徐林

（漣水縣中醫(yī)院骨科，江蘇淮安223400）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種臨床常見(jiàn)病，約占髖部骨折的50%。針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折移位不明顯的高齡患者，如采用保守方法治療，通常需臥床至少3個(gè)月[1]。由于老年患者，常合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，加之伴有骨質(zhì)疏松癥，如給予保守方法治療，需長(zhǎng)期臥床，易引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多采用手術(shù)方法治療，以加快患者功能恢復(fù)，促進(jìn)骨折愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFN?。﹥?nèi)固定術(shù)、股骨近端鎖定鋼板（PELP）內(nèi)固定術(shù)是目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療的主要術(shù)式，但二者各具優(yōu)劣勢(shì)，需臨床深入研究與探討[2]。基于此，本研究選取2019年1月至2020年11月本院收治的60例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，旨在探究股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月至2020年11月本院收治的60例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，每組30例。對(duì)照組男10例，女20例；年齡71～94歲，平均（79.86±4.25）歲；受傷原因：交通事故傷15例，摔傷12例，高處墜落傷3例。治療組男9例，女21例；年齡71～94歲，平均（79.19±4.34）歲；受傷原因：交通事故傷17例，摔傷11例，高處墜落傷2例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；年齡＞60歲；具有手術(shù)指征；患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾病或者認(rèn)知障礙；病理性骨折；合并腫瘤；長(zhǎng)期服用激素；合并肝、腎等功能?chē)?yán)重異常；依從性差。

1.2 方法對(duì)照組應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位PELP內(nèi)固定術(shù)治療，具體操作如下：取患者仰臥位，對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為起點(diǎn)向下做一約15 cm縱向切口，切開(kāi)闊筋膜暴露股外側(cè)肌，縱向?qū)⒐赏鈧?cè)肌劈開(kāi)，暴露骨折斷端，給予復(fù)位，骨折粉碎端用克氏針臨時(shí)固定，縱向前后斜形骨折用拉力螺釘固定；將股骨近端鎖定鋼板放在大轉(zhuǎn)子頂端遠(yuǎn)端1 cm處，利用鎖定套筒置入3枚克氏針導(dǎo)針，C臂機(jī)透視見(jiàn)骨折復(fù)位及導(dǎo)針位置滿意后沿克氏針擴(kuò)孔置入股骨近端鎖定螺釘，然后沿遠(yuǎn)端鎖定套筒置入遠(yuǎn)端螺釘，C臂機(jī)正側(cè)位透視見(jiàn)復(fù)位及固定滿意后留置引流管，最后縫合關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

治療組應(yīng)用閉合復(fù)位PFNΑ內(nèi)固定術(shù)治療，具體操作如下：患者硬膜外麻醉成功后，取患者仰臥位于骨科牽引床上，在C型臂下進(jìn)行骨折閉合復(fù)位，位置滿意后固定牽引床；沿大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上2 cm向近端做一約5 cm外側(cè)切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織暴露臀中肌，將臀中肌鈍性分離至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視見(jiàn)導(dǎo)針位置良好，沿導(dǎo)針行近端髓腔擴(kuò)髓；測(cè)量髓腔直徑后沿著導(dǎo)針置入合適大小股骨近端防旋髓內(nèi)釘，C臂機(jī)透視見(jiàn)髓內(nèi)釘位置良好，經(jīng)由導(dǎo)向器將導(dǎo)針置入股骨頸中，于C型臂下確定導(dǎo)針位置，即股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm，尖頂距≤20 mm后擴(kuò)孔置入螺旋刀片擰緊，然后安裝遠(yuǎn)端螺釘、尾帽，透視滿意后沖洗切口，無(wú)需留置引流管，最后關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。Harris評(píng)分：利用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，包括步態(tài)、距離、疼痛、日?；顒?dòng)、行走助行器、畸形、活動(dòng)范圍，總分100分，評(píng)分越高表明患者髖關(guān)節(jié)功能越好。并發(fā)癥：包括感染、褥瘡、髖內(nèi)翻、下肢靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較治療組手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，手術(shù)切口明顯小于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two groups(±s)

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two groups(±s)

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)切口（cm）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）下床時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（周）治療組（n=30）54.51±5.48 7.41±2.05 80.51±11.36 108.58±20.46 12.13±3.19 9.59±2.68 12.02±2.16對(duì)照組（n=30）61.51±5.42 14.41±3.42 296.69±22.65 140.35±24.38 20.35±3.51 17.12±2.97 14.95±2.21 t值4.974 9.616 46.729 5.467 9.492 10.310 5.193 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分比較術(shù)后，兩組步態(tài)、距離、疼痛、日常活動(dòng)、行走助行器及總分均明顯高于術(shù)前，且治療組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后畸形、活動(dòng)范圍評(píng)分明顯高于術(shù)前（P＜0.05），但術(shù)后組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of Harris scores between the two groups before and after surgery(±s,scores)

