錢 芳 姜 利 劉永東 黃 晶 任燕明 劉玉東 李峨嵋 原 景 裴 爽

趙 延11 孫文秀12 禹利燕13 張曉萍14 張新梅2 王 楠3

(1. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院綜合ICU, 杭州 310000; 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 北京 100038; 3. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 北京 100053; 4. 北京市西城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)中心, 北京 100032; 5. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染管理處, 北京 100069; 6. 北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院院感科, 北京 100044; 7. 北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院院感科, 北京 100050;8. 北京市肛腸醫(yī)院院感科, 北京 100120; 9. 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院院感科, 北京 100035;10. 北京豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院院感科, 北京 100033; 11. 北京市西城區(qū)平安醫(yī)院院感科, 北京 100055; 12. 北京市回民醫(yī)院院感科, 北京100054; 13. 北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院院感科, 北京100055; 14. 北京市第二醫(yī)院院感科, 北京100031)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms，MDROs)的院內(nèi)感染在世界范圍內(nèi)受到極大關(guān)注。北京市西城區(qū)位于首都核心區(qū)域，各級(jí)各類醫(yī)院資源豐富，含十三家三甲醫(yī)院及十余家區(qū)屬醫(yī)院。這些區(qū)屬醫(yī)院以二級(jí)醫(yī)院為主，除了收治來自周邊社區(qū)的患者外，還承擔(dān)了區(qū)域內(nèi)部分從三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)出的康復(fù)期患者，進(jìn)行后期康復(fù)和某些基礎(chǔ)疾病的治療。一部分轉(zhuǎn)院患者合并基礎(chǔ)疾病，曾接受手術(shù)或侵入性操作，有抗菌藥物暴露、免疫抑制治療或罹患影響免疫功能的疾病，是MDROs定植/感染的高危人群。其在轉(zhuǎn)入鄰近的區(qū)屬醫(yī)院時(shí)，極有可能因攜帶或感染MDROs造成院內(nèi)播散。因此，針對(duì)三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)入北京西城區(qū)各區(qū)屬醫(yī)院的患者，進(jìn)行常見多重耐藥菌快速篩查，并與同期社區(qū)收入的患者進(jìn)行比對(duì)，以明確這些區(qū)屬醫(yī)院入院患者中MDROs篩查結(jié)果及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以及不同來源入院患者間是否存在差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年6月11日至2016年9月30日期間，入住西城區(qū)十家區(qū)屬醫(yī)院指定科室(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院：高壓氧科、神經(jīng)內(nèi)科、干部病房、心內(nèi)科、普外科；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院：康復(fù)科、中醫(yī)科、心內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)、綜合內(nèi)科；北京市回民醫(yī)院院感科：呼吸消化內(nèi)科、ICU、康復(fù)科、民族醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科；北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院：骨傷科、呼吸科、老年科、心內(nèi)科、普外科、脾胃科；北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院：針灸科、腫瘤科、內(nèi)科、骨科；北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院：內(nèi)科、外科、康復(fù)科；肛腸醫(yī)院：內(nèi)科、外科；北京市西城區(qū)平安醫(yī)院：內(nèi)科、精神科；展覽路醫(yī)院：內(nèi)科、康復(fù)科；北京豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院：內(nèi)科、創(chuàng)傷科、脊柱關(guān)節(jié)科)的患者，所有入選者均并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)為重復(fù)入院，任何原因不能采集鼻、肛標(biāo)本者，或患者及家屬不愿意參加本研究。根據(jù)患者來源分為從三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)入的醫(yī)院轉(zhuǎn)入組，以及從社區(qū)直接入院的社區(qū)入院組。各參研單位指定科室共收治患者7 313例，排除重復(fù)入院1 528例、拒絕或無(wú)法采集鼻拭子或肛拭子5 141例，共有644例入院患者納入本研究，其中醫(yī)院轉(zhuǎn)入組304例，社區(qū)入院組340例。

