吳春富，梁建廣，何新俊，杜延平，金東

（南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院神經外科，江蘇無錫214001）

亞急性-慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年群體，絕大多數患者保守治療無效，其中雙側亞急性-慢性硬膜下血腫具有雙側占位效應，病情惡化迅速，因此，需及時臨床干預，改善預后。鉆孔引流術為治療慢性硬膜下血腫傳統(tǒng)手術方式，但目前關于針刺引流術應用于雙側亞急性-慢性硬腦膜下血腫治療的報道較少?；诖?，本研究選取2013年1月至2018年12月本院收治的48例雙側亞急性-慢性硬膜下血腫患者作為研究對象，旨在探究微創(chuàng)針刺治療雙側亞急性-慢性硬膜下血腫的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013年1月至2018年12月本院收治的48例雙側亞急性-慢性硬膜下血腫患者作為研究對象，根據手術方法不同分為針刺組（YL-1型穿刺針微創(chuàng)針刺引流，n=33）與鉆孔引流組（鉆孔引流，n=15）。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標準納入標準：明確外傷病史時間≥3 d；頭顱CT證實為雙側亞急性或慢性硬腦膜下血腫；有明確臨床癥狀或腦疝早期者；所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：無任何臨床癥狀者；腦疝晚期或瀕死者；嚴重凝血功能障礙者；頭顱CT或MRI提示分隔型血腫或機化型血腫者；單側亞急性或慢性硬腦膜下血腫者；拒絕手術者。

1.3 方法針刺組采用YL-1型穿刺針（北京萬特福公司）微創(chuàng)針刺引流。術前頭部常規(guī)貼心電極片CT定位，對等密度或稍低密度采用兩側單針穿刺引流，選擇血腫最厚層面中心作為穿刺點。對混雜密度病例采用兩側四處穿刺引流術。常規(guī)剃頭后安爾碘溶液消毒，2%利多卡因局部麻醉，消毒無菌電鉆接穿刺針，首先穿刺血腫量多一側，一次性穿透顱骨及硬腦膜，出現明顯落空感后，側孔連接引流管夾閉。退出鉆頭拔出針芯后見血性液體流出證實穿刺成功，帽冠固定，暫關閉開關。對側同法穿刺后夾閉。常規(guī)溫0.9%氯化鈉溶液250～1 000 mL，每次10 mL置換沖洗，引流液變淡或至清亮后分別接引流裝置閉式引流。

鉆孔引流組術前頭部常規(guī)貼心電極片CT定位，鉆孔位置選血腫近中心處，“十”字切開硬腦膜并電凝硬腦膜，引流管伸入硬腦膜下血腫腔，對混雜密度病例采用雙側單孔或雙孔鉆孔引流，前后左右各方向溫0.9%氯化鈉溶液沖洗，沖洗引流液變淡或至清亮后，硬腦膜下血腫腔留置1根帶側孔的12硅膠引流管作切開旁皮下隧道引出，排氣后連接引流袋，明膠海綿填塞骨孔，縫合頭皮。

1.4 術后處理術后去枕仰臥位，引流裝置與外耳道等高或稍低位引流。術后第1天常規(guī)復查頭顱CT，根據頭顱CT結果、引流液性狀及引流量改變床位及引流裝置高度。術后第2～3天對混雜密度病例兩側分別拔除1根穿刺針。適當增加補液量1 000～3 000 mL。出院隨訪復查頭顱CT。

1.5 觀察指標比較兩組治愈率、復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術時間、住院時間。療效評價標準：出院后隨訪3個月，每月復查頭顱CT，患者術后臨床癥狀及體征均恢復正常，影像學檢查血腫基本消除為治愈。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 針刺組出院時30例達到治愈標準，3例保守隨訪3個月后硬膜下血腫均完全或基本清除；鉆孔引流組出院時13例達到治愈標準，2例保守治療隨訪3個月后硬膜下血腫均完全或基本清除。兩組硬膜下血腫復發(fā)患者經保守治療門診隨診后3個月內復查均吸收。兩組治愈率、復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組療效比較[n（%）]Table 2 Comparison of efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組手術時間及住院時間比較 針刺組手術時間及住院時間均短于鉆孔引流組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術時間及住院時間比較（±s）Table 3 Comparison of operation time and hospital stay between the two groups(±s)

表3 兩組手術時間及住院時間比較（±s）Table 3 Comparison of operation time and hospital stay between the two groups(±s)

組別針刺組（n=33）鉆孔引流組（n=15）t值P值手術時間（min）42.69±7.12 74.86±11.32 4.420 0.041住院時間（d）18.56±2.74 26.2±2.94 9.220 0.000

