2.黃岡市中心醫(yī)院影像科(湖北 黃岡 438000)

曾保征1,* 沈世雄2 陳林峰2

肝癌是臨床常見惡性腫瘤之一，其惡性程度高，具有較高的患病率及死亡率，我國肝癌死亡人數(shù)位居世界第一[1]。射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)是目前臨床治療肝癌的常用手段，具有安全性高、價格低廉、重復(fù)性較好等優(yōu)勢[2-3]。但亦有相關(guān)研究證實(shí)，RFA治療后復(fù)發(fā)率較高，其中腫瘤肝內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)較為常見，因此其在一定程度上影響著接受RFA治療的肝癌患者的總體預(yù)后[4]。針對RFA的療效評價，目前臨床多采用CT、MRI及超聲等影像學(xué)方法[5]，MRI如今作為重要的影像學(xué)檢查方式，逐漸受到臨床的重視，已儼然成為惡性腫瘤重要的診斷方法及手段，本研究對行RFA治療的肝癌患者開展回顧性分析，分析其治療前后相關(guān)腫瘤標(biāo)志物水平的變化及MRI動態(tài)變化，旨在探究MRI在肝癌RFA治療療效評價中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年1月至2018年1月收治的50例肝癌患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：RFA術(shù)前經(jīng)穿刺活檢證實(shí)；單發(fā)或多發(fā)腫瘤；乙肝表面抗原呈陽性；卡氏評分＞60分；預(yù)計生存期＞3個月；未接受其他抗腫瘤治療；均于我院接受MRI動態(tài)增強(qiáng)及彌散成像檢查；所有患者均于RFA術(shù)前、術(shù)后24h及術(shù)后1個月、術(shù)后3個月進(jìn)行MRI檢查；至少進(jìn)行為期6個月的隨訪；病例資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它惡性腫瘤；既往接受過化療患者；急性感染；嚴(yán)重凝血功能障礙患者；心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全或障礙；大量腹水或頑固性腹水；自身免疫疾病及全身疾患者；伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；動脈—門靜脈、肝靜脈瘺，門靜脈主干或左、右主干癌栓；妊娠期或哺乳期婦女；血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移；RFA治療不完全。

表1 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

表2 兩組手術(shù)前后ADC值比較

經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)，50例肝癌患者中男性32例，女性18例；年齡年齡40～70歲，平均(58.11±6.12)歲；卡氏評分60～80分，平均(75.12±5.87)分；腫瘤直徑12～65mm，平均(23.51±5.87)mm；原發(fā)性肝癌42例，膽管細(xì)胞癌5例，轉(zhuǎn)移性肝癌3例；其中43例有慢性肝炎合并肝硬化史。

1.2 方法

1.2.1 RFA治療方法 采用RF2000TM射頻消融治療系統(tǒng)對所有患者進(jìn)行RFA治療(起始能量為30W，每隔2min上調(diào)10W，最高至90W，其治療中心溫度可達(dá)90～110℃，作用范圍直徑約4～5cm)，局麻后將穿刺點(diǎn)皮膚作1cm小切口，病灶經(jīng)B超定位并在其引導(dǎo)下，將LeVeenTM針式電極定位穿刺至腫瘤(對于直徑小于33mm的腫瘤，采用電極置入腫瘤中心部位一針完成治療；多發(fā)小結(jié)節(jié)型肝癌，采用單次多灶治療或分次多灶治療；直徑41～65mm的腫瘤，采用一次多點(diǎn)全部消融腫瘤)。治療時間由計算機(jī)自動控制，阻抗升至最高后，功率降至最低，即完成一次治療，全程使用B-US監(jiān)測。

1.2.2 MRI檢查方法 采用1.5TMRI掃描儀(8通道，最大梯度場強(qiáng)為45mT/m，最大梯度切換率為200T/ms)。平掃采用橫斷面抑脂快速自旋回波序列T2WI，TR/TE3500ms/84ms(層厚5mm，層間距1mm)；橫斷面梯度回波正、反相位序列T1WI，TR/TE6.8ms/2.35ms(正向位)，4.75ms(反相位)(層厚5mm，間距15mm)。彌散加權(quán)成像采用橫斷面單次激發(fā)平面回波成像序列，TR/TE2400ms/66ms(層厚5mm，層間距1mm,b值取0及500s/mm)。動態(tài)增強(qiáng)掃描時，患者在平靜狀態(tài)下屏氣，采用橫斷面三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波序列T1WI，TR/TE5.0ms/2.3ms(層厚5mm)，無間距掃描，采用軋噴酸葡胺作為對比劑，注射流率2mL/s，劑量為0.1mmoL/kg，注射對比劑后25s、60s和180s分別行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。矩陣128×256～168×320，F(xiàn)OV285×214mm～308×380mm。