1.2 臨床資料采集

內(nèi)容包括：患者年齡、性別、既往伴隨疾病[冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)、糖尿病、高血壓、慢性腎臟病、慢性肺疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病或接受免疫治療等]、本次入院前4周內(nèi)的手術(shù)或介入治療、曾入住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)或冠心病監(jiān)護(hù)病房(coronary heart disease care unit，CCU)、靜脈使用抗生素，本次入院是否合并感染及可能感染部位。

1.3 MDROs篩查

1.3.1 標(biāo)本采集及送檢

入院后由各醫(yī)院院感科已接受統(tǒng)一培訓(xùn)醫(yī)師采集患者鼻拭子和肛拭子，封閉好置于4 ℃冰箱中暫存，于48 h內(nèi)送至首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室。

鼻拭子采集：協(xié)助患者使頭部處于自然位置，將拭子取出在保存液中沾取液體后，貼鼻孔壁慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入患者一鼻孔內(nèi)，在鼻孔前庭(進(jìn)入鼻孔 1～3 cm)處，沿著鼻孔壁 旋轉(zhuǎn) 3 圈后取出，同一拭子，用同法在另一鼻孔轉(zhuǎn) 3 圈后取出(對(duì)鼻飼患者可只采集單側(cè)鼻孔)。

肛拭子采集：將沾取保存液的拭子插入肛門 1～2 cm 處，輕輕旋轉(zhuǎn)涂擦轉(zhuǎn) 3 圈。將鼻/直腸拭子分別完全插入帶轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基的無(wú)菌試管內(nèi)并做好患者信息標(biāo)記，封閉好置4 ℃冰箱 (灌腸患者可增加轉(zhuǎn)涂擦轉(zhuǎn)圈數(shù)。不方便采直腸拭子的可采用糞便)。

1.3.2 快速篩查的微生物類型及產(chǎn)色鑒定培養(yǎng)基

所有產(chǎn)色鑒定培養(yǎng)基均來自法國(guó)梅里埃公司，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)及其產(chǎn)色鑒定培養(yǎng)基(chromlD MRSA ，Ref 1004098770)；耐萬(wàn)古霉素腸球菌(vancomycin resistantenterococcus，VRE)及其產(chǎn)色鑒定培養(yǎng)基(chromlD VRE，Ref 1004156170)；產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBL)的大腸埃希菌(Escherichiacoli，ECO)、克雷伯菌-腸桿菌-沙雷菌-檸檬酸桿菌(Klebsiella-Enterobacter-Serratia-Citrobacter，KESC)及產(chǎn)色鑒定培養(yǎng)基(chromlD ESBL，Ref 1004119890)。

1.3.3 標(biāo)本培養(yǎng)及菌種判定

鼻拭子標(biāo)本接種于chromlD MRSA和chromlD ESBL兩種產(chǎn)色鑒定培養(yǎng)基。肛拭子標(biāo)本接種于chromlD ESBL和chromlD VRE兩種產(chǎn)色鑒定培養(yǎng)基。恒溫箱35 ℃～37 ℃培養(yǎng)18～24 h后觀察產(chǎn)色平板，若平板未培養(yǎng)出產(chǎn)色菌落，繼續(xù)培養(yǎng)24 h后觀察結(jié)果，若仍未培養(yǎng)出產(chǎn)色菌落則記為陰性標(biāo)本。若培養(yǎng)出產(chǎn)色菌落，則記為陽(yáng)性標(biāo)本，并根據(jù)菌落顏色讀取對(duì)應(yīng)菌種。在chromlD MRSA平板上綠色菌落為MRSA。chromlD ESBL平板上，紫紅色菌落為大腸埃希菌，藍(lán)綠色菌落為KESC。在chromlD VRE平板上藍(lán)綠色或紫色為VRE。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本特征比較

醫(yī)院轉(zhuǎn)入組患者年齡、高血壓、腦血管疾病的比例高于社區(qū)入院組,醫(yī)院轉(zhuǎn)入組患者入院前4周內(nèi)手術(shù)或介入治療史、入住ICU或CCU、高級(jí)別抗菌藥物暴露的比例高于社區(qū)入院組,組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 患者人口學(xué)指標(biāo)、伴隨疾病及入院前接受治療情況

