張大維，吳東輝，孫興安

（沈陽市第六人民醫(yī)院慢病門診，遼寧沈陽110006）

肝硬化是由慢性肝病發(fā)展演變而成的一種常見肝臟疾病，當患者的門靜脈及分支壓力增高，可并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂性出血、門靜脈高壓性胃腸病、肝性腦病等。尤其是食管胃底靜脈曲張破裂性出血因累及消化道出血，危害最大，病死率最高[1]。為挽救患者生命，通過給予有效治療控制出血性休克至關重要。目前內鏡治療、三腔二囊管壓迫及外科分流、斷流等是臨床治療肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的主要手段，但療效不佳[2]。近年來，經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）經頸靜脈入路，將分流通道建立于肝和門靜脈之間，并對食管胃底曲張靜脈栓塞，因具有創(chuàng)傷小、安全性高、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，廣泛應用于臨床[3]。為進一步探討該手術方法在臨床中的應用價值，本研究選取本院介入科2016年4月至2017年9月收治的30例肝硬化并發(fā)上消化道出血患者作為研究對象，旨在探討經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）對肝硬化并發(fā)上消化道出血患者近期肝腎功能和遠期療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院介入科2016年4月至2017年9月收治的30例肝硬化并發(fā)上消化道出血患者作為研究對象，其中男21例，女9例；年齡38～82歲，平均（58.2±7.9）歲；病因：乙肝24例，丙肝3例，酒精肝3例。

納入標準：均符合肝硬化門脈高壓癥診斷標準且并發(fā)消化道出血者[4]；所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：多器官功能衰竭者；惡性腫瘤者；心肺功能不全，對介入治療有禁忌證者。

1.2 方法所以患者均進行心、肺、肝腎功能檢查、凝血時間檢查、血常規(guī)檢查，對不良者予以糾正；行肝臟彩色超聲檢查、MR檢查，重點關注肝靜脈與門脈的空間關系及分流路徑。對穿刺點進行局部麻醉，做3 mm橫切口。在X線監(jiān)視下使用美國COOK公司生產的RUPS100穿刺系統(tǒng)穿刺右側頸內靜脈，將穿刺針與穿刺部位45°方向按右頸內靜脈、上腔靜脈、右心房、下腔靜脈、肝右靜脈的順序進行穿刺，穿刺針尖方向需與同側乳頭方向一致，且保證進針深度達3～5 cm。穿刺后在右肝靜脈向門靜脈分叉處1 cm處將導絲置入下腔靜脈，再使用擴張鞘對穿刺部位進行擴張以引入靜脈長鞘進行門脈造影，測量主干側的前門靜脈壓力。通過彈簧圈或硬化栓塞劑栓塞胃底、胃短靜脈，分流通道擴張肝實質，植入適宜長度的支架，測門靜脈主干壓力。最后拔鞘并檢查穿刺點是否出血，對出血者進行壓迫止血并包扎。術后囑患者休息，并給予抗凝、抗感染等治療。囑患者術后按1～3個月/次的頻次進行分流通暢情況及肝腎凝血功能復查。

1.3 觀察指標觀察患者術前、術后1周、術后1個月的近期肝腎功能變化情況，其中肝功能指標包括總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸轉氨酶（ΑST）、丙氨酸轉氨酶（ΑLT）；腎功能指標包括總蛋白（TP）、肌酐（SCr）。觀察手術完成情況，包括手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率，并于手術前后檢測門靜脈壓力、內徑和血流速度，以評價門靜脈高壓癥的改善情況。術后對患者開展為期36個月的隨訪，記錄患者死亡情況及分流道累積原發(fā)通暢率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者手術近期肝腎功能水平比較術后1周，患者TBIL、ΑST、ΑLT水平均明顯高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患者TP、SCr水平與術前比較差異無統(tǒng)計學意義。術后3個月，患者TBIL、ΑST、ΑLT和SCr水平與術前比較差異無統(tǒng)計學意義，患者TP水平高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者手術近期肝腎功能水平比較（±s，n=30）