3 討論

亞急性-慢性硬膜下血腫多由輕中型顱腦外傷演變而來，多發(fā)生于老年群體，多由腦表面動靜脈或淺靜脈引流至靜脈竇的橋靜脈破裂引起[1]。臨床上對于無明顯癥狀的雙側亞急性-慢性硬膜下血腫進行隨訪；對出現臨床癥狀或引起腦疝患者，需及時進行手術治療。手術原則為沖洗引流出血腫，清除血腫內纖維蛋白降解產物，打破再出血與過度纖溶的惡性循環(huán)，預防血腫復發(fā)[2]。針刺引流術和鉆孔引流術是目前治療慢性硬腦膜下血腫的主要治療方式，本研究將針刺引流術應用于雙側亞急性-慢性硬腦膜下血腫，與鉆孔引流術比較，療效滿意，治愈率達90.91%，明顯縮短了手術時間和住院時間，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

本研究結果顯示，兩組治愈率、復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，但復發(fā)率及手術并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于以往報道[3]。分析原因為，本研究中納入雙側亞急性硬膜下血腫19例，雙側慢性硬膜下血腫29例，術中及術后早期發(fā)生雙側顱內壓力梯度突然改變，易發(fā)生出血，有1例雙側亞急性硬膜下血腫行針刺引流，術中注意緩慢釋放引流及沖洗，術后復查頭顱CT仍出現遠隔部分的多發(fā)硬膜外血腫；同時，因雙側手術，患者伴有糖尿病病史，術后切口感染發(fā)生率明顯升高，因此，雙側亞急性-慢性硬膜下血腫術后復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于單側硬膜下血腫術。

與鉆孔引流術相比，針刺引流術治療雙側亞急性-慢性硬腦膜下血腫具有明確優(yōu)勢：①手術時間短、創(chuàng)傷小，無明顯顱骨缺損，本研究中2例雙側亞急性硬膜下血腫的病例，來急診一側瞳孔散大，入手術室雙側瞳孔散大，急診行雙側針刺引流，術后患者雙側瞳孔恢復正常，術后恢復良好，患者及家屬接受度較高。②操作簡便，對于雙側亞急性-慢性硬腦膜下血腫，部分存在混雜密度，需每側2個引流，針刺引流穿刺過程閉合，連接引流管形成一套密閉的沖洗引流裝置，全封閉引流，避免發(fā)生氣顱。③術后根據復查頭顱CT結果，方便患者取適當頭位，術后頭低位偏向病側以利腦組織膨脹復位[4]。④對術前患者糖尿病血糖控制不佳或長期口服抗血小板聚集藥物患者，特別是腦疝需急診手術患者，手術創(chuàng)口小，引起切口感染及手術部位并發(fā)血腫發(fā)生率明顯降低。

針刺引流術在臨床操作中應注意：①術前常規(guī)測量頭皮、顱骨及血腫厚度，判斷穿刺針進入深度，選擇合適穿刺針。若穿刺針偏長，可使用帽蓋內墊預置在穿刺針上，有利于避免穿刺針過長損傷腦組織，引起腦內血腫或刺破蛛網膜使腦脊液流入硬膜下，影響腦復位；同時防止穿刺針對頭皮的擠壓性損傷。②使用電鉆應保持動力充足，保證穿刺針垂直快速穿透頭皮顱骨及硬膜進入血腫腔，防止顱骨與硬腦膜潛行剝離形成硬膜外血腫。③雙側針刺引流沖洗過程中應先從血腫量較多一側開始，緩慢釋放血腫，術中切勿抽吸血腫[5]。對單根引流管行等量溫0.9%氯化鈉溶液置換沖洗。對混雜密度病例采用同側兩引流管緩慢交替沖洗引流，操作輕柔，血凝塊稀釋后充分引流，可減少纖維蛋白原和纖維蛋白降解產物的殘留，而徹底清除血腫是預防術后復發(fā)的最有效措施[6]。沖洗過程中避免醫(yī)源性因素引起顱內過多液體積聚引起或迅速抽吸腦組織移位明顯造成橋靜脈撕裂或損傷。④術后引流液無色，性狀與腦脊液一致，患者取半臥位，適當抬高引流裝置，注意引流量，過多可能會導致橋靜脈撕裂，引起急性硬膜下血腫[7]。

本研究發(fā)現雙側亞急性-慢性硬膜下血腫的患者中，4例有長期口服抗血小板聚集藥物病史，入院后進行風險評估后?？寡“寰奂委?，Sim等[8]認為使用抗凝劑和抗血小板藥物是形成慢性硬膜下血腫的重要危險因素，因此，對于長期口服上述藥物的患者，應給予臨床動態(tài)觀察。老年患者常合并有高血壓、糖尿病及腦梗死，注重基礎性疾病的干預，特別重視慢性硬膜下血腫手術后發(fā)生的急性腦缺血[9]。

綜上所述，針刺引流應用雙側亞急性-慢性硬腦膜下血腫具有操作方便、手術時間及住院時短等優(yōu)勢，可充分引流，療效確切，值得臨床推廣應用。