張富華 管理霞 余曉沁

中圖分類號(hào):R781.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.021

臨床上治療齲病常規(guī)使用高速渦輪機(jī)和慢速手機(jī)的機(jī)械方法完全去除患牙的齲壞組織，然后進(jìn)行牙齒修復(fù)；該方法雖然快速簡便易行，但是治療過程中患者會(huì)產(chǎn)生酸痛敏感癥狀，而且在處理深部病變時(shí)，這種技術(shù)會(huì)增加患牙牙髓暴露的風(fēng)險(xiǎn)。為減少創(chuàng)傷和提高治療過程中的舒適程度，學(xué)者們提出了微創(chuàng)牙科治療(minmum-intervention dentistry)[1]的理念。在齲病治療領(lǐng)域中,微創(chuàng)治療要求以最小的牙體創(chuàng)傷去凈齲損組織,最大程度地減少患者痛苦,降低牙髓暴露發(fā)展成牙髓炎的風(fēng)險(xiǎn)。

化學(xué)去齲方法是首先用能溶解齲損組織的化學(xué)藥物軟化齲損牙體組織,然后再以手用器械將壞死組織完全清理干凈[2]。目前,常用的化學(xué)去齲系統(tǒng)為 Carisolv系統(tǒng) , 又稱伢典，由Carisolv凝膠和 Carisolv手用工具組成?；瘜W(xué)去齲基于微創(chuàng)治療的理念,已經(jīng)證明可以去除污染較嚴(yán)重的齲壞牙本質(zhì)，同時(shí)保留脫礦的受影響的牙本質(zhì)[3]。如果結(jié)合使用手術(shù)顯微鏡,用來增強(qiáng)術(shù)區(qū)的光照與放大,從而保證齲洞預(yù)備及充填的質(zhì)量。本研究擬通過比較顯微化學(xué)去腐技術(shù)和傳統(tǒng)渦輪機(jī)技術(shù)去齲過程中患者對(duì)疼痛的反應(yīng)和1年后患牙的預(yù)后來評(píng)價(jià)去齲技術(shù)的臨床應(yīng)用情況；同時(shí)通過生物學(xué)技術(shù)比較不同去齲技術(shù)去齲效果的差異。

1 材料與方法

1.1 材料和器械

Carisolv Ⅲ凝膠、特制手工工具(MediTeam Dental AB 公司，瑞典)；蓋髓材料iRoot BP Plus(Innovative Bioceramix公司，加拿大)；充填材料用玻璃離子水門汀(松風(fēng)公司，日本)；自酸蝕粘接劑、3M FiltekTMZ350XT通用型納米樹脂(3M公司，美國)；牙科手術(shù)顯微鏡(ZeissPico，德國)；橡皮障(康特公司，瑞士)。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組的方法

選取2018 年01 月～2019 年08 月至合肥市口腔醫(yī)院牙體牙髓二科就診的患者60 名，60 例患牙，使用隨機(jī)數(shù)表方法將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30 名。2 組患者一般資料比較差異無顯著性。該研究得到合肥市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)： Y20180107)，在患者知情并簽署知情同意書的情況下進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡在18 歲以上的男性或女性，總體健康狀況良好；(2)在根尖片射線照片中，至少可以發(fā)現(xiàn)1個(gè)深度齲齒病變；X線片上顯示齲損至牙本質(zhì)深層；(3)無牙髓炎癥狀；(4)術(shù)前根尖片中根尖無透射性影像；(5)第一或者第二磨牙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 不可逆性牙髓炎的臨床癥狀或者牙髓炎疼痛病史；(2)瘺管或腫脹的存在；(3)外部或內(nèi)部牙根吸收；(4)牙齒松動(dòng)或者有叩診疼痛；(5)孕婦。

操作前所有患牙均要拍攝根尖片，評(píng)估根尖周組織是否正常。使用溫度測(cè)試和牙髓電測(cè)試的方法評(píng)估患牙牙髓狀態(tài)。由兩名高年資牙髓病專業(yè)醫(yī)生共同評(píng)估，形成共識(shí)。

實(shí)驗(yàn)組：顯微鏡下伢典化學(xué)去齲技術(shù)手工去齲。患牙上橡皮障，暴露目標(biāo)牙齒，調(diào)節(jié)顯微鏡，聚焦至齲壞處(2.5 倍)。使用高速裂鉆打開去腐通路，去除無基釉至釉牙本質(zhì)界后，將Carisolv透明凝膠狀注入齲洞內(nèi)，注滿為止，靜置30 s，Carisolv配套的特制手持器械在齲洞壁上輕輕摩擦，至凝膠渾濁，用滅菌水沖洗干凈，重新注入清潔的凝膠，如此反復(fù)，至注入的凝膠不再渾濁，直至顯微鏡下觀察均為健康牙體組織。

