謝玲 汪平 丁月 王冕 朱瑞喬

中圖分類號:R781.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.012

《第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查》顯示12歲兒童恒牙齲患率為38.5%[1]，而齲病治療過程中和術(shù)后的疼痛一直是兒童牙科畏懼癥的一部分，幫助患兒克服齲病治療過程中恐懼心理的關(guān)鍵就是有效控制疼痛[2],而根尖炎是不合作行為的危險因素[3]。微生物及其產(chǎn)物是牙髓和根尖周病的發(fā)生和發(fā)展的根本原因。微生物從根管系統(tǒng)中被清除的越完全，根管治療成功的幾率就越大[4]。目前，臨床上常用機(jī)械性預(yù)備和化學(xué)藥物配合超聲蕩洗來清理根管系統(tǒng)。但是，由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性和菌群的多樣性，完善的根管消毒仍然是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)[5-6]。

Er∶YAG激光活化蕩洗能以相當(dāng)高的效率消毒根管系統(tǒng)[7-10]；然而，目前很少有臨床研究表明，與傳統(tǒng)根管消毒相比，這一技術(shù)的優(yōu)勢所在。本研究將Er∶YAG激光活化蕩洗應(yīng)用于治療年輕恒牙的根尖周病，以觀察Er∶YAG激光在根管蕩洗方面的短期臨床效果，為新技術(shù)的應(yīng)用提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2019 年04 月～2020 年06 月在合肥市口腔醫(yī)院兒童口腔科就診的因齲或畸形中央尖折斷導(dǎo)致根尖炎患兒76 例(男39 例，女37 例)，年齡10～14 歲；其中前牙41 顆，前磨牙35 顆。將樣本隨機(jī)分成實驗組(36 顆，男20 例，女16 例，平均年齡11.7 歲)和對照組(40 顆，男21 例，女19 例，平均年齡11.6 歲)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患兒性別和年齡均無顯著差異(P>0.05)。實驗組采用Er∶YAG激光活化蕩洗，對照組采用超聲活化蕩洗。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒無系統(tǒng)性疾病、根尖孔發(fā)育不完全；牙根發(fā)育Nolla分期Ⅶ期和Ⅷ期；排除標(biāo)準(zhǔn)：雙根管、牙根發(fā)育小于Nolla分期Ⅶ期和根尖接近閉合；無外傷史；不能配合醫(yī)師操作。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)(批號：P2019001)，所有患兒及家長簽署知情同意書。

1.2 主要設(shè)備和材料

計算機(jī)控制的局部麻醉傳送系統(tǒng)(STA-5220，美國)；雙波長激光牙科治療儀(菲德勒斯系列M021-3AF/3，斯洛文尼亞)；超聲(賽特力，法國)；iroot-BP(Innovative BioCeramix,加拿大)。

1.3 實驗方法

4%阿替卡因STA上橡皮障、開髓、根管濕潤情況下，實驗組患兒使用先Er∶YAG激光(R14手機(jī)，參數(shù)：脈寬SSP,能量20 mJ,頻率15 Hz，功率0.30 W，水&氣0)+1.25%NaCIO+0.9%NS活化蕩洗，蕩洗2～3 次，30 s/次，直至流出液清亮；對照組患兒采用超聲+1.25%NaCIO+0.9%NS活化蕩洗，蕩洗2～3 次，30 s/次，直至流出液清亮。隨后在根管內(nèi)封氫氧化鈣，暫封王暫封。2 周后復(fù)診橡皮障下去除暫封物，實驗組和對照組各采用上述沖洗方式蕩洗根管，隨后用無菌光滑針輕刺根尖區(qū)域，直至血液溢出至釉牙骨質(zhì)界，凝固后上方覆蓋iroot-BP，樹脂充填。分別在術(shù)中觀察患兒表情變化，術(shù)后48 h電話隨訪3、6 個月復(fù)查，并拍攝X線片，比較兩組之間的差異。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)診時均未采用麻藥，由同一名醫(yī)師觀察兩組患兒術(shù)中表情變化，采用Wong-Baker面部表情疼痛量表(WBFRS)[11](圖1)對兩組患兒術(shù)中疼痛做出評價。

圖1 Wong-Baker面部表情疼痛量表

根據(jù)患兒家長的口述，由同一名醫(yī)師采用Negm 評分標(biāo)準(zhǔn)[12]對兩組患兒術(shù)后48 h反應(yīng)做出評價。Negm評分標(biāo)準(zhǔn)將疼痛分為4 級：不影響咬合且無痛為I級；不影響咬合但有輕度疼痛或不適為II級；影響咬合且有中等程度疼痛但服用止痛藥物后可緩解的為III級；無法咬合伴劇烈疼痛，且服用止痛藥物后不能緩解的為IV級。其中II、III和IV級定義為根管治療約診間疼痛EIAP(endodontic interappointment pain)。