1.2.3 研究方法 術(shù)后3個月對所有患者行療效評價，依據(jù)是否有效分為有效組及無效組，兩組均行清晨行空腹靜脈采血3～5mL，以3000r/min離心10min后收集血清，并于-20℃低溫保存。采用ELISA方法檢測兩組手術(shù)前及手術(shù)后3個月的血清熱休克蛋白90α(HSP90α)及甲胎蛋白(AFP)水平；比較兩組手術(shù)24h及術(shù)后3個月的彌散系數(shù)(ADC)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)及MRI影像學(xué)提示腫瘤直徑變化制定：完全緩解(CR)：所有靶病灶均無動脈期增強(qiáng)；部分緩解(PR)：靶病灶增強(qiáng)掃描動脈期的直徑總和縮小≥30%；疾病穩(wěn)定(SD)：靶病灶的縮小程度未達(dá)到PR標(biāo)準(zhǔn)，且增大程度未達(dá)到PD標(biāo)準(zhǔn)；疾病進(jìn)展(PD)：靶病灶增強(qiáng)掃描動脈期的直徑增大≥20%或有新的腫瘤灶出現(xiàn)。有效人數(shù)=CR+PR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0分析處理，計數(shù)資料以例(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗；計量資料以()表示，進(jìn)行t檢驗分析；多因素方差分析采用F檢驗分析；以P＜0.05為差異具有顯著性，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 所有患者RFA術(shù)后療效結(jié)果RFA術(shù)后3個月，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)治療有效人數(shù)為26例，治療無效人數(shù)為24例。

2.2 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較手術(shù)前，兩組的HSP90α、AFP水平比較無顯著差異(P＞0.05)；手術(shù)后，有效組的HSP90α、AFP水平下降更加顯著(P＜0.05)，見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后ADC值比較手術(shù)前、手術(shù)后24h及手術(shù)后3個月，有效組的ADC值先升高后下降，差異具有顯著性(P＜0.05)，無效組的ADC值無顯著變化(P＞0.05)，見表2。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)RFA術(shù)后病灶隨著時間變化，MRI表現(xiàn)呈現(xiàn)不同。病灶早期(術(shù)后1個月內(nèi))：MRI呈三層的同心圓改變，T1WI病灶中央?yún)^(qū)呈高信號或稍高信號，周圍則呈環(huán)形低信號，T2WI病灶中央?yún)^(qū)呈低信號,周圍則呈環(huán)形高信號。靜脈注射對比劑后中央?yún)^(qū)無強(qiáng)化，邊緣呈環(huán)形增強(qiáng)。病灶中期(術(shù)后1-3個月)：T1WI病灶中央?yún)^(qū)呈等信號或低信號，周圍則呈低信號，T2WI病灶中央?yún)^(qū)呈高信號或稍高信號，病灶無強(qiáng)化。病灶晚期(半年之后)：T1WI及T2WI均呈低信號，且無強(qiáng)化，見圖1。

圖1 典型病例分析

如圖1所示，患者，男性，60歲，經(jīng)皮射頻消融術(shù)后24h掃描圖片。圖1A示T1WI平掃顯示病灶區(qū)域呈均勻高信號；圖1B示T2WI抑脂圖像顯示病灶區(qū)域呈低信號，周圍呈高信號；圖1C示T1WI增強(qiáng)顯示病灶區(qū)域動脈期無明顯增強(qiáng)；圖1D示T1WI增強(qiáng)延遲期顯示病灶區(qū)域邊緣輕度強(qiáng)化。

3 討 論

射頻消融術(shù)是近年來臨床開展的新型微創(chuàng)治療技術(shù)，如今其已越來越廣泛地運(yùn)用于肝癌的治療，RFA可通過能量產(chǎn)生高溫，引發(fā)不可逆轉(zhuǎn)的細(xì)胞內(nèi)蛋白變性、細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層溶解等細(xì)胞改變，進(jìn)而導(dǎo)致病灶組織變性或熱凝固壞死[6]。同時，CT、超聲及MRI等影像學(xué)手段因其診斷準(zhǔn)確性、診斷無創(chuàng)傷性成為臨床廣泛運(yùn)用的隨訪及復(fù)查手段，與CT及超聲比較，MRI具有更高的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性，其臨床運(yùn)用價值更高[7]。針對肝癌RFA術(shù)后行MRI檢查，并依據(jù)其動態(tài)變化，能夠明確了解腫瘤壞死、殘留、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等情況。

