熊亮宇，黃海清，鄒水桃，丁靜

（樟樹市人民醫(yī)院骨科，江西宜春331200）

橈骨遠端骨折在臨床較為常見，多發(fā)于老年人群，占前臂骨折的80%[1]。隨著社會現(xiàn)代化的發(fā)展，該類骨折的發(fā)病率呈雙峰分布，青壯年患者增多，多以運動傷或高熱量損傷為主[2]。目前對于橈骨遠端骨折的治療，掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定加壓固定是臨床的主流手術(shù)方式，可較好的顯露骨折塊并進行處理[3]。其中橈骨遠端掌側(cè)Henry入路與擴展的橈側(cè)腕屈肌入路是臨床較為常用的掌側(cè)入路，但對于何種入路方式的臨床效果更佳，目前尚存在一定爭議[4]?；诖?，本研究旨在探究擴展的橈側(cè)腕屈肌入路與傳統(tǒng)橈骨遠端掌側(cè)Henry入路治療橈骨遠端C型骨折的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2014年6月至2017年3月收治的40例橈骨遠端C型骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組20例。Α組男13例，女7例；年齡22～61歲，平均年齡（44.46±5.74）歲；ΑO分型：C1型8例，C2型12例。B組男12例，女8例；年齡21～62歲，平均年齡（44.23±5.48）歲；ΑO分型：C1型9例，C2型11例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。納入標準：經(jīng)CT檢查確診；單側(cè)骨折；無尺骨骨折。排除標準：靜態(tài)影像學(xué)可見腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)；存在同側(cè)上肢其他部位骨折；神經(jīng)血管損傷；腕部畸形史。

1.2 方法兩組均使用臂叢麻醉，由同一術(shù)者進行手術(shù)操作。所有患者均于入院后完善CT平掃二維三維重建檢查后行擇期手術(shù)（受傷后2～10 d），圍手術(shù)期予甘露醇消腫、抗生素預(yù)防感染及維生素C預(yù)防復(fù)雜性局部疼痛綜合征，麻醉滿意后取仰臥位。

Α組采用擴展的橈側(cè)腕屈肌入路：切口取橈骨遠端掌側(cè)Henry，“Z”型越過腕橫紋達舟骨結(jié)節(jié)位置，經(jīng)橈側(cè)腕屈肌及橈動脈間隙暴露旋前方肌，“L”型切開旋前方肌并剝離，向橈側(cè)剝離暴露肱橈肌腱，“Z”型松解（離斷）肱橈肌腱，松解橈骨背側(cè)附著肌肉，將骨折近端旋前即可暴露背側(cè)骨折塊（可經(jīng)掌背側(cè)骨折塊間隙暴露橈骨遠端關(guān)節(jié)面），背側(cè)骨折塊復(fù)位克氏針暫時固定，將骨折近端旋后復(fù)位干骺端，予掌側(cè)解剖鎖定鋼板固定骨折端，完成骨折復(fù)位固定，留置引流管，逐層縫合。B組采用傳統(tǒng)橈骨遠端掌側(cè)Henry入路：掌側(cè)Henry入路，切開橈側(cè)腕及橈動脈進入旋前方肌，并暴露骨折端，清除血腫及嵌插組織。直視下復(fù)位滿意后，暫時固定克氏針，如橈骨莖突骨折，需將拇長展肌與拇短伸肌切開后再進行復(fù)位，透視復(fù)位滿意，置入合適的T形鎖定加壓鋼板在橈骨遠端掌側(cè)，鉆孔，置入螺釘，位置滿意后，逐一鉆孔，置入螺釘，縫合旋前方肌或收攏覆蓋鋼板。

1.3 觀察指標①比較兩組臨床指標，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后引流量。②術(shù)前及術(shù)后12個月，比較兩組影像學(xué)參數(shù)，采用X線測量，包括尺偏角、橈骨高度及掌傾角。③術(shù)后12個月，采用視覺模擬評分法（VΑS）[5]評估兩組疼痛程度，總分10分，分數(shù)越高表明患者疼痛越劇烈；采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)[6]評分評估兩組腕關(guān)節(jié)功能，≥21分為差，9～20分為可，3～8分為良，0～2分為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，組間用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較Α組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于B組，手術(shù)時間、住院時間均短于B組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組臨床指標比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

組別Α組（n=20）B組（n=20）t值P值手術(shù)時間（min）52.34±6.02 58.68±7.78 2.882 0.007術(shù)中出血量（mL）49.42±14.98 73.42±21.12 4.145 0.000術(shù)后引流量（mL）23.21±5.43 32.21±8.65 3.941 0.000住院時間（d）6.53±1.65 10.68±2.47 6.248 0.000

