江李紅，胡蓓君，劉碩，張帥，漆映輝

（上海市黃浦區(qū)腫瘤防治院腎內(nèi)科，上海201126）

維持性血液透析（MHD）是臨床治療終末期腎臟病的主要方式，其主要是利用透析器將血液與透析液在半透滲透膜接觸及濃度梯度實(shí)現(xiàn)物質(zhì)交換的治療方案，能清除多種毒素分子，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，在維持患者生命安全、延長生存期方面具有重要作用[1]。然而長期血液透析也會(huì)導(dǎo)致皮膚感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，一方面加劇患者身心不適，另一方面會(huì)降低患者生活質(zhì)量，因此，合理選擇MHD方案尤為重要[2]。目前，臨床血液凈化常見手段包括血液灌流（HP）、血液透析（HD），兩者各具優(yōu)勢，能有效清除中大分子毒素及小分子毒素[3]?；诖?，本研究選取2019年3—6月本院收治的36例MHD患者作為研究對象，旨在探究HP聯(lián)合HD對MHD患者的β2微球蛋白（β2-MG）清除及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年3—6月本院收治的36例MHD患者作為研究對象，根據(jù)治療方案的不同分為觀察組（n=17）與對照組（n=19）。觀察組男11例，女6例；年齡27～78歲，平均（52.63±8.32）歲；透析時(shí)間6個(gè)月～8年，平均（3.38±1.24）年；疾病類型：慢性腎小球腎炎7例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病3例，其他2例。對照組男12例，女7例；年齡23～76歲，平均（52.53±8.19）歲；透析時(shí)間8個(gè)月～8年，平均（3.39±1.22）年；疾病類型：慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病3例，其他3例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均行MHD治療；患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；年齡≥18歲，可正常溝通；患者M(jìn)HD時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟受損或嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；精神病史或神志不清者；癌癥患者；依從性差、拒絕溝通者；對HD、HP治療存在禁忌證者；伴隨免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；妊娠期或哺乳期女性；合并全身感染性疾病者；既往接受過腎移植術(shù)或腹膜透析者；不配合研究或因其他因素退出研究者。

1.3 方法對照組給予HD治療，選擇德國費(fèi)森尤斯血液過濾器FX60FX80FX100（北京誼幫永興貿(mào)易有限公司），選擇碳酸氫鹽作為透析液，超濾系數(shù)設(shè)置為5.5 mL/（h·mmHg），經(jīng)中心靜脈經(jīng)皮插管，透析治療時(shí)控制透析流量以500 mL/min為宜，血流量以200～300 mL/min為宜。每周進(jìn)行2～3次治療，每次治療時(shí)間控制在4 h。觀察組采用HD聯(lián)合HP治療，HD治療方案同對照組，HP治療步驟如下：選擇HΑ330-Ⅱ一次性使用血液灌流器（健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司），在500 mL 0.9%氯化鈉溶液中加入10 mg肝素，配制為肝素生理鹽水，HP治療時(shí)應(yīng)在支架上對灌流器進(jìn)行妥善固定，使其處于心房水平上20～30 cm位置，保持動(dòng)脈端向下，與動(dòng)靜脈管路接通后，予以肝素生理鹽水沖洗。首次應(yīng)用肝素以0.6～0.8 mg/kg為宜，之后可結(jié)合患者實(shí)際情況逐漸增加，調(diào)整為10 mg/h，血流量控制為150～250 mL/min，HP治療時(shí)間為2～2.5 h，治療結(jié)束后給予2 h左右HD治療。兩組治療時(shí)間均為3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組β2-MG水平、生活質(zhì)量評分臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。①于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者肘部靜脈血5 mL，2 500 r/min離心10 min，提取血清后在-80℃冰箱環(huán)境中保存，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測β2-MG指標(biāo)，試劑盒購自上海透景生命科技股份有限公司[4]。②生活質(zhì)量評估參照GQOL-74量表，主要包括患者軀體、心理、物質(zhì)、社會(huì)4個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好[5]。③療效標(biāo)準(zhǔn)：治療后，患者腎功能指標(biāo)、臨床癥狀改善＞80%為顯效；治療后，患者腎功能指標(biāo)、臨床癥狀癥狀改善＞50%為有效；治療后，患者臨床指標(biāo)變化不明顯或癥狀加重為無效?？傆行?顯效率+有效率[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組β2-MG水平比較治療前，兩組β2-MG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組β2-MG水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組β2-MG水平比較（±s，mg/L）Table 1 Comparison of β2-MG levels between the two groups(±s,mg/L)

