張大維，吳東輝，孫興安

（沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院慢病門診，遼寧沈陽(yáng)110006）

肝硬化是由慢性肝病發(fā)展演變而成的一種常見(jiàn)肝臟疾病，當(dāng)患者的門靜脈及分支壓力增高，可并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂性出血、門靜脈高壓性胃腸病、肝性腦病等。尤其是食管胃底靜脈曲張破裂性出血因累及消化道出血，危害最大，病死率最高[1]。為挽救患者生命，通過(guò)給予有效治療控制出血性休克至關(guān)重要。目前內(nèi)鏡治療、三腔二囊管壓迫及外科分流、斷流等是臨床治療肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的主要手段，但療效不佳[2]。近年來(lái)，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）經(jīng)頸靜脈入路，將分流通道建立于肝和門靜脈之間，并對(duì)食管胃底曲張靜脈栓塞，因具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[3]。為進(jìn)一步探討該手術(shù)方法在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，本研究選取本院介入科2016年4月至2017年9月收治的30例肝硬化并發(fā)上消化道出血患者作為研究對(duì)象，旨在探討經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）對(duì)肝硬化并發(fā)上消化道出血患者近期肝腎功能和遠(yuǎn)期療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院介入科2016年4月至2017年9月收治的30例肝硬化并發(fā)上消化道出血患者作為研究對(duì)象，其中男21例，女9例；年齡38～82歲，平均（58.2±7.9）歲；病因：乙肝24例，丙肝3例，酒精肝3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合肝硬化門脈高壓癥診斷標(biāo)準(zhǔn)且并發(fā)消化道出血者[4]；所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：多器官功能衰竭者；惡性腫瘤者；心肺功能不全，對(duì)介入治療有禁忌證者。

1.2 方法所以患者均進(jìn)行心、肺、肝腎功能檢查、凝血時(shí)間檢查、血常規(guī)檢查，對(duì)不良者予以糾正；行肝臟彩色超聲檢查、MR檢查，重點(diǎn)關(guān)注肝靜脈與門脈的空間關(guān)系及分流路徑。對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，做3 mm橫切口。在X線監(jiān)視下使用美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的RUPS100穿刺系統(tǒng)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，將穿刺針與穿刺部位45°方向按右頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈、右心房、下腔靜脈、肝右靜脈的順序進(jìn)行穿刺，穿刺針尖方向需與同側(cè)乳頭方向一致，且保證進(jìn)針深度達(dá)3～5 cm。穿刺后在右肝靜脈向門靜脈分叉處1 cm處將導(dǎo)絲置入下腔靜脈，再使用擴(kuò)張鞘對(duì)穿刺部位進(jìn)行擴(kuò)張以引入靜脈長(zhǎng)鞘進(jìn)行門脈造影，測(cè)量主干側(cè)的前門靜脈壓力。通過(guò)彈簧圈或硬化栓塞劑栓塞胃底、胃短靜脈，分流通道擴(kuò)張肝實(shí)質(zhì)，植入適宜長(zhǎng)度的支架，測(cè)門靜脈主干壓力。最后拔鞘并檢查穿刺點(diǎn)是否出血，對(duì)出血者進(jìn)行壓迫止血并包扎。術(shù)后囑患者休息，并給予抗凝、抗感染等治療。囑患者術(shù)后按1～3個(gè)月/次的頻次進(jìn)行分流通暢情況及肝腎凝血功能復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)觀察患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月的近期肝腎功能變化情況，其中肝功能指標(biāo)包括總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ΑST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ΑLT）；腎功能指標(biāo)包括總蛋白（TP）、肌酐（SCr）。觀察手術(shù)完成情況，包括手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率，并于手術(shù)前后檢測(cè)門靜脈壓力、內(nèi)徑和血流速度，以評(píng)價(jià)門靜脈高壓癥的改善情況。術(shù)后對(duì)患者開(kāi)展為期36個(gè)月的隨訪，記錄患者死亡情況及分流道累積原發(fā)通暢率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)近期肝腎功能水平比較術(shù)后1周，患者TBIL、ΑST、ΑLT水平均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者TP、SCr水平與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月，患者TBIL、ΑST、ΑLT和SCr水平與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者TP水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)近期肝腎功能水平比較（±s，n=30）

