方 燁 鄒 琳 李 瀟 林 靜 何 威

(中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房三科，武漢 430000)

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina,UA)是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)的一種類型，該病預(yù)后不良，可引發(fā)急性心肌梗死，嚴(yán)重的情況會(huì)導(dǎo)致殘疾甚至心臟死亡[1]。因受年齡、生活環(huán)境及工作壓力等因素的影響，UA的發(fā)生率正逐年升高，而我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)明顯，老年UA患者更加值得關(guān)注[2-3]。循證經(jīng)驗(yàn)[4]表明，盡早確定病情范圍并進(jìn)行指導(dǎo)治療是UA預(yù)后的關(guān)鍵，但臨床上目前所采用的冠狀動(dòng)脈造影價(jià)格昂貴，且具有一定創(chuàng)傷，故借助分子生物技術(shù)預(yù)測(cè)UA病變成為研究熱點(diǎn)[5-6]。RhoA是小分析G蛋白R(shí)ho家族中的亞型，而Rho激酶(Rho-associated protein kinase, ROCK)是最早發(fā)現(xiàn)的RhoA下游靶點(diǎn)，由ROCK1亞型和RhoA形成的RhoA/ROCK1信號(hào)通路，可調(diào)節(jié)血管平滑肌的收縮，影響細(xì)胞增殖和遷移，在各類血管相關(guān)疾病中起重要作用[7-8]。有研究[9-10]顯示，ROCK1水平升高可導(dǎo)致RhoA/ROCK1通路激活，與高血壓患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度(intima-media thickness, IMT)的增厚關(guān)系密切，而IMT增厚是心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的常見(jiàn)表現(xiàn)，提示ROCK1可能與老年UA病變程度存在一定相關(guān)性，但鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道?，F(xiàn)通過(guò)檢測(cè)老年UA患者外周血ROCK1水平，分析ROCK1與該類患者血管內(nèi)皮功能及IMT的相關(guān)性，以期找到影響UA預(yù)后的潛在標(biāo)志物。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018年6月至2020年6月期間就診于中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科的疑似冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)的老年病例126例。其中，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查陽(yáng)性且診斷為UA的患者74例為病例組；冠狀動(dòng)脈造影陰性且不存在UA的患者52例為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60周歲以上；②符合《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[11]診斷標(biāo)準(zhǔn)：造影結(jié)果顯示,單支或多支病變狹窄超過(guò)50%則為陽(yáng)性。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①器官功能嚴(yán)重不全者；②有近期手術(shù)史或炎癥損傷者；③患有惡性腫瘤、感染性疾病、瓣膜性心臟病及陳舊性心肌梗死疾病者；④難治性高血壓患者。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào)：2018-KY-121)，獲得了所有患者的書(shū)面同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集

收集并記錄所有患者入院后的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、血壓、既往史、吸煙史等信息。

1.2.2 血液指標(biāo)檢測(cè)

所有患者禁食至少8 h，清晨空腹條件下，采集所有患者靜脈血，檢測(cè)患者總膽固醇(total cholesterol,TC)、乙酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)、尿酸、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)等指標(biāo)。

1.2.3 外周血ROCK1水平檢測(cè)[9]

清晨空腹條件下，采集所有患者外周靜脈血5 mL，室溫條件下靜置約1 h，轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心10 min，取上清液，待測(cè)。用移液器分別吸取標(biāo)準(zhǔn)品和待測(cè)血清各0.1 mL加入酶標(biāo)板；各孔中再分別加入50 μL酶標(biāo)液，于37 ℃孵育作用1 h，清洗酶標(biāo)板后，加入顯色劑A、B各50 μL，25 ℃條件下避光反應(yīng)10 min，加入適量終止液使反應(yīng)停止。設(shè)定波長(zhǎng)450 nm，進(jìn)行吸光度(absorption,A)測(cè)定。采用標(biāo)準(zhǔn)曲線法計(jì)算各孔A值，并通過(guò)4參數(shù)Logistic曲線擬合進(jìn)行ROCK1水平計(jì)算。