對(duì)照組：常規(guī)渦輪機(jī)技術(shù)機(jī)械去齲。在橡皮障下，高速球鉆配合慢速球鉆去除腐質(zhì)，至肉眼下無明顯齲壞組織，并用手持器械輕輕摩擦洞壁時(shí)感到洞壁堅(jiān)硬，說明齲已去盡。

去腐標(biāo)準(zhǔn):按照國際齲病共識(shí)協(xié)作組(international caries consensus collaboration，ICCC)推薦，對(duì)于本次研究對(duì)象的患牙去腐使用選擇性去齲(selective removal)標(biāo)準(zhǔn)。 進(jìn)行選擇性去齲時(shí)，窩洞側(cè)壁和髓壁去齲標(biāo)準(zhǔn)不同。為獲得最佳的粘接封閉性，窩洞邊緣應(yīng)為健康的牙釉質(zhì)，窩洞側(cè)壁應(yīng)為硬化牙本質(zhì)，即與健康牙本質(zhì)有類似的觸感，用探針或手用挖匙劃過牙本質(zhì)表面時(shí)有刮擦音。為避免牙髓暴露，窩洞髓壁可保留軟化牙本質(zhì)。

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的患牙去齲后均使用iRoot BP Plus覆蓋軟化牙本質(zhì)，然后玻璃離子墊底，納米樹脂分層充填。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組臨床操作均由同一名操作者完成，由配合護(hù)士記錄臨床觀測(cè)指標(biāo)。

1.3 臨床觀測(cè)指標(biāo)

使用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)方法[4]進(jìn)行疼痛分級(jí)。使用0～10標(biāo)度記錄術(shù)中疼痛程度，患者根據(jù)主觀感受評(píng)價(jià)疼痛：0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

12 個(gè)月后對(duì)每顆納入研究的患牙進(jìn)行評(píng)價(jià)其治療的成功或者失敗?；佳谰S持對(duì)溫度和電測(cè)試的正常反應(yīng)，沒有自發(fā)性疼痛，沒有叩診壓痛，沒有竇道或腫脹，并且根尖片上不存在透視性影像則被評(píng)價(jià)為成功。反之，則評(píng)定為失敗。

去齲前后牙體組織中變形鏈球菌活菌數(shù)量的變化。通過樣本qPCR臨界循環(huán)數(shù)(cycle threshold, Ct)數(shù)值表示活菌的濃度。

1.4 樣本DNA提取與定量聚合酶鏈反應(yīng)

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組去齲完成前后，分別使用無菌挖勺收集患牙軟化牙本質(zhì)并稱重。

按照李聰聰?shù)萚5]的方法制備PMA儲(chǔ)備液并進(jìn)行疊氮溴化丙錠(PMA)處理樣本。將所有樣本利用細(xì)菌基因組DNA快速提取試劑盒(ATP Genomic DNA Mini Kit?; ATP Biotech, Taipei,Taiwan)提取基因組DNA，作為熒光定量PCR的反應(yīng)模板。操作按照生產(chǎn)廠家說明書進(jìn)行。

采用Taqman?探針(賽默飛，美國)，qPCR 方法定量檢測(cè)變形鏈球菌[6]。 每次定量PCR反應(yīng)都設(shè)空白對(duì)照(以相同體積的雙蒸水取代 DNA)，每次測(cè)定設(shè) 2 個(gè)平行樣。

1.5 qPCR標(biāo)準(zhǔn)曲線的建立

將提取到的 DNA 標(biāo)準(zhǔn)品采用去離子水10 倍梯度稀釋，進(jìn)行PCR反應(yīng)，以標(biāo)準(zhǔn)品濃度的對(duì)數(shù)值為橫坐標(biāo)，以 Ct數(shù)值為縱坐標(biāo)建立qPCR的標(biāo)準(zhǔn)曲線(圖1)。

圖1 qPCR的標(biāo)準(zhǔn)曲線

通過標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算:(1)樣本中目標(biāo)細(xì)菌細(xì)胞總數(shù)：不加PMA使用qPCR獲得；(2)樣本中目標(biāo)細(xì)菌生活細(xì)胞數(shù)：使用PMA-qPCR獲得；(3)樣本中目標(biāo)細(xì)菌死亡細(xì)胞數(shù)：qPCR-(qPCR-PMA)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

根據(jù)卡方檢驗(yàn)的結(jié)果比較2 組間患牙治療的成功率；根據(jù)T檢驗(yàn)結(jié)果分析兩組病例術(shù)后VAS自評(píng)分值的差異；使用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)來比較每組中不同去腐方法齲腐前后的生活細(xì)菌組織濃度的改變和組間生活細(xì)菌組織濃度的變化。

2 結(jié) 果

2.1 牙齒治療成功率

1 年后隨訪,一共有7 顆牙齒失去隨訪(實(shí)驗(yàn)組3 顆；對(duì)照組4 顆)；對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的成功率分別為71.4%(16 顆牙齒失敗)和91.2%(5 顆牙齒失敗)。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 牙齒治療成功率Tab 1 Success rate of caries treatment