表1 兩組β2-MG水平比較（±s，mg/L）Table 1 Comparison of β2-MG levels between the two groups(±s,mg/L)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)17 19治療前35.14±6.73 35.24±6.59 0.045 0.964治療后19.12±4.24 27.16±5.46 4.891 0.000 t值8.304 4.115 P值0.000 0.000

2.2 兩組生活質(zhì)量評分比較治療前，兩組軀體健康、心理健康、物質(zhì)生活、社會(huì)功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組軀體健康、心理健康、物質(zhì)生活、社會(huì)功能均高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of quality of life scores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of quality of life scores between the two groups(±s,scores)

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=17）對照組（n=19）時(shí)間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值軀體健康48.85±8.23 82.04±7.52a 12.275 0.000 48.83±7.18 72.35±5.52 11.320 0.000心理健康56.38±4.42 84.97±4.34a 19.030 0.000 55.38±5.49 74.66±5.36 10.953 0.000物質(zhì)生活60.33±5.35 74.81±4.31a 8.690 0.000 60.34±5.28 69.21±5.35 5.144 0.000社會(huì)功能57.32±4.22 75.59±4.14a 12.742 0.000 57.31±4.24 68.94±4.22 8.474 0.000

2.3 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率為94.12%，高于對照組的47.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的不斷發(fā)展，MHD在各類終末期腎病治療中得以廣泛應(yīng)用，其療效已得到臨床的一致認(rèn)可。然而患者整體生存質(zhì)量較差，考慮與其高不良反應(yīng)發(fā)生率、病死率有關(guān)[7]。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，MHD患者治療期間易出現(xiàn)心血管疾病、營養(yǎng)不良、失眠等癥狀，病死率高達(dá)20%左右。患者長期血液透析治療，機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，顯著增加了心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，引起低血壓、心力衰竭等不良反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者生命安全[9]。

有研究[10]顯示，β2-MG參與MHD患者并發(fā)癥的發(fā)生，β2-MG作為中大分子毒素，其在人體不同部位的蓄積會(huì)導(dǎo)致毒素長時(shí)間積聚，引起潴留及功能紊亂，甚至導(dǎo)致組織損傷，使患者出現(xiàn)心肌鈣化。因此，在MHD治療過程中應(yīng)注重對中大分子的清除，以改善患者臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。HD是目前臨床應(yīng)用最廣泛的腎臟替代療法，其能將患者血液中過多的代謝產(chǎn)物及電解質(zhì)與透析液中堿基物質(zhì)進(jìn)行交換，在凈化血液方面具有突出作用[11]。該治療方式在分子量＜500 D的物質(zhì)中具有較高的清除效果，但對于中大分子毒素透過性差，且由于毒素與蛋白質(zhì)結(jié)合蓄積，清除效果不佳[12]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，HP在MHD治療中得以應(yīng)用，其作為一種新型血液凈化方式，主要原理為吸附原理，能實(shí)現(xiàn)對中大分子及脂溶性與蛋白質(zhì)結(jié)合率高的物質(zhì)的有效清除[13]。血液灌流器中選擇大孔高分子聚合物作為吸附劑，具有較好的生物相容性，利用中性大孔吸附樹脂能有效清除血液中致病因子，不僅吸附速度快，且容量大，效果顯著。以往研究[14]發(fā)現(xiàn)，MHD患者發(fā)生淀粉樣變與β2-MG有關(guān)，常見表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)炎、肌腱滑膜炎，β2-MG在其他部位的沉積會(huì)增加心血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組β2-MG水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組軀體健康、心理健康、物質(zhì)生活、社會(huì)功能均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明HD聯(lián)合HP治療，能明顯改善患者β2-MG水平，提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明該治療方案安全可靠。但本研究由于樣本較小，隨訪指標(biāo)較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，未來應(yīng)擴(kuò)大樣本量，增加隨訪指標(biāo)，多方面探究HD聯(lián)合HP的優(yōu)勢及作用機(jī)制，為臨床提供依據(jù)。

綜上所述，HP聯(lián)合HD治療MHD效果顯著，可明顯改善患者β2-MG水平，利于提升生活質(zhì)量，且具有較高的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。