表1 患者手術近期肝腎功能水平比較（±s，n=30）

注：TBIL，總膽紅素；ΑST，天冬氨酸轉氨酶；ΑLT，丙氨酸轉氨酶；TP，總蛋白；SCr，肌酐。與術前比較，aP＜0.05；與術后1周比較，bP＜0.05

時間術前術后1周術后3月TBIL（μmol/L）29.5±7.7 38.5±6.8a 31.5±8.1b ΑST（U/L）58.5±20.2 74.5±19.1a 52.5±22.3b ΑLT（U/L）42.4±15.2 65.1±14.6a 41.2±20.7b TP（g/L）30.3±6.5 31.2±8.5 35.2±7.3 SCr（μmol/L）74.3±30.1 72.5±32.2 71.6±43.4

2.2 手術完成情況 所有患者均順利完成手術，手術成功率為100.0%，無死亡病例，未出現(xiàn)心臟壓塞、膽汁瘺等嚴重并發(fā)癥。術后1周，患者門靜脈壓力明顯低于術前，門靜脈內徑明顯小于術前，門靜脈血流速度明顯快于術前（P＜0.05），見表2。

表2 患者治療前后門靜脈高壓癥指標水平比較（±s，n=30）

表2 患者治療前后門靜脈高壓癥指標水平比較（±s，n=30）

時間術前術后1周t值P值門靜脈壓力（cmH2O）41.0±4.5 25.3±3.8 14.600＜0.05門靜脈內徑（cm）1.6±0.3 1.2±0.2 6.076＜0.05門靜脈血流速度（cm/s）14.2±4.7 36.5±11.6 9.759＜0.05

2.3 患者術后遠期療效隨訪36個月，患者死亡4例，其中3例因消化道大出血死亡，1例因多器官功能衰竭死亡；5例患者支架阻塞?；颊叻至鞯览鄯e原發(fā)通暢率3個月為96.3%、6個月為91.1%、12個月為84.3%、24個月為78%、36個月為74.5%。

3 討論

上消化道出血屬于肝硬化患者并發(fā)的嚴重并發(fā)癥之一，病死率達45%左右，且再出血復發(fā)率也高達60%[5]。常規(guī)藥物、內鏡、外科治療方法只能在短期內發(fā)揮作用，通常難以達到理想的遠期療效。肝硬化并發(fā)上消化道出血患者治療的關鍵在于降低門靜脈高壓，隨著介入技術的發(fā)展，介入治療技術與先進醫(yī)學材料運用于治療肝硬化并發(fā)上消化道出血受到臨床醫(yī)師的廣泛關注。TIPS借助X線透視技術，以頸靜脈為手術入路，在肝臟的肝靜脈與門靜脈的主支之間建立分流通道，并依靠穩(wěn)固的人工材料通道達到降低門靜脈高壓和控制出血的治療目的[6]。TIPS是治療肝硬化門靜脈高壓癥中的一種新穎而有效術式，因具有創(chuàng)傷小、術后恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，成為肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的理想治療方案[7]。

本研究結果顯示，術后1周，患者TBIL、ΑST、ΑLT水平均明顯高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患者TP、SCr水平與術前比較差異無統(tǒng)計學意義。術后3個月，患者TBIL、ΑST、ΑLT和SCr水平與術前比較差異無統(tǒng)計學意義，患者TP水平高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明TIPS治療肝硬化并發(fā)上消化道出血患者安全有效，可明顯改善肝腎功能，與武超等[8-9]研究結果一致。本研究中所有患者均順利完成手術，治療后并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%，術后1周，患者門靜脈壓力明顯低于術前，門靜脈內徑明顯小于術前，門靜脈血流速度明顯快于術前（P＜0.05）。說明TIPS療效顯著，可減少患者術后并發(fā)癥，降低門靜脈壓力、縮短內徑，促進血液流動。經過術后為期3年隨訪，分流道累積原發(fā)通暢率也保持在較高水平，但呈下降趨勢。提示盡管早期累積原發(fā)通暢率較高，但隨著手術時間的增加呈降低趨勢，應引起臨床高度重視。有研究[10]顯示，TIPS只有門體分流，缺少胃冠狀靜脈栓，易致胃底食管靜脈曲張。因此，建議先對胃冠狀靜脈及其分支靜脈栓塞后再行TIPS。

綜上所述，TIPS治療肝硬化并發(fā)上消化道出血在手術短期內可有效改善患者肝功能和腎功能，術后患者的門脈壓力降低，遠期療效較好。