對兩組患兒術(shù)后半年的臨床效果進(jìn)行評價。根據(jù)血運重建技術(shù)臨床要點[13]中評判標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床和X線檢查(平行投照法)。成功：臨床炎性癥狀消失，無疼痛，軟組織腫脹或竇道； X線片顯示根尖周病變愈合，牙根增長，根管壁增厚，根尖區(qū)出現(xiàn)新生的牙周膜，牙髓活力測試陽性反應(yīng)。進(jìn)步：臨床炎性癥狀消失，無松動；竇道愈合；X 線片顯示根尖周陰影消失或縮小，牙根增長，根管壁增厚。失?。号R床癥狀未緩解或加重，有叩痛，有竇道或竇道未愈合；X線透射區(qū)大小不變或較治療前增大。其中成功和進(jìn)步為成功病例，失敗為未成功病例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對兩組患兒術(shù)中WBFRS評估結(jié)果、術(shù)后48 h反應(yīng)情況以及術(shù)后半年的療效評價采用卡方檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)中WBFRS評估結(jié)果實驗組中有26 例0 分，6 例2 分，2 例4 分，1 例6 分，1 例8 分；對照組中28 例0 分，7 例2 分，2 例4 分，2 例6 分，1 例8 分。兩組患兒2 分及以下和2 分以上的人數(shù)無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 患者術(shù)中WBFRS評估結(jié)果(n=40,%)Tab 1 WBFRS evaluation of the subjects in the operation(n=40,%)

術(shù)后48 h EIAP反應(yīng)在實驗組中有33 例為I級，2 例為II級，1 例為III級；對照組患兒術(shù)后48 h EIAP反應(yīng)中有28 例為I級，8 例為II級，3 例為III級,1 例為IV級。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，實驗組術(shù)后48 h的EIAP發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 患者術(shù)后48 h EIAP評估(n=40,%)Tab 2 EIAP evaluation of the subjects 48 hours after operation (n=40,%)

兩組患兒術(shù)后半年實驗組療效評估:兩組患兒的資料見(表3)，年齡，牙根發(fā)育分期以及根尖周病損情況在兩組中沒有明顯相關(guān)性(表4)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析兩組患兒術(shù)后半年的成功率有顯著差異(P<0.05)(表5)，實驗組高于對照組。

表3 術(shù)前臨床資料76 例患兒76 顆牙[n(%)]Tab 3 Preoperative clinical data of the 76 children with 76 teeth[n(%)]

表4 術(shù)后76 顆牙牙根發(fā)育影響因素分析[n(%)]Tab 4 Analysis of influencing factors for root development of 76 teeth after operation[n(%)]

表5 兩組患兒術(shù)后6 月的臨床效果比較 (n=36,%)Tab 5 Comparison of postoperative clinical effects between the 2 groups 6 month after treatment (n=36,%)

3 討 論

根管感染本質(zhì)上是多種微生物混合感染，多由革蘭氏陰性厭氧菌引起。與原發(fā)根管感染不同的是，持續(xù)性根管感染由少數(shù)幾種細(xì)菌引起，最常見的是糞腸球菌[14]。糞腸球菌是一種耐氧厭氧革蘭氏陽性球菌，可侵入牙本質(zhì)小管達(dá)500 μm，是根尖周持續(xù)性病變的致病因素。它表達(dá)多種毒力因子，如聚集物質(zhì)、腸球菌表面蛋白(ESP)、菌毛和溶細(xì)胞素。此外，它有很強(qiáng)的抵御能力，可抵御各種環(huán)境壓力，如堿性酸堿度、干燥、高濃度鹽或長期缺乏營養(yǎng)。它對各種抗菌劑的高度抗藥性是因為它有能力形成生物膜，有研究指出從生物膜中去除細(xì)菌的難度大約是浮游狀態(tài)下的1 000 倍[15]，而殘留生物膜導(dǎo)致的牙髓感染也會促進(jìn)繼發(fā)性細(xì)菌感染。盡管機(jī)械預(yù)備可以有效地消除根管微生物，但是由于根管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且不可預(yù)測，包括副根管、根管峽部、側(cè)支根管，這使得微生物的完全清除變得困難。在機(jī)械預(yù)備過程中，超過50%的根管壁仍保持原狀[16]。對于那些可能沒有被機(jī)械預(yù)備充分的區(qū)域，配合充分的化學(xué)藥物沖洗才能有效的清除殘留的微生物。但是傳統(tǒng)的注射器和針頭沖洗不能產(chǎn)生足夠的剪切應(yīng)力，也不能使沖洗劑最佳地穿透牙本質(zhì)小管。因此，為了有效提高殘留生物膜的清除，需要高效的輔助沖洗方式。目前，超聲波活化蕩洗是最常用的輔助沖洗方式，能顯著增加其對牙本質(zhì)小管的滲透[17]。有研究指出，與注射器沖洗相比，超聲波蕩洗顯著增加了殘留生物膜的清除率[18]。然而，超聲儀器的銼-壁接觸，在臨床條件下幾乎是不可避免的，可能會無意中去除少量的牙本質(zhì)和顯著的振蕩抑制[19]。