續(xù)表1

2.2 入院感染相關(guān)情況

醫(yī)院轉(zhuǎn)入組患者入院時(shí)感染相關(guān)性疾病高于社區(qū)入院組，以下呼吸道及泌尿系感染為主，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 入院感染相關(guān)情況

2.3 拭子篩查結(jié)果

所有患者均采集了鼻拭子。肛拭子采集率為86.8%，其中醫(yī)院轉(zhuǎn)入組93.8%，社區(qū)入院組80.6%。全部患者中有395例至少有一個(gè)部位一種細(xì)菌篩查陽(yáng)性占總數(shù)的61.3%。在醫(yī)院轉(zhuǎn)入組至少一個(gè)部位一種細(xì)菌篩查陽(yáng)性比例為72.4%，顯著高于社區(qū)入院組51.5%(P<0.001)。肛拭子總陽(yáng)性率顯著高于鼻拭子(68%vs7.3%，P<0.001)。鼻拭子至少1種細(xì)菌篩查陽(yáng)性(11.8%vs3.2%，P<0.05)及肛拭子2種及以上細(xì)菌篩查陽(yáng)性(18.9 %vs12.8%，P<0.05)，醫(yī)院轉(zhuǎn)入組均顯著高于社區(qū)入院組(表3、表4)。

表3 鼻拭子篩查陽(yáng)性數(shù)量及結(jié)果

表4 肛拭子篩查陽(yáng)性數(shù)量及結(jié)果

2.4 拭子菌種鑒定

鼻拭子篩查中MRSA陽(yáng)性率最高為5.9%，其次為KESC(1.6%)、大腸埃希菌(1.1%)。醫(yī)院轉(zhuǎn)入組各菌陽(yáng)性率均顯著高于社區(qū)入院組。肛拭子中大腸埃希菌陽(yáng)性率最高，為59.0%，其次為KESC(14.3%)和VRE(11.8%)。醫(yī)院轉(zhuǎn)入組中VRE，KESC的陽(yáng)性率均高于社區(qū)入院組。

2.5 拭子篩查陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素的多因素分析

將395例至少1個(gè)部位1種細(xì)菌陽(yáng)性患者和249例完全陰性的患者進(jìn)行多因素分析，篩選下述變量進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)入院MDROs篩查陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素包括既往腦血管疾病、高血壓、入院前4周內(nèi)手術(shù)或介入治療史、抗菌藥物暴露史及入院時(shí)存在SIRS(表5)。

表5 MDROs篩查陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，西城區(qū)區(qū)屬醫(yī)院新入院患者M(jìn)DROs檢出率超過半數(shù)，而醫(yī)院轉(zhuǎn)入患者這一比例顯著高于社區(qū)入院患者。究其可能原因，在醫(yī)院轉(zhuǎn)入組的患者中，曾在入院前4周內(nèi)接受手術(shù)或介入治療，入住ICU/CCU，以及抗菌藥物暴露的比例分別為 37.8%、14.8%和58.2%，顯著高于社區(qū)入院組，而這些也恰恰是院內(nèi)MDROs感染或定植的高危因素[1-4]。因此，這些患者在轉(zhuǎn)入鄰近區(qū)屬醫(yī)院時(shí)，極大可能將一些常見的院內(nèi)MDROs帶入，如果防控不到位將可能發(fā)生新的院內(nèi)感染播散。

患者在病情不同階段，需要在醫(yī)院、護(hù)理院及康復(fù)診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)院，這樣的流動(dòng)將增長(zhǎng)MDROs在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的傳播風(fēng)險(xiǎn)[5]。北京市西城區(qū)內(nèi)有多家三級(jí)甲等醫(yī)院，區(qū)屬醫(yī)院在一定程度上承擔(dān)了類似國(guó)外護(hù)理院和療養(yǎng)院的角色。

