王燕燕，周媧

（南昌市第三醫(yī)院感染性疾病科，江西南昌330002）

慢性腎臟?。–KD）是多種原因作用下引起的慢性腎臟功能障礙和結(jié)構(gòu)異常，是一種緩慢、進(jìn)行性發(fā)展的腎臟疾病，病死率高，難以治愈[1]。老年人群是慢性腎臟病的高發(fā)人群，在年齡＞70歲的老年群體占1/3～1/2[2]。有學(xué)者指出老年人好發(fā)慢性腎臟病的原因與老年患者機(jī)體功能退化造成的臟器功能和結(jié)構(gòu)變化有關(guān)，此外還與高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂、肥胖、高尿酸血癥、不良飲食習(xí)慣、環(huán)境等因素密切相關(guān)[3]。目前在世界范圍內(nèi)，慢性腎臟病已成為高血壓、糖尿病、腫瘤、腦血管疾病后對(duì)人類健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅的一類疾病?；诖?，本研究旨在探究影響慢性腎臟病老年患者病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，實(shí)施有效干預(yù)，以延緩疾病進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2017年1月至2019年1月本院收治的60例老年慢性腎臟病患者的臨床資料，其中男48例，女12例；年齡62～85歲，平均年齡（70.24±2.57）歲；病程1個(gè)月～20年，平均（6.40±0.68）年；患者病情惡化22例，病情好轉(zhuǎn)38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；尿常規(guī)蛋白（+～+++），24 h尿蛋白定量0.3～3.0 g/L；腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＞30 mL/（min·1.73 m2）；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞85歲，拒絕配合治療者；結(jié)締組織疾病、甲狀腺功能異常、肝臟病、惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征等疾病者；曾接受過(guò)大劑量糖皮質(zhì)激素治療者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集收集60例患者的年齡、性別、用藥情況、感染情況、有無(wú)心衰、水電解質(zhì)指標(biāo)、原發(fā)疾病、血壓控制狀況等臨床資料。

1.2.2 臨床干預(yù)利用藥物平穩(wěn)降血壓，尿蛋白綜合治療，積極治療原發(fā)病，控制腎單位高代謝，合理飲食指導(dǎo)患者低鹽、低脂肪、低蛋白、低嘌呤飲食，采用抗生素控制感染，戒煙戒酒，改變不良生活習(xí)慣等。

1.3 觀察指標(biāo)單因素及多因素Logostic回歸分析老年慢性腎臟病患者病情惡化的相關(guān)危險(xiǎn)因素；分析實(shí)施干預(yù)后的效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，慢性腎臟病好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能檢查可見(jiàn)腎小管濃縮稀釋功能、腎小球?yàn)V過(guò)率、內(nèi)生肌酐清除率等指標(biāo)升高；②血肌酐、血尿素氮等指標(biāo)下降；③尿沉渣檢查未顯現(xiàn)白細(xì)胞，出現(xiàn)不等的紅細(xì)胞；尿液檢查可見(jiàn)尿蛋白指標(biāo)下降；④影像學(xué)檢查腎臟無(wú)縮小。慢性腎臟病惡化的標(biāo)準(zhǔn)：①血壓控制不良標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓/舒張壓＞150/100 mmHg；②心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者呼吸困難、咳嗽、肝大、腹水、頸靜脈怒張、下肢水腫等，且左室射血分?jǐn)?shù)（LEVF）＜40%；③嚴(yán)重感染：血常規(guī)檢查C-反應(yīng)蛋白＞50 mg/L，白細(xì)胞＞15×109/L；④水電解質(zhì)紊亂：血鈉＜150 mmol/L，血鉀＜3.5 mmol/L；⑤原發(fā)疾病：患者原有疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓等；⑥不符合慢性腎臟病好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logostic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年慢性腎臟病患者病情惡化的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析水電解質(zhì)紊亂、血壓控制不良、嚴(yán)重感染、心力衰竭、原發(fā)病加重、腎毒性藥物均為老年慢性腎臟病患者病情惡化相關(guān)危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 老年慢性腎臟病患者病情惡化的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[n（%）]

2.2 老年慢性腎臟病患者病情惡化多因素Logostic回歸分析水電解質(zhì)紊亂、血壓控制不良、嚴(yán)重感染、心力衰竭、原發(fā)病加重、腎毒性藥物均為老年慢性腎臟病患者病情惡化的高危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 老年慢性腎臟病患者病情惡化多因素分析

2.3 實(shí)施干預(yù)后的效果分析60例慢性腎臟病患者中，病情惡化22例，經(jīng)有效干預(yù)后，病情明顯好轉(zhuǎn)16例，因費(fèi)用過(guò)高失去隨訪2例，治療總有效率為72.73%。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，水電解質(zhì)紊亂、血壓控制不良、嚴(yán)重感染、心力衰竭、原發(fā)病加重、腎毒性藥物均為老年慢性腎臟病患者病情惡化相關(guān)危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。有學(xué)者[5]研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病病情急劇加重的危險(xiǎn)因素包括腎毒性藥物、急性左心衰、惡性高血壓、脫水、腎毒性藥物、感染、原發(fā)病活動(dòng)、尿道梗阻等，與本研究結(jié)果相符。