MRI表現(xiàn)隨著RFA術(shù)后時間延長而呈現(xiàn)不同，在T1WI中，24h內(nèi)病灶主要呈現(xiàn)為不均勻高信號，周圍則呈低信號，認(rèn)為與射頻病灶區(qū)域細(xì)胞蛋白變性、脫水、出血等病理性改變有一定關(guān)系，而周圍低信號表現(xiàn)則與水腫、炎性肉芽腫性反應(yīng)相關(guān)。既往亦有相關(guān)研究指出，原腫瘤病灶在24h內(nèi)依然可以維持原信號，因而部分病灶中央?yún)^(qū)呈現(xiàn)等低信號。術(shù)后1個月，大部分病灶呈靶樣變化，T1WI中病灶信號的變化與患者對于RFA治療的反應(yīng)、熱凝固性壞死及變化過程等有一定關(guān)系。在T2WI中，由于射頻高溫?fù)p傷所致脫水效應(yīng)、熱凝固性壞死等因素，病灶主要呈相對低信號，而周圍信號與T1WI中信號帶病理基礎(chǔ)相同，即由于水腫、炎性肉芽腫性反應(yīng)所致。液化性壞死在T2WI中呈高信號，凝固性壞死則呈低信號，隨著時間延長，病灶信號強(qiáng)度可輕度增大。增強(qiáng)掃描后腫瘤在術(shù)后24h及術(shù)后1個月內(nèi)主要表現(xiàn)周邊環(huán)形強(qiáng)化，認(rèn)為與充血反應(yīng)、炎性肉芽組織的形成有關(guān)[8-9]。

本研究顯示，依據(jù)MRI影像學(xué)腫瘤直徑變化制定療效標(biāo)準(zhǔn)，有效組的HSP90α、AFP水平下降更加顯著，HSP90α可表達(dá)于細(xì)胞表面，并分泌到細(xì)外發(fā)揮作用，而分泌型HSP90α則可在腫瘤患者的血液中檢測到，水平顯著高于正常人，其水平與腫瘤惡性程度呈明顯正向相關(guān)性，認(rèn)為是HSP90α分泌于細(xì)胞外后與HSP70等形成復(fù)合物，與肝細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移及微血管浸潤等密切相關(guān)；AFP則是臨床常用的肝癌相關(guān)的特異性腫瘤標(biāo)志物實(shí)驗室指標(biāo)，既往研究證實(shí)，肝癌患者的AFP水平明顯高于正常人，猜測其與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展均具有一定聯(lián)系，因此HSP90α、AFP可作為評估肝癌病情、疾病轉(zhuǎn)歸的重要腫瘤血清標(biāo)志物，有效組的腫瘤血清標(biāo)志物下降更加明顯，說明其肝癌治療效果更加顯著，進(jìn)一步佐證MRI影像學(xué)表現(xiàn)制定療效標(biāo)準(zhǔn)的可行性；ADC值則能提供病灶的定量信息，大部分腫瘤細(xì)胞密集時，水分子彌散運(yùn)動受限，ADC值較低，而細(xì)胞壞死導(dǎo)致細(xì)胞完整性被破壞，水分子彌散運(yùn)動更加自由，ADC值增加，而在本研究中，有效組的ADC值呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢，但無效組的ADC值無明顯變化，術(shù)后24h內(nèi)降低可能與組織脫水、細(xì)胞缺血腫脹致彌散受限有關(guān)，而對于RFA術(shù)后ADC值的變化尚無統(tǒng)一定論。

綜上所述，MRI的影像學(xué)表現(xiàn)是經(jīng)皮射頻消融治療肝癌療效評價的有效方法，其T1WI、T2WI及動態(tài)增強(qiáng)的信號變化均能提示腫瘤壞死及殘留情況，而ADC值的變化亦可提示細(xì)胞壞死情況，MRI提示的腫瘤直徑變化可作為評估術(shù)后療效的有效標(biāo)準(zhǔn)。