1.2.4 血管內(nèi)皮功能測(cè)定

以血管內(nèi)徑變化率(flow mediated dilation, FMD)評(píng)估患者血管內(nèi)皮功能，應(yīng)用BLS-820全數(shù)字超聲診斷系統(tǒng)(徐州貝爾斯電子科技有限公司)進(jìn)行測(cè)定?；颊弑３盅雠P姿勢(shì)，取肱動(dòng)脈(位于肘關(guān)節(jié)2～15 cm處)縱切面進(jìn)行測(cè)定。首先進(jìn)行靜息狀態(tài)下的內(nèi)徑基礎(chǔ)值(D0)測(cè)定，然后通過(guò)血壓計(jì)袖帶束縛加壓至280～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并借助止血鉗控制進(jìn)氣管壓力，保持該壓力后約5 min放氣，60～90 s內(nèi)完成反應(yīng)性充血后內(nèi)徑值(D1)的測(cè)定，重復(fù)測(cè)定3個(gè)周期，取其平均值。FMD=(D1-D0)/D0×100%。

1.2.5 IMT的測(cè)定

采用BLS-820全數(shù)字超聲診斷系統(tǒng)(徐州貝爾斯電子科技有限公司)測(cè)定IMT，操作者必須為培訓(xùn)合格的專業(yè)醫(yī)師。根據(jù)《血管超聲檢查指南》[11]對(duì)IMT分級(jí)：IMT<1 mm為正常，1 mm≤IMT<1.5 mm為增厚，IMT≥1.5 mm說(shuō)明形成斑塊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

與對(duì)照組相比，UA組吸煙比例及HbA1c更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的性別、年齡、BMI、是否患糖尿病、高血壓及血脂相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病例一般資料比較

2.2 兩組患者FMD、IMT及ROCK1水平比較

與對(duì)照組相比，UA組患者的FMD水平更低，而IMT及ROCK1水平更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者FMD、IMT及ROCK1水平比較

2.3 多元線性回歸分析

以ROCK1作為因變量(Y)，自變量為單因素分析中P<0.2的吸煙(X1)、高血壓(X2)、HbA1c(X3)、FMD(X4)及IMT(X5)，在校正年齡、BMI的條件下，采用多元線性回歸分析。結(jié)果FMD及IMT納入回歸方程，與ROCK1的關(guān)系具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，所得回歸方程為：Y=0.512X5-0.462X4+2.106，提示FMD與ROCK1呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，IMT與ROCK1呈正相關(guān)關(guān)系，詳見(jiàn)表3。

表3 多元線性回歸分析

3 討論

UA是ACS最常見(jiàn)的一種，發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，易損斑塊的形成是其最關(guān)鍵誘因，該類斑塊相對(duì)不穩(wěn)定，易于發(fā)生破裂和糜爛并形成血栓，加上血管痙攣和微血管栓塞等因素共同作用，心肌供氧不足，最終導(dǎo)致出現(xiàn)ACS[12]。其病理表現(xiàn)有：斑塊內(nèi)發(fā)生出血，纖維帽出現(xiàn)裂隙，血小板聚集于表面并形成血栓：一方面，刺激炎性相關(guān)因子產(chǎn)生；另一方面，刺激冠狀動(dòng)脈血管產(chǎn)生痙攣，導(dǎo)致心肌局部血流明顯不足，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)血液斷流；此外，血栓還可能脫落并阻斷血流，當(dāng)其大小只能阻塞部分冠狀動(dòng)脈時(shí)，即可引發(fā)UA發(fā)生，還能導(dǎo)致出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化[13]。血管內(nèi)皮是阻隔管壁和血流的屏障，在心血管系統(tǒng)的平衡中不可或缺，而UA的發(fā)生，會(huì)破壞血管穩(wěn)定，進(jìn)而影響血管內(nèi)皮功能[14]；另外，血管早期病變出現(xiàn)的易損斑塊，常導(dǎo)致IMT增厚，而頸動(dòng)脈連接各大血管，故臨床常通過(guò)測(cè)定IMT來(lái)反映全身血管情況[15]。故對(duì)老年UA患者血管內(nèi)皮功能及IMT進(jìn)行測(cè)定，可一定程度反映其病變情況。