從本研究結(jié)果可看出，基礎(chǔ)疾病對(duì)于慢性腎臟病的預(yù)后影響較大。隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體功能逐漸衰退，腎臟功能和結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致老年人腎小管、腎小球功能異常，加上糖尿病、高血壓等原發(fā)基礎(chǔ)病，進(jìn)一步加重腎臟負(fù)擔(dān)，損害腎臟功能，且患者如未得到及時(shí)有效的治療，可能會(huì)發(fā)展為慢性腎衰竭。

嚴(yán)重感染是造成慢性腎臟病死亡的主要原因之一，也是促使病情發(fā)生惡化的主要原因之一。老年慢性腎臟病患者，因機(jī)體免疫力差，易發(fā)生感染。感染可造成血管內(nèi)皮功能紊亂，同時(shí)也易使機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。而老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，又會(huì)加重感染，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。如高血壓腎損害、狼瘡性腎病均會(huì)加重腎功能損害。

腎毒性藥物也是老年慢性腎臟病情惡化的危險(xiǎn)因素之一，因老年患者臟器功能減退，持續(xù)長(zhǎng)期用藥且用藥種類較多，會(huì)導(dǎo)致肌酐清除率下降，機(jī)體清除藥物的能力及肝臟的解毒能力均會(huì)有所下降，因此，藥物毒性易在體內(nèi)蓄積，誘發(fā)毒性反應(yīng)[6]。

慢性腎臟病是形成高血壓的常見(jiàn)原因之一，且會(huì)與高血壓相互影響，加重腎功能衰竭，誘發(fā)心血管疾病，導(dǎo)致病死率上升。老年人的血壓調(diào)節(jié)能力明顯下降，血壓控制不良會(huì)威脅患者的健康與安全。有文獻(xiàn)[7]指出，70歲以下的老年慢性腎臟病、糖尿病、冠心病患者，應(yīng)將血壓控制在130/80 mmHg以下；70～79歲患者應(yīng)將平均收縮壓控制在135 mmHg以下；＞80歲患者平均收縮壓應(yīng)控制在140 mmHg以下。

水電解質(zhì)紊亂是慢性腎臟病的常見(jiàn)臨床癥狀，腎臟的功能主要是排出機(jī)體產(chǎn)生的代謝廢物，維持水電解質(zhì)平衡，但慢性腎臟病患者因腎功能降低，不能有效的排出代謝產(chǎn)物和體內(nèi)多余的體液，因此，機(jī)體易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，而水電解質(zhì)也會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)一步惡化[8]。心力衰竭也是慢性腎臟病患者死亡的重要原因之一。

針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)采取一定的干預(yù)措施。臨床控制患者的血壓應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況合理應(yīng)用降壓藥。目前常見(jiàn)的降壓藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ΑCEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ΑRB）、β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑等。其中ΑRB、ΑCEI類藥物降壓平穩(wěn)，且對(duì)于器官有良好的保護(hù)作用，因此，對(duì)于慢性腎臟病患者可優(yōu)先選擇此類藥物降壓。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，低鹽、低脂肪、低蛋白、清淡飲食，慢性腎臟病患者每天應(yīng)攝入的蛋白量為0.8 g/kg，此外，老年患者在患病期間易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，因此，在進(jìn)行低蛋白治療前應(yīng)先綜合評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；應(yīng)采用抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，但應(yīng)注意抗生素的療程和使用劑量，避免濫用抗生素；應(yīng)保持尿路通暢，減少感染機(jī)會(huì)。對(duì)于長(zhǎng)期吸煙、酗酒患者，勸導(dǎo)戒煙戒酒，改善不良生活習(xí)慣；對(duì)于肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)者，建議患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，鍛煉身體，提高機(jī)體抵抗力，同時(shí)控制好出入量；對(duì)于既往有原發(fā)病的患者應(yīng)積極治療；對(duì)于心衰患者，應(yīng)控制出入量；對(duì)于臨床上長(zhǎng)期使用會(huì)損傷腎功能藥物者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，定期檢查尿素氮、肌酐清除率等指標(biāo)；如患者腎功能減退，應(yīng)停藥或更換其他藥物[9]。

本研究結(jié)果顯示，60例慢性腎臟病患者中，病情惡化22例，經(jīng)有效干預(yù)后，病情明顯好轉(zhuǎn)16例，因費(fèi)用過(guò)高失去隨訪2例，治療總有效率為72.73%。

綜上所述，對(duì)于老年慢性腎臟病患者，針對(duì)影響病情惡化的危險(xiǎn)因素，實(shí)施有效干預(yù)，對(duì)于控制疾病進(jìn)展具有重要意義。