鉺激光的激光激活蕩洗(LAI)作為一種新的替代方法，能更深地釋放沖洗液，增加根管系統(tǒng)內(nèi)的清潔能力。LAI的作用機(jī)理在于水對激光能量的高度吸收而產(chǎn)生空化氣泡。Bordea等[20]證實在Er，Cr∶YSGG2 780 nm)激光激活后，液體中立即出現(xiàn)湍流并形成蒸汽泡。氣泡在脈沖過程中膨脹，然后內(nèi)爆，產(chǎn)生壓力波，這些壓力波首先以超音速(沖擊波)移位，然后以音速(聲波)移位，產(chǎn)生沿根管的剪切應(yīng)力。國外研究證實，LAI具有良好的殺菌作用，可以提高牙本質(zhì)玷污層的清除，并有助于清除根尖1/3的殘留微生物，對糞腸球菌及白色念珠菌有明顯的殺滅效果，保持牙齒結(jié)構(gòu)的大部分完好無損，從而改善牙齒的修復(fù)預(yù)后[21]。

有研究表明，影響年輕恒牙血運重建效果的原因在于病因、年齡、根尖破壞程度與操作細(xì)節(jié)，其中由于齲病或者發(fā)育畸形等導(dǎo)致的牙髓根尖周疾病采用血運重建術(shù)的臨床效果比牙外傷導(dǎo)致的牙髓根尖周疾病的臨床效果好，且兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義[22]，并且牙外傷類型不同會導(dǎo)致結(jié)果的不確定因素難以鑒別，本實驗未將牙外傷患者納入研究。另外，國內(nèi)外研究表明，三聯(lián)抗生素糊劑與氫氧化鈣對于年輕恒牙根尖周病的治療臨床療效無明顯差異[23-24]，但在未成熟恒牙的臨床試驗中氫氧化鈣組的牙齒變色的相對比例較少[25]。本研究從短期預(yù)后效果上看，兩組患兒術(shù)后半年的成功率有顯著差異(P<0.05)，原因是感染根管的牙本質(zhì)小管內(nèi)玷污層和糞腸球菌生物膜很難清潔，能夠滲入牙本質(zhì)小管深層達(dá)1 000 μm，附著于牙本質(zhì)膠原。鉺激光用50 μs的超短脈寬使髓腔內(nèi)的液體流動，產(chǎn)生氣泡，氣泡崩塌產(chǎn)生空穴效應(yīng)，使得牙本質(zhì)小管里的細(xì)菌和玷污層在空穴效應(yīng)下蕩洗干凈，深度可達(dá)20 mm，而錐形設(shè)計的激光頭可以360度發(fā)射，低能量20 s就可以達(dá)到較強(qiáng)的蕩洗效果。同時，根管內(nèi)封藥氫氧化鈣的清除徹底應(yīng)用Er∶YSG激光的光引導(dǎo)聲波蕩洗技術(shù)(photon-induced photoacoustic streaming,PIPS),激發(fā)水分子在根管內(nèi)產(chǎn)生空化作用，激光照射后的根管牙本質(zhì)小管口呈開放狀態(tài)，從而徹底清理根管[26]。而且0.3 W低功率的PIPS-Er∶YSG激光已經(jīng)具備較好的沖洗效果[27]。同時，年輕恒牙在無菌管腔內(nèi)有潛在的血運重建[28-29]，本研究也表明短期內(nèi)鉺激光活化蕩洗相比超聲蕩洗能顯著提高治療成功率。本研究中兩組患兒的年齡，牙根發(fā)育分期和根尖病損范圍沒有顯著性差異不影響研究的結(jié)果。

根據(jù)本實驗結(jié)果，實驗組和對照組術(shù)中WBFRS評估結(jié)果中2 分及以下和2 分以上的人數(shù)無顯著差異(P>0.05)，表明與超聲活化蕩洗相比，鉺激光活化蕩洗對患兒治療過程中的疼痛感并無明顯的減輕。但兩組患兒術(shù)后48 h反應(yīng)情況中EIAP發(fā)生率有顯著差異(P<0.05)，表明鉺激光活化蕩洗相比超聲蕩洗能有效降低患兒術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生率， 這與章禾[30]的研究結(jié)論一致。另外，兒童齲病不僅會引起疼痛,而且對兒童生活質(zhì)量有影響[31]。Er∶YSG激光由于低能量狀態(tài)下可以減輕疼痛、抑制炎癥和加速復(fù)原的特征，所以術(shù)后患兒的疼痛率相對較低。

綜上所述，鉺激光活化蕩洗能有效降低術(shù)后48 h不良反應(yīng)，并且提高短期的血運重建成功率，為臨床工作選擇治療方案提供一種新的工具。但本研究中未采用隨機(jī)對照雙盲，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。