表1 患者手術(shù)近期肝腎功能水平比較（±s，n=30）

注：TBIL，總膽紅素；ΑST，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ΑLT，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；TP，總蛋白；SCr，肌酐。與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后1周比較，bP＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3月TBIL（μmol/L）29.5±7.7 38.5±6.8a 31.5±8.1b ΑST（U/L）58.5±20.2 74.5±19.1a 52.5±22.3b ΑLT（U/L）42.4±15.2 65.1±14.6a 41.2±20.7b TP（g/L）30.3±6.5 31.2±8.5 35.2±7.3 SCr（μmol/L）74.3±30.1 72.5±32.2 71.6±43.4

2.2 手術(shù)完成情況 所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100.0%，無(wú)死亡病例，未出現(xiàn)心臟壓塞、膽汁瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1周，患者門靜脈壓力明顯低于術(shù)前，門靜脈內(nèi)徑明顯小于術(shù)前，門靜脈血流速度明顯快于術(shù)前（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者治療前后門靜脈高壓癥指標(biāo)水平比較（±s，n=30）

表2 患者治療前后門靜脈高壓癥指標(biāo)水平比較（±s，n=30）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1周t值P值門靜脈壓力（cmH2O）41.0±4.5 25.3±3.8 14.600＜0.05門靜脈內(nèi)徑（cm）1.6±0.3 1.2±0.2 6.076＜0.05門靜脈血流速度（cm/s）14.2±4.7 36.5±11.6 9.759＜0.05

2.3 患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效隨訪36個(gè)月，患者死亡4例，其中3例因消化道大出血死亡，1例因多器官功能衰竭死亡；5例患者支架阻塞?；颊叻至鞯览鄯e原發(fā)通暢率3個(gè)月為96.3%、6個(gè)月為91.1%、12個(gè)月為84.3%、24個(gè)月為78%、36個(gè)月為74.5%。

3 討論

上消化道出血屬于肝硬化患者并發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率達(dá)45%左右，且再出血復(fù)發(fā)率也高達(dá)60%[5]。常規(guī)藥物、內(nèi)鏡、外科治療方法只能在短期內(nèi)發(fā)揮作用，通常難以達(dá)到理想的遠(yuǎn)期療效。肝硬化并發(fā)上消化道出血患者治療的關(guān)鍵在于降低門靜脈高壓，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，介入治療技術(shù)與先進(jìn)醫(yī)學(xué)材料運(yùn)用于治療肝硬化并發(fā)上消化道出血受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。TIPS借助X線透視技術(shù)，以頸靜脈為手術(shù)入路，在肝臟的肝靜脈與門靜脈的主支之間建立分流通道，并依靠穩(wěn)固的人工材料通道達(dá)到降低門靜脈高壓和控制出血的治療目的[6]。TIPS是治療肝硬化門靜脈高壓癥中的一種新穎而有效術(shù)式，因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，成為肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的理想治療方案[7]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周，患者TBIL、ΑST、ΑLT水平均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者TP、SCr水平與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月，患者TBIL、ΑST、ΑLT和SCr水平與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者TP水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明TIPS治療肝硬化并發(fā)上消化道出血患者安全有效，可明顯改善肝腎功能，與武超等[8-9]研究結(jié)果一致。本研究中所有患者均順利完成手術(shù)，治療后并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%，術(shù)后1周，患者門靜脈壓力明顯低于術(shù)前，門靜脈內(nèi)徑明顯小于術(shù)前，門靜脈血流速度明顯快于術(shù)前（P＜0.05）。說(shuō)明TIPS療效顯著，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥，降低門靜脈壓力、縮短內(nèi)徑，促進(jìn)血液流動(dòng)。經(jīng)過(guò)術(shù)后為期3年隨訪，分流道累積原發(fā)通暢率也保持在較高水平，但呈下降趨勢(shì)。提示盡管早期累積原發(fā)通暢率較高，但隨著手術(shù)時(shí)間的增加呈降低趨勢(shì)，應(yīng)引起臨床高度重視。有研究[10]顯示，TIPS只有門體分流，缺少胃冠狀靜脈栓，易致胃底食管靜脈曲張。因此，建議先對(duì)胃冠狀靜脈及其分支靜脈栓塞后再行TIPS。

綜上所述，TIPS治療肝硬化并發(fā)上消化道出血在手術(shù)短期內(nèi)可有效改善患者肝功能和腎功能，術(shù)后患者的門脈壓力降低，遠(yuǎn)期療效較好。