ROCK1由1 354個(gè)氨基酸組成，含有一個(gè)N端定位的激酶結(jié)構(gòu)域，一個(gè)盤繞的區(qū)域，然后是一個(gè)Rho結(jié)合結(jié)構(gòu)域，在血細(xì)胞和胸腺中有較強(qiáng)表達(dá)[16]。細(xì)胞發(fā)生凋亡早期伴隨半胱氨酸蛋白酶(caspase)的激活，導(dǎo)致許多蛋白質(zhì)發(fā)生裂解，其中就包括ROCK1[16]。ROCK1被caspase-3在一個(gè)保守的DETD1113/G序列上裂解，從而消除自身抑制性C-末端區(qū)域，從而產(chǎn)生具有活性的ROCK1，這導(dǎo)致了肌動(dòng)球蛋白依賴性的膜泡，其中包含碎片DNA。在心力衰竭患者的心臟組織中，可檢測(cè)到ROCK1斷裂片段和活性caspase-3，但在心臟正常的患者心肌組織中幾乎未檢測(cè)到；在動(dòng)物和細(xì)胞模型中，ROCK1的下調(diào)降低了心肌細(xì)胞凋亡，促使caspase-3的激活[17]。目前，已可見(jiàn)ROCK1在高血壓、心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病研究中的報(bào)道[9]，而UA是最常見(jiàn)的心血管疾病之一，ROCK1有望在該疾病領(lǐng)域發(fā)揮應(yīng)用價(jià)值。本研究中ROCK1在老年UA患者外周血中高表達(dá)，提示ROCK1可能對(duì)UA存在一定影響，可能與RhoA/ROCK1信號(hào)通路相關(guān)。

RhoA/ROCK1信號(hào)通路的研究早已應(yīng)用于心血管領(lǐng)域，該通路對(duì)于血管內(nèi)皮功能的影響較大。李立杰等[18]進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)RhoA/ROCK1信號(hào)通路的蛋白表達(dá)受到抑制后，可緩解高血壓對(duì)大鼠的血管內(nèi)皮損傷。生理狀態(tài)下，ROCK1可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，以確保血管內(nèi)皮屏障完整；還可促進(jìn)一氧化氮的生成，使血管擴(kuò)張，加速單核細(xì)胞轉(zhuǎn)移[19]。本研究中，老年UA患者具有較低的FMD水平，存在明顯的血管內(nèi)皮功能異常，說(shuō)明ROCK1可反映老年UA患者血管內(nèi)皮功能病變情況?？赡苁荱A病變狀態(tài)下的血管內(nèi)皮發(fā)生損傷，屏障作用不再穩(wěn)定，ROCK1被激活并抑制了RhoA/ROCK1信號(hào)通路蛋白表達(dá)，血管內(nèi)皮通透性受到抑制，更易于形成斑塊。

既往研究[20]已證明IMT與心腦血管疾病中斑塊形成有關(guān)，IMT越厚，提示病變程度越重；IMT每增加0.1 mm，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)可能增加10%～15%，并且未來(lái)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加。本研究中，UA組患者的IMT水平顯著高于對(duì)照組，提示老年UA患者存在明顯的IMT增厚情況，這與ACS早期會(huì)有IMT增厚的臨床表現(xiàn)相符。國(guó)內(nèi)外均有研究[20-21]報(bào)道IMT增厚與血管內(nèi)皮功能有關(guān)，內(nèi)皮功能障礙可能是一種比頸動(dòng)脈IMT增厚更早的血管現(xiàn)象。本研究中，多元線性回歸分析顯示，ROCK1與FMD及IMT有獨(dú)立相關(guān)性，提示隨著UA患者IMT增厚及斑塊形成，血管內(nèi)皮功能進(jìn)一步受損，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程加深?？梢?jiàn)，血管內(nèi)皮功能障礙和IMT增厚對(duì)UA病程具有協(xié)同作用，提示臨床可通過(guò)檢測(cè)外周血ROCK1，及早識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者并采取干預(yù)措施。

綜上，老年UA患者的外周血ROCK1與其血管內(nèi)皮功能及IMT存在一定相關(guān)性，有望成為預(yù)測(cè)老年UA患者預(yù)后的潛在標(biāo)志物。但由于本研究納入病例較少，且未進(jìn)行ROCK1與UA患者預(yù)后相關(guān)方面的考察，存在一定的不足；關(guān)于ROCK1與UA的相關(guān)研究太少，其具體機(jī)制有待更進(jìn)一步研究予以確認(rèn)。