表2 兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of Harris scores between the two groups before and after surgery(±s,scores)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

指標(biāo)步態(tài)距離疼痛日?；顒?dòng)行走助行器畸形活動(dòng)范圍總分治療組（n=30）術(shù)前6.06±0.71 7.23±0.73 32.23±3.12 10.02±1.21 5.12±0.54 2.78±0.31 3.41±0.46 66.85±6.89術(shù)后9.16±0.88ab 9.28±0.83ab 39.89±3.23ab 14.05±1.41ab 8.01±0.76ab 3.26±0.41a 4.36±0.55a 88.01±7.54ab對(duì)照組（n=30）術(shù)前6.02±0.77 7.42±0.75 32.56±3.37 10.01±1.34 5.26±0.58 2.72±0.33 3.47±0.48 67.46±6.76術(shù)后8.03±0.82a 8.31±0.84a 35.53±3.27a 12.16±1.56a 7.08±0.72a 3.18±0.40a 4.29±0.58a 78.58±7.16a

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種發(fā)生于股骨頸基底與小粗隆水平間的骨折，發(fā)生原因?yàn)槭芡饬_擊、跌倒、突然外展或內(nèi)收等，多發(fā)生于老年群體[3]。因老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者合并多種基礎(chǔ)疾病，增加臨床治療難度，尤其是伴有骨質(zhì)疏松癥患者，在一定程度上減小了螺釘把持力，加之螺釘滑動(dòng)加壓，易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、切割等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者骨折愈合，影響手術(shù)效果及預(yù)后。

目前，PELP內(nèi)固定術(shù)、PFNΑ內(nèi)固定術(shù)是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用術(shù)式。PELP內(nèi)固定術(shù)主要是根據(jù)股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，使接骨鋼板和帶鎖螺釘構(gòu)成內(nèi)固定支架，借助鋼板作用，對(duì)骨折部位進(jìn)行穩(wěn)定與固定，以鋼板為整體支撐點(diǎn)，不影響骨組織周?chē)\(yùn)，有助于骨折愈合[4]。然而，PELP的抗旋轉(zhuǎn)功能較差，創(chuàng)傷較大，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，在一定程度上影響了患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；此外，一旦近端后內(nèi)側(cè)骨折未予以恰當(dāng)處理，可能引起髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。而PFNΑ內(nèi)固定術(shù)能有效克服上述缺陷，利用螺旋刀片取代PELP螺釘，不僅可減少術(shù)中出血量，還可減少股骨干骨折的發(fā)生，優(yōu)勢(shì)明顯，值得臨床推廣應(yīng)用[5]。本研究結(jié)果表明，治療組手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，手術(shù)切口明顯小于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與肖衛(wèi)東等[6-7]報(bào)道基本相符，表明與PELP內(nèi)固定術(shù)相比，PFNΑ內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果更顯著，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，加快術(shù)后恢復(fù)。此外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后，兩組步態(tài)、距離、疼痛、日?；顒?dòng)、行走助行器及總分均明顯高于術(shù)前，且治療組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與肖玉蓮等[8-9]研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者應(yīng)用PFNΑ內(nèi)固定術(shù)治療效果更好，能進(jìn)一步改善患者髖關(guān)節(jié)功能。分析原因?yàn)?，螺旋刀片取代了PELP螺釘，有助于增大股骨頭內(nèi)錨合力，主釘能自動(dòng)鎖定螺旋刀片，明顯提高抗旋轉(zhuǎn)能力與生物力學(xué)效應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與郭燕峰等[10-11]研究結(jié)果基本相符，分析原因?yàn)椋琍FNΑ內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臥床時(shí)間較短，能有效減少感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生；此外，PELP內(nèi)固定術(shù)治療中，會(huì)增大側(cè)向張力，導(dǎo)致鋼板易出現(xiàn)斷裂，進(jìn)而引發(fā)一系列并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)。結(jié)合臨床總結(jié)分析可知，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者應(yīng)用PFNΑ內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)，為取得理想療效，還需注意以下事項(xiàng)：完善術(shù)前檢查，充分評(píng)估病情；糾正原有髖部骨折；準(zhǔn)確復(fù)位，合理調(diào)整內(nèi)固定裝置位置；置入螺旋刀片后，囑患者不可負(fù)重[12]。

綜上所述，PFNΑ是一種結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)的髓內(nèi)微創(chuàng)系統(tǒng)，是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折牢靠的內(nèi)固定方式，適用于老年合并骨質(zhì)疏松患者，具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、抗旋轉(zhuǎn)、防切割的良好特點(diǎn)，固定牢靠，術(shù)后能早期恢復(fù)患肢功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想選擇。然而，本研究選取的樣本量較少，選定的研究范圍較小，研究結(jié)果存在一定局限性，因此，未來(lái)應(yīng)增加研究樣本量，擴(kuò)大研究范圍，以進(jìn)一步提高研究結(jié)果的全面性與準(zhǔn)確性，為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)治療提供依據(jù)。