劉濤瑋

（湖南省湘西自治州龍山縣人民醫(yī)院，湖南湘西416800）

重癥感染性休克指各種病原微生物及其代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的機(jī)體免疫抑制失調(diào)，微循環(huán)障礙及細(xì)胞、器官代謝功能損害的綜合征。重癥感染性休克是臨床一類嚴(yán)重的危急重癥疾病，病死率與致殘率均較高，治療難度較高。感染性休克即感染中毒性休克，是感染性疾病中的危重癥，患者的臨床表現(xiàn)為循環(huán)血量減少、微循環(huán)障礙、組織氧債。一旦出現(xiàn)感染性休克需積極搶救，以挽救患者生命[1]?；诖耍狙芯窟x取2018年1月至2020年3月本院收治的80例重癥感染性休克患者作為研究對象，旨在探討重癥感染性休克患者應(yīng)用去甲腎上腺素微量泵入治療對血流動力學(xué)、血清乳酸及病死率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年1月至2020年3月本院收治的80例重癥感染性休克患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組40例。對照組男20例，女20例；年齡41～69歲，平均年齡（59.1±10.8）歲。觀察組男21例，女19例；年齡40～70歲，平均年齡（59.6±10.9）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；意識清晰，能正常溝通，配合各項操作；無拔管行為傾向。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性休克；難以留置輸液通道者；合并嚴(yán)重的肺基礎(chǔ)、精神疾病者。

1.2 方法給予患者休克糾正、抗感染及吸氧治療，并提供必要的營養(yǎng)支持。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，可適當(dāng)采用利尿劑（南京正科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052494）。采用10～20 mL/kg 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行擴(kuò)容，輸入時間為1.0～1.5 h。擴(kuò)容的同時輸注低分子的右旋糖酐（遼寧味邦生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21020660）10 mL/（kg·d）。對激素存在耐藥的患者可靜脈滴注氫化可的松（昆藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021390）5～10 mg/（kg·d），隨后為患者輸注含鈉維持液，溶液物質(zhì)為葡萄糖溶液（甘肅扶正藥業(yè)科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H62020817）5%～10%，0.9%氯化鈉溶液，輸注時間為8 h。根據(jù)血?dú)饧半娊赓|(zhì)水平適當(dāng)調(diào)整輸注類型與劑量。對照組在上述基礎(chǔ)上給予多巴胺（國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041357）治療，運(yùn)用微量的泵經(jīng)中心靜脈分組泵入，根據(jù)患者的血壓水平調(diào)整用藥劑量。首次劑量為1μg/（kg·min），最大劑量為15μg/（kg·min），按照患者的血壓水平調(diào)整用藥劑量。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上采用去甲腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021176）微量泵入治療，運(yùn)用微量泵從中心靜脈分組泵入，根據(jù)患者的血壓水平調(diào)整劑量，首劑量為0.05μg/（kg·min），劑量范圍為0.05～1.5μg/（kg·min），有效維持患者的平均動脈壓＞7.98 kPa。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組血液流變學(xué)，抽取患者空腹靜脈血液2 mL，離心后分離血清置于兩支試管中，于-20℃的冰箱中保存待檢，測定兩組心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）。②血清乳酸使用儀器電極法檢測，比較兩組乳酸清除率。乳酸清除率=（治療即刻的乳酸濃度-監(jiān)測時的乳酸濃度）/即刻乳酸濃度×100%。③比較兩組病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HR、CVP血液流變學(xué)指標(biāo)比較治療前、治療后12 h，兩組HR、CVP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后24、48 h，觀察組HR均高于對照組，CVP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后HR、CVP血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后HR、CVP血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：HR，心率；CVP，中心靜脈壓

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40 HR（次/min）治療前76.55±11.11 81.27±11.27 1.886 0.031治療后12 h 88.35±12.54 86.77±12.77 0.558 0.289治療后24 h 111.35±16.11 94.11±14.97 4.958 0.000治療后48 h 112.34±17.51 95.35±15.61 4.581 0.000 CVP（mmHg）治療前10.42±1.32 10.37±1.73 0.145 0.442治療后12 h 9.42±1.62 9.37±1.73 0.133 0.447治療后24 h 5.80±1.09 7.97±1.42 7.667 0.000治療后48 h 5.17±1.19 7.11±1.32 6.904 0.000

2.2 兩組乳酸清除率比較觀察組乳酸清除率為（48.30±1.20）%，高于對照組的（26.88±1.41）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=73.168，P＜0.05）。

2.3 兩組病死率比較觀察組病死率為2.5%（1/40），低于對照組的12.5%（5/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.883，P＜0.05）。

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室是醫(yī)院感染高發(fā)區(qū)域，有研究[2]結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護(hù)室患者醫(yī)院感染的危險性高于普通疾病5倍以上。重癥監(jiān)護(hù)室患者通常病情較為復(fù)雜，病情發(fā)展迅速，患者身體的各項免疫力低下，加上治療的侵入操作及藥物治療的耐藥性，會加重患者的疾病，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者死亡。

該病的休克情況較為異常，應(yīng)在抗感染的基礎(chǔ)上促進(jìn)患者的體液復(fù)蘇，維持患者的尿量為0.5 mL/（kg·h），中心靜脈壓為10 mmHg左右，平均動脈壓＞65 mmHg。同時，應(yīng)用血管活性藥物[3-4]。臨床上應(yīng)用的感染性休克治療藥物有去甲腎上腺素、多巴胺，此兩種藥物可升高患者血壓，加速外周血管的收縮，改善心臟的血流灌注。多巴胺可為感染性休克患者體內(nèi)供應(yīng)相應(yīng)的氧含量，改善患者腸黏膜的酸堿度與內(nèi)臟灌注，但單獨(dú)使用時無法改善患者的血壓。若感染性休克患者的復(fù)蘇效果不理想，將甲腎上腺素與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用可對組織灌注起改善作用，在患者的體內(nèi)輸注必要的氧氣，增加患者的冠脈血流，維持患者的血乳酸水平于正常狀態(tài)，以免加重患者的內(nèi)臟器官缺血情況[5]。

血乳酸是感染性休克出現(xiàn)的主要原因，有文獻(xiàn)[6]指出，患者的病死率與病發(fā)后抗炎細(xì)胞因子及乳酸水平異常關(guān)系密切。乳酸濃度降低的主要原因包括：①去甲腎上腺素應(yīng)用后，患者動靜脈短路血管收縮，血流分流也相應(yīng)減少，可及時改善內(nèi)臟的缺血問題，減少出現(xiàn)乳酸情況[7-8]。②改善患者的內(nèi)臟血供后，流經(jīng)中心臟器的血供會相應(yīng)增加，肝臟中的血液會增多，從而增強(qiáng)乳酸的代謝功能，乳酸濃度會不斷下降。③去甲腎上腺素可不斷增加患者的外周血管阻力指數(shù)，對患者內(nèi)臟的灌注和氧利用起改善作用[9-10]。本研究結(jié)果顯示，治療前、治療后12 h，兩組HR、CVP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后24、48 h，觀察組HR均高于對照組，CVP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組乳酸清除率為（48.30±1.20）%，高于對照組的（26.88±1.41）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組病死率為2.5%，低于對照組的12.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，應(yīng)用甲腎上腺素微量泵入治療重癥感染性休克患者，有助于改善患者血流動力學(xué)，有效清除乳酸，降低患者的死亡率，值得臨床推廣應(yīng)用。