孔少敏，蔣潤(rùn)年，翁迪貴

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院麻醉科，福建福安355000）

髖關(guān)節(jié)的重要組成部分即股骨頭和髖臼，發(fā)生骨折會(huì)給患者帶來(lái)巨大的傷痛[1]，尤其是老年患者，多合并有慢性心、腦、血管疾病等，甚至部分高齡患者有多臟器損害可能，手術(shù)麻醉實(shí)施難度較大，需考慮患者手術(shù)前后自主呼吸、麻醉安全、術(shù)后快速恢復(fù)等問題，從而慎重選取合適的科學(xué)麻醉方法[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接戺慕钅ぷ铚?lián)合喉罩在老年患者髖部骨折術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年1月至2019年12月于本院行全髖置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、PFNΑ內(nèi)固定術(shù)的70例老年患者的臨床資料，其中全髖置換術(shù)19例，股骨頭置換術(shù)25例，PFNΑ內(nèi)固定術(shù)26例，根據(jù)麻醉方法的不同分為對(duì)照組與觀察組，每組35例。對(duì)照組男21例，女14例；年齡65～87歲，平均年齡（72.26±3.23）歲；BMI 20～28 kg/m2，平均BMI（23.26±1.23）kg/m2；手術(shù)時(shí)間71～97 min，平均（82.48±4.50）min。觀察組男22例，女13例；年齡66～91歲，平均年齡（73.01±3.27）歲；BMI 21～27 kg/m2，平均BMI（23.21±1.19）kg/m2；手術(shù)時(shí)間73～96 min，平均（82.51±4.53）min。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～91歲；ΑS?。孩颉蠹?jí)；身體狀態(tài)穩(wěn)定，意識(shí)清楚，可正常表達(dá)；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥；外周神經(jīng)病變；存在麻醉禁忌證；心、肝、腎功能不全。

1.2 方法入手術(shù)室監(jiān)測(cè)患者血壓、心電圖及血氧飽和度。觀察組全麻誘導(dǎo)前在超聲引導(dǎo)下注入0.25%羅哌卡因30 mL，實(shí)施髂筋膜腔阻滯，對(duì)照組未實(shí)施。

髂筋膜阻滯方法：在患者腹股溝垂直入路，采用高頻線陣探頭，垂直置于患者髂骨上棘，將探頭沿順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)20°，向內(nèi)移至髂骨上棘于恥骨聯(lián)合的中外1/3位置，掃查患者腹內(nèi)斜肌、闊筋膜、髂筋膜及髂肌，采用24G穿刺針與皮膚呈30°進(jìn)針，穿過(guò)闊筋膜及髂筋膜時(shí)有突破感，抵達(dá)髂筋膜腔隙，回抽無(wú)血時(shí)，注入2 mL等滲鹽水，擴(kuò)散后，再注入0.25%羅哌卡因30 mL，觀察局麻藥擴(kuò)散情況。操作完成后30 min，采用針刺法評(píng)估阻滯效果。

全麻誘導(dǎo)方法：靜注依托咪酯0.3 mg/kg及舒芬太尼0.2 μg/kg，待患者意識(shí)消失后，給予阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg，經(jīng)面罩輔助呼吸給氧3 min后，觀察組置入喉罩，對(duì)照組插入氣管導(dǎo)管。控制呼吸潮氣量8 mL/kg，頻率為12次/min，呼吸末二氧化碳分壓45 mmHg，50%空氧復(fù)合氣2 L/min，麻醉持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），丙泊酚4～10 mg/（kg·h），監(jiān)測(cè)患者腦電雙頻指數(shù)，維持BIS 55～64。術(shù)中根據(jù)患者實(shí)際需求每次間斷靜注舒芬太尼5 μg，記錄術(shù)中使用總劑量。間斷追加阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)，神志清楚，生命征平穩(wěn)，停止吸氧5 min后，血氧維持在95%以上，拔除氣管或喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后、置入即刻及拔除即刻測(cè)定患者平均動(dòng)脈壓（MΑP）及心率（HR）指標(biāo)。②采用視覺模擬評(píng)分法（VΑS）評(píng)估患者不同時(shí)段疼痛程度，總分10分，0分表示無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，評(píng)分越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。③比較兩組恢復(fù)室滯留時(shí)間、拔管時(shí)間及舒芬太尼用量。④不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸抑制、躁動(dòng)、嗆咳、咽喉痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后，兩組MΑP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；置入即刻、拔除即刻時(shí)，觀察組MΑP、HR均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups(±s)

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups(±s)

注：MΑP，平均動(dòng)脈壓；HR，心率

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值MΑP（mmHg）麻醉誘導(dǎo)前98.12±15.41 98.03±15.38 0.024＞0.05麻醉誘導(dǎo)后87.14±14.78 86.22±14.65 0.262＞0.05置入即刻92.14±1.13 89.13±1.04 3.694＜0.05拔除即刻88.08±6.31 82.56±12.23 4.256＜0.05 HR（次/min）麻醉誘導(dǎo)前81.6±15.78 80.78±14.35 0.177＞0.05麻醉誘導(dǎo)后70.01±15.36 69.67±13.23 0.099＞0.05置入即刻82.15±1.36 79.15±1.14 3.947＜0.05拔除即刻85.23±4.25 77.21±13.01 3.975＜0.05