2.2 兩組影像學(xué)指標比較術(shù)前，兩組掌傾角、橈骨高度、尺偏角水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后，兩組掌傾角、尺偏角均大于術(shù)前，橈骨高度均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組影像學(xué)指標比較（±s）Table 2 Comparison of imaging indicators between the two groups(±s)

表2 兩組影像學(xué)指標比較（±s）Table 2 Comparison of imaging indicators between the two groups(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

時間術(shù)前術(shù)后組別Α組（n=20）B組（n=20）t值P值Α組（n=20）B組（n=20）t值P值掌傾角（°）-3.08±5.36-3.12±5.35 0.024 0.981 11.47±3.16a 10.98±3.23a 0.485 0.631尺偏角（°）12.53±5.42 12.54±5.38 0.006 0.995 18.85±5.12a 18.13±4.95a 0.452 0.654橈骨高度（mm）8.18±2.47 8.23±2.45 0.064 0.949 11.89±2.96a 11.24±2.64a 0.733 0.468

2.3 兩組疼痛程度、腕關(guān)節(jié)功能比較Α組術(shù)后VΑS評分（1.95±0.38）分、Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分（2.03±0.43）均低于B組的（2.33±0.42）分、（2.75±0.62）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

（t

=3.000、4.268，P=0.05、0.00）。

3 討論

橈骨遠端骨折類型以老年人居多，C型骨折是橈骨遠端骨折最嚴重的類型，均累及關(guān)節(jié)面[7]。橈骨遠端C型骨折由于關(guān)節(jié)面塌陷、皮質(zhì)骨粉碎、松質(zhì)骨壓縮等因素，導(dǎo)致保守治療并不能有效恢復(fù)橈骨遠端的解剖結(jié)構(gòu)[8]。相關(guān)研究[9]指出，掌側(cè)入路有更多的空間放置鋼板，骨面較為平坦，且可保護患者的旋前方肌，促進腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，其中橈骨遠端掌側(cè)Henry入路是較為經(jīng)典的掌側(cè)入路，廣泛應(yīng)用于臨床。但對于橈骨遠端C型骨折采用掌側(cè)Henry入路較為困難，難以達到理想的復(fù)位與固定效果。

本研究結(jié)果顯示，Α組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于B組，手術(shù)時間、住院時間均短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，兩組掌傾角、尺偏角均大于術(shù)前，橈骨高度均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Α組術(shù)后VΑS評分、Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明擴展的橈側(cè)腕屈肌入路與傳統(tǒng)橈骨遠端掌側(cè)Henry入路對橈骨遠端C型骨折患者均有一定療效，但擴展的橈側(cè)腕屈肌入路創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛較輕，可有效促進患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。傳統(tǒng)橈骨遠端掌側(cè)Henry入路在術(shù)中將橈動靜脈顯露，拉向橈側(cè)，且血管位于切口的一側(cè)，是導(dǎo)致其受到損傷的重要原因，患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛，不利于腕功能恢復(fù)。且單一的橈側(cè)腕屈肌入路難以達到理想的復(fù)位效果，需聯(lián)合掌背側(cè)聯(lián)合入路，但該術(shù)式損傷較重，術(shù)后疼痛程度嚴重，恢復(fù)較慢[10]。而擴展的橈側(cè)腕屈肌入路操作較為簡單，術(shù)中無需顯露神經(jīng)血管，在一定程度上縮短手術(shù)時間，降低損傷的發(fā)生風(fēng)險，術(shù)后疼痛較輕。橈側(cè)腕屈肌延長入路可充分顯露橈骨遠端尺側(cè)及下橈尺關(guān)節(jié)，在采用鋼板固定時，支撐能力較強；且掌側(cè)呈凹形，組織間隙較松，橈骨表面的旋前肌將屈肌腱和接骨板分開，進而減少并發(fā)癥，利于術(shù)后恢復(fù)。橈骨遠端掌側(cè)面較為平坦寬大，有堅韌的橈腕韌帶附著，具有維持橈腕穩(wěn)定的作用，利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，采用擴展的橈側(cè)腕屈肌入路可經(jīng)掌側(cè)單一切口達到關(guān)節(jié)面和背側(cè)，將骨塊進行顯露固定，提升骨折復(fù)位質(zhì)量，促進患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)后良好。

綜上所述，擴展的橈側(cè)腕屈肌入路與傳統(tǒng)橈骨遠端掌側(cè)Henry入路治療橈骨遠端C型骨折患者均有一定療效，但擴展的橈側(cè)腕屈肌入路創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛較輕，可有效促進患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。