袁莉

（常州市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇常州213002）

膿毒癥是因感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]，會引起患者機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)障礙，誘發(fā)多器官功能衰竭[2]，會嚴(yán)重危及患者的生命安全。膿毒癥在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中較常見，及時(shí)予以合理的抗感染治療對于提升患者的治療效果、改善預(yù)后具有重要作用。近年來，抗生素存在較多的不合理使用情況，在影響療效的同時(shí)，還可能加重患者病情[3]，因此，如何合理使用抗生素治療已成為臨床亟待解決的問題。以往臨床中根據(jù)C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)對膿毒癥進(jìn)行診斷的敏感性、特異性均不高，而降鈣素原對膿毒癥具有較高的敏感度和特異性?；诖耍狙芯恐荚谔骄拷碘}素原指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者抗生素治療的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年10月至2019年9月于本院重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的80例膿毒癥患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組40例。對照組男27例，女13例；年齡30～90歲，平均年齡（61.57±5.88）歲；原發(fā)疾病：急性重癥胰腺炎2例，重癥肺炎32例，嚴(yán)重腹腔感染6例。觀察組男28例，女12例；年齡31～88歲，平均年齡（61.24±5.79）歲；原發(fā)疾?。杭毙灾匕Y胰腺炎2例，重癥肺炎34例，嚴(yán)重腹腔感染4例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU時(shí)間＞3 d者；符合《2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[4]中關(guān)于膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在真菌感染、甲狀腺疾病者；存在惡性腫瘤者；存在精神障礙、心理疾病者；近1個(gè)月內(nèi)接受過免疫抑制劑治療者；放棄治療者。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)抗感染治療。按照抗生素使用指南標(biāo)準(zhǔn)制定抗生素治療方案，根據(jù)患者的臨床癥狀改善情況、各項(xiàng)檢查結(jié)果確定停藥時(shí)機(jī)。觀察組根據(jù)降鈣素原檢查結(jié)果選用抗生素。在患者入院后第1、3、5、7、9天進(jìn)行降鈣素原檢測，采集清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的肘正中靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，取上層血清，運(yùn)用定量免疫色譜法測定降鈣素原。當(dāng)降鈣素原＜0.25 ng/L時(shí)，患者停用抗生素；當(dāng)降鈣素原為0.25～0.50 ng/L且下降值≥80%時(shí)，患者停用抗生素，若降鈣素原水平下降＜80%，患者繼續(xù)使用抗生素；當(dāng)降鈣素原水平＞0.50 ng/L并高于峰值水平時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換抗生素種類。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組抗生素使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間及兩組預(yù)后情況，觀察組根據(jù)不同預(yù)后情況分為存活組與死亡組。②比較存活組與死亡組降鈣素原水平。采用序貫器官衰竭估計(jì)評分（SOF?。┰u估患者預(yù)后情況，包括6個(gè)系統(tǒng)12個(gè)評估項(xiàng)目，采用0～4分的5級評分法，總分48分，分值越高表明患者預(yù)后越差；采用慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分（ΑPΑCHEⅡ）評估患者健康狀況，總分71分，分值越低表明患者健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組抗生素使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較觀察組抗生素使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組與觀察組抗生素使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較（±s，d）Table 1 Comparison of antibiotic use time and ICU hospitalization time between the control group and the observation group(x±s,d)

表1 對照組與觀察組抗生素使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較（±s，d）Table 1 Comparison of antibiotic use time and ICU hospitalization time between the control group and the observation group(x±s,d)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40抗生素使用時(shí)間12.36±2.91 8.20±2.15 7.272 0.001 ICU住院時(shí)間15.01±2.87 10.01±2.26 8.657 0.001

2.2 觀察組與對照組預(yù)后情況比較觀察組存活率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組預(yù)后情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of the prognosis between the observation group and the control group[n(%)]

2.3 死亡組與存活組降鈣素原水平比較存活組各時(shí)間點(diǎn)降鈣素原水平均低于死亡組（P＜0.05）。隨著時(shí)間延長，死亡組降鈣素原水平不斷增高，而存活組降鈣素原水平持續(xù)下降，見表3。

表3 死亡組與存活組降鈣素原水平比較（±s，ng/L）Table 3 Comparison of procalcitonin levels between the death group and the survival group(±s,ng/L)

表3 死亡組與存活組降鈣素原水平比較（±s，ng/L）Table 3 Comparison of procalcitonin levels between the death group and the survival group(±s,ng/L)

組別死亡組存活組t值P值例數(shù)3 37第1天1.35±0.30 1.01±0.18 3.009 0.005第3天1.62±0.35 0.97±0.15 6.498 0.001第5天2.74±0.51 0.89±0.13 17.882 0.001第7天3.89±0.62 0.75±0.12 28.420 0.001第9天5.10±0.78 0.58±0.11 36.108 0.001 F值14.952 6.325 P值0.001 0.017