2.2 患者VAS自評(píng)分值

T檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的分值高于對(duì)照組(P=0.000)(表2)。

表2 患者VAS自評(píng)分值Tab 2 VAS scales of pain of the subjects

2.3 去齲前后變形鏈球菌活菌濃度的變化

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均發(fā)現(xiàn)挖掘后活菌濃度顯著降低(P<0.01)(表3)。2 種去齲技術(shù)在降低深部齲損病灶中細(xì)菌活菌濃度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 去齲前后qPCR的Ct值Tab 3 Changes in CT value of qPCR after caries removal

3 討 論

本實(shí)驗(yàn)比較了顯微化學(xué)去齲(實(shí)驗(yàn)組)與常規(guī)渦輪機(jī)方法去齲(對(duì)照組)2 種去齲技術(shù)臨床效果和預(yù)后。使用實(shí)驗(yàn)組方案處理的牙齒中預(yù)后比較好的原因可能與在去腐對(duì)牙髓造成的機(jī)械和熱刺激的減少有關(guān)[7-8]。研究表明使用Carisolv凝膠在沒有器械放大的情況下去除齲損組織，在1 年后使用CBCT時(shí)檢查，只有65.4%的患牙被認(rèn)為是健康的，這一研究結(jié)果與對(duì)照組研究結(jié)果相似(73.3%)，但低于使用手術(shù)顯微鏡+Carisolv凝膠去腐的實(shí)驗(yàn)組的成功率(91.2%)，提示術(shù)中使用手術(shù)顯微鏡，可以增強(qiáng)操作者的視野，則可能有助于避免術(shù)中不必要的組織損傷[9]。

在本研究中，與渦輪去腐技術(shù)相比，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中感到疼痛明顯較少。其他研究者也對(duì)Carisolv化學(xué)去齲法術(shù)中的患者的感受進(jìn)行了研究，結(jié)果和本研究相似[1,10-11]。然而，Peric等[12]觀察到在他們的研究中，有很大比例的受試者在使用Carisolv去腐時(shí)方法報(bào)告疼痛，這種結(jié)果的差異變化可能是由于疼痛的主觀性質(zhì)以及個(gè)體間疼痛閾值的變異性所致。機(jī)械渦輪去腐技術(shù)和化學(xué)去腐技術(shù)之間疼痛評(píng)分的差異可能因?yàn)楹笠环N方法操作過程中沒有渦輪手機(jī)的聲音，減輕了患者的焦慮。同時(shí)化學(xué)凝膠本身可能具有隔熱作用，并覆蓋了牙本質(zhì)小管，隔絕了操作過程中對(duì)牙髓的物理刺激。

雖然使用牙科鉆頭可以去除更多齲牙本質(zhì)，從而去除更多細(xì)菌，然而Carisolv凝膠由于其自身具備的抗菌性和高pH值可降低細(xì)菌細(xì)胞活力(Azrak等，2004)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)兩種去齲方法都可以將齲損處生活細(xì)菌組織濃度降低，但是實(shí)驗(yàn)組的降低程度明顯高于對(duì)照組。但本研究的結(jié)果與之前Lager等[14]的結(jié)果研究不太一致，他們發(fā)現(xiàn)這兩種去齲技術(shù)在降低細(xì)菌組織濃度方面具有相同的效率; Ammari等[15]，研究結(jié)果的差異可能是因?yàn)橹暗难芯繘]有考慮研究細(xì)菌的細(xì)胞活力，單獨(dú)使用定量PCR不能區(qū)分活細(xì)菌和死細(xì)菌，只能指示存在的細(xì)菌總量。判斷感染性疾病病灶中是否存在生活致病菌對(duì)于疾病的精確地診斷和治療有著更重要意義，因此本研究采用PMA結(jié)合定量PCR方法檢測(cè)深齲病損處生活變形鏈球菌的數(shù)量的變化，以此來判斷去齲技術(shù)的去腐效率可以更符合臨床實(shí)際情況，而且病損處生物標(biāo)志物方面的檢測(cè)可能具有預(yù)測(cè)原位治療結(jié)果的潛力。PMA是一種光敏DNA結(jié)合染料,可以選擇性結(jié)合細(xì)胞死亡后“暴露”出的DNA，這樣定量PCR時(shí)就只擴(kuò)增未結(jié)合PMA的生活細(xì)胞DNA，不擴(kuò)增已結(jié)合PMA的死亡細(xì)胞DNA[16-18]。

本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Carisolv凝膠結(jié)合手術(shù)顯微鏡的微創(chuàng)化學(xué)去腐方案更能保持患牙牙髓根尖周的健康，而且可以減少術(shù)中的疼痛不適，并能明顯降低齲損處活細(xì)菌濃度。