既往高血壓病史10年余，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制在正常范圍內(nèi)；10年前因 “心肌梗死”經(jīng)溶栓治療好轉(zhuǎn)后出院。入院ABCD2評分4分。

輔助檢查：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 1.99mmol/L(＜3.37mmol/L，高?；颊邞?yīng)＜1.80mmol/L)，其余實驗室檢查均在正常范圍內(nèi)。高分辨磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI) 顯示：基底動脈局部管腔明顯狹窄，內(nèi)見斑塊形成，T1WI呈稍高信號，增強見輕度強化(圖1A～C)。

診治經(jīng)過：于2013年3月22日行腦血管造影術(shù)，術(shù)中見基底動脈重度狹窄，予放置支架，復(fù)查造影提示血管較前擴張(圖1D～F)，狹窄遠(yuǎn)端各分支顯影良好，術(shù)后無并發(fā)癥。出院后維持雙聯(lián)抗聚(阿司匹林腸溶片100mgqd，硫酸氫氯吡格雷片75mgqd)、加強降脂(阿托伐他汀鈣片40mgqn)三個月。

2013年7月16日復(fù)查HRMRI顯示：基底動脈支架術(shù)后改變，原斑塊消失，內(nèi)膜增厚，增強血管后壁見輕度強化(圖2A～C)；輔助檢查提示：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)1.76mmol/L，停用硫酸氫氯吡格雷片，更改抗聚方案(阿司匹林腸溶片100mgqd)，常規(guī)降脂(阿托伐他汀鈣片20mgqn)。2013年10月9日患者再次出現(xiàn)一過性左側(cè)肢體乏力伴言語不利3h，HRMRI提示基底動脈支架內(nèi)血栓形成，斑塊較前進(jìn)展，增強見輕度強化，提示易損斑塊(圖2D～F)；輔助檢查提示：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.01mmol/L，出院后長期應(yīng)用單抗，并加強降脂劑量(阿托伐他汀鈣片40mgqn)，多次復(fù)查低密度脂蛋白膽固醇控制在1.80 mmol/L以下，1年后復(fù)查HRMRI提示原斑塊較前明顯進(jìn)展(圖2G～I(xiàn))；輔助檢查顯示：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)1.64mmol/L。后因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤未繼續(xù)復(fù)查。

2 討 論

圖1 該患者2013年3月基底動脈高分辨磁共振成像、MRA及DSA影像。1A為基底動脈高分辨磁共振T1WI呈稍高信號；1B為靜脈注射Gd-DTPA 5min后進(jìn)行掃描，T1增強序列呈輕度強化(白色箭頭所示)，信號混雜，提示易損斑塊；1C為MRA基底動脈重度狹窄(白色箭頭所示)；1D為DSA所見基底動脈狹窄；1E為血管成形術(shù)后基底動脈重建圖像；1F為術(shù)后MRA仍存在基底動脈狹窄，較前改善(白色箭頭所示)。其中高分辨磁共振成像采用美國GE公司的Signa VH/I 3.0T成像系統(tǒng)，8通道頭顱線圈。采用“黑血”技術(shù)，使用脈沖抑制血流信號，血流呈黑色低信號，而周圍組織為高信號，成像序列的定位均一致，層厚2mm，間距0.5mm，視野130mm×130mm，矩陣256×256，使用ZIP512技術(shù)，共掃描14～21層。

圖2 術(shù)后多次復(fù)查基底動脈高分辨磁共振的圖像。A-C為血管成形術(shù)后三月復(fù)查高分辨磁共振成像的T1WI、T1增強序列及MRA(包括定位線)，提示支架術(shù)后斑塊消失；D-F為血管成形術(shù)后六月患者再次突發(fā)TIA時復(fù)查高分辨磁共振成像的T1WI、T1增強序列及MRA(包括定位線)，提示支架內(nèi)血栓形成，斑塊較前進(jìn)展；G-I為血管成形術(shù)后1年半復(fù)查高分辨磁共振成像的T1WI、T1增強序列及MRA(包括定位線)，提示斑塊較前明顯進(jìn)展，增強序列見斑塊內(nèi)混雜信號。

ICAS患者的治療包括藥物治療和血管內(nèi)治療，對血管重度狹窄患者采用血管內(nèi)治療后仍需長期應(yīng)用抗血小板藥物聯(lián)合危險因素控制，其中藥物治療方案的選擇十分重要。2018年癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識建議對于顱內(nèi)動脈粥樣硬化患者，應(yīng)盡早啟動他汀類藥物治療，并且綜合患者身體狀況，對于高危人群可強化降脂，將LDL-C降至＜1.8 mmol/L(70mg/dl)或至少降低50%[1]，故在臨床應(yīng)用中將低密度脂蛋白水平作為反映治療結(jié)果的指標(biāo)。而HRMRI能直接觀察患者管壁結(jié)構(gòu)及斑塊特征變化，他汀類治療可穩(wěn)定頸內(nèi)動脈斑塊和減少易損斑塊成分如富含脂質(zhì)壞死核心的數(shù)量，應(yīng)用高劑量強化他汀治療對高?；颊哳A(yù)后受益[2-3]，也有個案報道對ICAS患者行強化治療后，HRMRI動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)斑塊消退的情況[4]，但未涉及關(guān)于檢驗結(jié)果指標(biāo)的參考。

在本研究中，患者長期口服單抗及他汀類藥物，嚴(yán)格維持低密度脂蛋白水平，多次復(fù)查高分辨磁共振仍提示斑塊發(fā)生進(jìn)展。因此，對于高危卒中患者，經(jīng)血管內(nèi)治療后在嚴(yán)密監(jiān)測LDL-C水平時，可多次復(fù)查HRMRI以明確管壁及斑塊情況，對于再次出現(xiàn)斑塊或斑塊進(jìn)展、強化時需引起重視，及時調(diào)整藥物治療方案，減少卒中發(fā)生的風(fēng)險，對HRMRI對強化藥物治療的觀察作用仍需臨床上進(jìn)一步系統(tǒng)研究。