2.4 死亡組與存活組預(yù)后相關(guān)評分比較存活組各時(shí)間點(diǎn)SOFΑ評分均低于死亡組（P＜0.05）；第3、5、7、9天，存活組ΑPΑCHEⅡ評分均低于死亡組（P＜0.05）。死亡組SOFΑ評分、ΑPΑCHEⅡ評分隨時(shí)間的延長呈升高趨勢，存活組則呈下降趨勢，見表4。

表4 死亡組與存活組預(yù)后相關(guān)評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of prognosis-related scores between the death group and the survival group(±s,scores)

表4 死亡組與存活組預(yù)后相關(guān)評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of prognosis-related scores between the death group and the survival group(±s,scores)

注：SOFΑ，序貫器官衰竭估計(jì)評分；ΑPΑCHEⅡ，慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分

時(shí)間第1天第3天第5天第7天第9天F值P值SOFΑ評分死亡組（n=3）4.21±0.58 5.47±0.69 6.41±0.77 7.30±0.85 8.67±0.91 12.524 0.001存活組（n=37）3.55±0.46 3.30±0.40 3.07±0.34 2.69±0.28 2.58±0.22 5.152 0.041 t值2.354 8.601 14.832 22.916 33.923 P值0.024 0.001 0.001 0.001 0.001 ΑPΑCHEⅡ評分死亡組（n=3）11.31±1.88 13.28±2.26 15.12±2.54 16.37±2.89 18.96±3.10 13.195 0.001存活組（n=37）10.43±1.72 9.65±1.66 8.40±1.52 8.00±1.40 7.26±1.27 4.987 0.034 t值0.848 3.564 7.040 9.201 13.667 P值0.402 0.001 0.001 0.001 0.001

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室患者由于體質(zhì)弱、免疫力下降等因素的影響易出現(xiàn)細(xì)菌感染、病毒感染[5]，逐漸引發(fā)膿毒癥，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)膿毒癥休克、多器官功能衰竭，是重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡的重要影響因素，因此，盡早診治膿毒癥尤為重要。臨床中通過常規(guī)炎性因子檢查、病原學(xué)檢查等對膿毒癥進(jìn)行診斷，存在檢查時(shí)間長、敏感度低等不足[6]，會降低檢查準(zhǔn)確度，因此，需采用敏感性及特異性均較高的指標(biāo)指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者抗生素使用，以促進(jìn)抗生素的合理應(yīng)用。

降鈣素原是一種無激素活性的糖蛋白，是由甲狀腺C細(xì)胞合成及分泌的降鈣素前肽物質(zhì)，在病毒感染、自身免疫下降時(shí)降鈣素原水平未升高，而在嚴(yán)重細(xì)菌、真菌感染時(shí)，血液中的降鈣素原水平會顯著升高。降鈣素原能反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度[7]，其水平的升高一般出現(xiàn)在嚴(yán)重休克、全身性炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能紊亂綜合征等病癥中。在細(xì)菌感染后2～5 h，降鈣素原水平會急劇上升，并在24 h內(nèi)達(dá)到峰值，同時(shí)，具有操作簡單、耗時(shí)短、穩(wěn)定性好等優(yōu)勢[8]，可為細(xì)菌感染、疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的判斷及抗生素應(yīng)用提供可靠的指導(dǎo)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組抗生素使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組存活率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明降鈣素原的指導(dǎo)作用顯著。分析原因?yàn)?，根?jù)不同時(shí)間段降鈣素原檢查結(jié)果變化，可決定抗生素的使用時(shí)機(jī)、使用量，為重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者進(jìn)行針對性治療，縮短抗生素使用時(shí)間，避免抗生素濫用或用量過大等情況的發(fā)生，減少不良反應(yīng)，在提升治療效果的同時(shí)能促進(jìn)患者早日恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，存活組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)降鈣素原水平均低于死亡組（P＜0.05）。隨著時(shí)間延長，死亡組降鈣素原水平不斷增高，而存活組降鈣素原水平持續(xù)下降。存活組各時(shí)間點(diǎn)SOFΑ評分均低于死亡組（P＜0.05）；第3、5、7、9天，存活組ΑPΑCHEⅡ評分均低于死亡組（P＜0.05）。死亡組SOFΑ評分、ΑPΑCHEⅡ評分隨時(shí)間的延長呈升高趨勢，存活組則呈下降趨勢。說明降鈣素原水平在對機(jī)體是否存在細(xì)菌感染進(jìn)行判斷的同時(shí)，可對感染程度、預(yù)后進(jìn)行反映[9-10]，且能監(jiān)測病情變化，規(guī)范抗生素的使用，有助于改善患者病情及預(yù)后。

綜上所述，對重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者進(jìn)行降鈣素原檢查并根據(jù)檢查結(jié)果指導(dǎo)抗生素合理應(yīng)用，能增強(qiáng)抗生素應(yīng)用效果，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。