2.2兩組VΑS評(píng)分比較術(shù)后2、12、24 h，觀察組VΑS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VΑS評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VΑS scores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組VΑS評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VΑS scores between the two groups(±s,scores)

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值術(shù)后2 h 2.14±0.56 1.25±0.78 5.484＜0.05術(shù)后12 h 3.17±0.22 1.87±0.21 25.288＜0.05術(shù)后24 h 3.18±0.14 2.15±0.11 4.291＜0.05

2.3 兩組恢復(fù)室滯留時(shí)間、拔管時(shí)間、舒芬太尼用量比較觀察組恢復(fù)室滯留時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，舒芬太尼用量少于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組恢復(fù)室滯留時(shí)間、拔管時(shí)間、舒芬太尼用量比較（±s）Table 3 Comparison of retention time,extubation time and sufentanil dosage in the recovery room between the two groups(±s)

表3 兩組恢復(fù)室滯留時(shí)間、拔管時(shí)間、舒芬太尼用量比較（±s）Table 3 Comparison of retention time,extubation time and sufentanil dosage in the recovery room between the two groups(±s)

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值恢復(fù)室滯留時(shí)間（min）47.89±7.17 35.89±5.23 7.999＜0.05拔管時(shí)間（min）23.71±8.18 11.08±6.14 7.305＜0.05舒芬太尼用量（μg）40.23±3.21 29.31±3.32 13.989＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%，低于對(duì)照組的22.86%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

老年人隨著年齡增大，骨密度流失嚴(yán)重，發(fā)生骨質(zhì)疏松、多關(guān)節(jié)處骨折等的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高，其中髖部骨折的發(fā)生率居首位[3]，臨床上多采取手術(shù)治療，但老年患者多合并高血壓、糖尿病、心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病，因此，對(duì)于該類患者的手術(shù)麻醉要求較高，以保證麻醉方案的可行性和手術(shù)的安全性，一旦發(fā)生麻醉相關(guān)不良事件，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命安全[4]。

臨床以往多采用氣管插管全麻方式，其安全可控，能保證患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，但需用較大劑量的全麻藥物抑制手術(shù)的傷害性刺激，會(huì)增加術(shù)后呼吸抑制及惡性嘔吐等不良反應(yīng)[5-6]，不適用于合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者。腰硬聯(lián)合麻醉，盡管具有麻醉效果準(zhǔn)確、局麻藥用量小、起效迅速等優(yōu)勢(shì)，但臨床運(yùn)用時(shí)仍面臨諸多問題，如患者因骨折無(wú)法配合側(cè)身導(dǎo)致穿刺成功率降低，術(shù)中易發(fā)生低血壓、呼吸抑制等情況[7]，且老年患者圍手術(shù)期多采用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生，易引發(fā)血腫，因此，腰硬聯(lián)合麻醉爭(zhēng)議較大[8]。

為滿足老年患者的麻醉需求，臨床上常采用兩種或兩種以上麻醉技術(shù)聯(lián)合使用，以達(dá)到最佳的麻醉效果，進(jìn)一步減輕藥物的不良反應(yīng)和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使老年患者安全度過(guò)圍手術(shù)期[9]。全麻聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯實(shí)施手術(shù)麻醉的手段具有顯著優(yōu)勢(shì)，能縮短蘇醒時(shí)間，提高蘇醒質(zhì)量。喉罩作為聲門上通氣器具，只要選擇合適型號(hào)，完全可代替氣管插管滿足全麻患者的通氣支持，其操作簡(jiǎn)單易行，對(duì)氣管刺激小，拔除時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，術(shù)后蘇醒快，促使患者更快恢復(fù)自主呼吸，減少腦血管意外情況的發(fā)生，更適用于高齡老年患者[10]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜腔阻滯是一種有效的可視化麻醉方式，其將局醉藥物注射至患者髂筋膜與髂腰肌及腰大肌之間的腔隙，使麻醉藥物向髖部頭端擴(kuò)散，有效阻滯腰叢神經(jīng)在髖部的分支，起良好的鎮(zhèn)痛效果，其屬于區(qū)域阻滯，可有效抑制外周神經(jīng)，阻礙創(chuàng)傷性刺激的傳導(dǎo)，進(jìn)而減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，且有效的神經(jīng)阻滯使高齡患者避免過(guò)量藥物造成呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后，兩組MΑP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。置入即刻、拔除即刻時(shí)，觀察組MΑP、HR均低于對(duì)照組，術(shù)后2、12、24 h，觀察組VΑS評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組恢復(fù)室滯留時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，舒芬太尼用量少于對(duì)照組，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明髂筋膜腔阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉在減少藥物劑量的基礎(chǔ)上，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較高的安全性，更適用于老年患者。

綜上所述，老年髖部骨折患者實(shí)施髂筋膜腔阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉鎮(zhèn)痛效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。