本研究入院患者鼻拭子MRSA陽(yáng)性率為5.9%，肛拭子產(chǎn)ESBL的腸桿菌為73.3%，大腸埃希菌和KESC分別為59.0%和14.3%，其次為VRE(11.8%)，這與一些研究[1-4，6]結(jié)果基本一致。歐美國(guó)家MDROs流行狀況同樣嚴(yán)峻，MRSA平均檢出率達(dá)0～20%[7]，而密歇根東南部14家長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)MRSA檢出率高達(dá)62%[8]。這可能與患者之間的院內(nèi)播散有關(guān)。一項(xiàng)Meta分析[9]匯總了關(guān)于多重耐藥的革蘭陰性桿菌(multidrug resistantgram-negativebacilli，MDR-GNB)定植流行率的研究，發(fā)現(xiàn)MDR-GNB定植率為11.2%～59.1%，分離株中產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌占比最高達(dá)42%，VRE的檢出率為5%～18%。MDR-GNB定植風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素包括高齡、慢性伴隨疾病、反復(fù)住院史、抗菌藥物暴露、存在侵襲性操作等，且MDROs在不同的護(hù)理機(jī)構(gòu)中陽(yáng)性率差異較大。同樣，本研究中MRSA陽(yáng)性率略低于歐美國(guó)家，產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌陽(yáng)性率高于歐美國(guó)家平均水平，VRE相近。推測(cè)這可能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療護(hù)理行為、患者高危因素等均有關(guān)。

本研究存在局限性。利用產(chǎn)色鑒定培養(yǎng)技術(shù)進(jìn)行MDROs快速篩查，非目標(biāo)菌競(jìng)爭(zhēng)作用可能會(huì)造成檢測(cè)結(jié)果假陰性，從而降低敏感性。非目標(biāo)菌也存在特異性酶反應(yīng)造成檢測(cè)結(jié)果假陽(yáng)性，從而降低了特異性。此外不同血清型細(xì)菌可能存在特異性酶反應(yīng)的差異，在培養(yǎng)基上呈現(xiàn)不同顏色的菌落，需要結(jié)合輔助觀察或傳統(tǒng)培養(yǎng)才能對(duì)菌株進(jìn)行進(jìn)一步鑒定。應(yīng)用廣譜抗菌藥物后采集標(biāo)本也會(huì)降低目標(biāo)MDROs株的檢出率。研究期間收治的精神類疾病和反復(fù)入院患者未納入本研究，可能對(duì)研究結(jié)果存在一定影響。

多項(xiàng)研究[10-11]表明MDROs定植是后續(xù)發(fā)生院內(nèi)MDROs感染的危險(xiǎn)因素之一。本研究數(shù)據(jù)也提示，在西城區(qū)內(nèi)這十家區(qū)屬醫(yī)院MDROs篩查陽(yáng)性率高，提示在今后的院感防控工作中，需要對(duì)此類之前有過住院治療史的患者提高警惕。條件允許時(shí)可在入院時(shí)對(duì)這部分患者進(jìn)行MDROs快速篩查并單獨(dú)安放。需要強(qiáng)調(diào)，篩查本身并不能夠減少M(fèi)DROs的感染及傳播，但能夠指導(dǎo)采取相應(yīng)措施來降低MDROs的院內(nèi)傳播，也能降低MDROs感染帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12-13]。措施包括對(duì)MDROs攜帶者實(shí)施去定植及接觸隔離，對(duì)防止MDROs院內(nèi)播散被證明是切實(shí)有效的[14-15]。

西城區(qū)區(qū)屬醫(yī)院入院患者M(jìn)DROs快速篩查陽(yáng)性比例較高，推測(cè)與區(qū)域內(nèi)三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)入比例較高有很大關(guān)系。這部分患者可能成為MDROs院內(nèi)播散的一個(gè)不可忽視的來源，提醒相關(guān)部門應(yīng)給予極大關(guān)注。

致謝：感謝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室周樹麗，北京市第二醫(yī)院高航，北京市宣武中醫(yī)院王慧等對(duì)本課題的大力支持。