朱 平 禹 環(huán) 符麗梅 廖 欣 熊暮珺 雷阿明 祝平安 梁欣荃

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科，湖南郴州 423000)

時(shí)至今日，難治復(fù)發(fā)急性白血病(relapsed/refractory acute leukemia，R/R-AL)仍然對(duì)患者的生命健康構(gòu)成巨大威脅，目前對(duì)這類疾病最重要的根治手段是造血干細(xì)胞移植，而這項(xiàng)治療中的干細(xì)胞來源是關(guān)鍵所在。在同胞全合、親緣單倍體、骨髓庫和臍血庫等供者來源中，同胞全合在多數(shù)情況下被認(rèn)為是最佳供者來源。相對(duì)于某一同胞供者而言，人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)全合的概率只有1/4，而在獨(dú)生子女、少子化等現(xiàn)實(shí)情況下，這種同胞全合的供者常常成為稀缺。隨著移植技術(shù)在近年來不斷發(fā)展成熟，全球范圍內(nèi)親緣單倍體和非親緣骨髓庫、臍血庫供者的移植數(shù)量已經(jīng)超過同胞全合供者的移植數(shù)量，而且這些替代供者移植的療效也已經(jīng)接近甚至超過同胞全合供者的移植[1]。其中臍血作為一種同時(shí)具備來源易得、移植物抗白血病(graft-versus-leukemia,GVL)作用強(qiáng)、排斥反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)的替代供者而在造血干細(xì)胞移植領(lǐng)域備受關(guān)注[2-3]。

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科自2016年1月開始開展臍血移植，至2020年12月共采用臍血移植(umbilical cord blood transplantation, UCBT)方法治療難治復(fù)發(fā)急性白血病R/R-AL 22例，本文對(duì)這組病例的臨床特點(diǎn)、預(yù)處理方案、移植相關(guān)并發(fā)癥、臨床療效等情況作一回顧性分析，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入2016年1月至2020年12月在本院運(yùn)用UCBT治療的R/R-AL患者共22例?；颊咧形荒挲g33(16，52)歲；病例包括難治復(fù)發(fā)急性髓系細(xì)胞白血病(relapsed/refractory acute myelocytic leukemia,R/R-AML)18例、難治復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病(relapsed/refractory acute lymphocytic leukemia, R/R-ALL)4例。患者基線資料詳見表1。

表1 患者血液病基線及移植相關(guān)資料Tab.1 Patients’ blood disease baseline and transplantation-related data [M(P25, P75), n (%)]

1.2 供者來源

本研究中所用臍血均來自國(guó)內(nèi)相關(guān)部門驗(yàn)收合格并批準(zhǔn)設(shè)立的公共臍帶血造血干細(xì)胞庫。移植前進(jìn)行HLA-A、B、C和DRB1、DQB1 5對(duì)基因10個(gè)位點(diǎn)的高分辨配型。22例患者中，9/10相合6例、8/10相合6例、7/10相合8例、6/10相合2例(表1)。

1.3 預(yù)處理

本研究所有患者移植前預(yù)處理均采用純化學(xué)藥物治療(以下簡(jiǎn)稱化療)方案：白消安(Bu)/環(huán)磷酰胺(Cy)/氟達(dá)拉濱(Flu)方案。Bu：12.8 mg·kg-1·d-1，分4 d，-7～-4 d；Cy:120 mg·kg-1·d-1，分2 d，-3～-2 d；Flu:120 mg/m2，分4 d，-9～-6 d。全部病例-7 d一次口服司莫司汀250 mg；R/R-AML患者在上述預(yù)處理前加用地西他濱20 mg·kg-1·d-1,5 d。

1.4 移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD)預(yù)防

本研究全部病例均使用以環(huán)孢霉素A(cyclosporin,CsA)/霉酚酸酯(mycophenolatemofetil,MMF)為基礎(chǔ)的GVHD預(yù)防方案。CsA 2.5～3.0 mg·kg-1·d-1，-1 d開始,持續(xù)靜脈滴注，血濃度要求維持為200～250 mmol/L；腸道功能恢復(fù)之后CsA改口服，每天量分2次，口服前谷濃度要求為150～200 mmol/L；根據(jù)是否出現(xiàn)GVHD、病毒感染或是否存在高危復(fù)發(fā)等情況，CsA在移植后2個(gè)月左右開始減量，移植后半年左右停藥。MMF在+1 d開始口服，劑量為20～30 mg·kg-1·d-1、分次口服，如果沒有出現(xiàn)GVHD, +20 d起開始減量，2～3個(gè)月停藥。本方案GVHD的預(yù)防沒有使用甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)和兔抗人胸腺細(xì)胞球蛋白(rabbit anti-human thymocyte globulin，rATG)。慢性GVHD的分度參考2015年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院指南[4]。

1.5 支持及對(duì)癥處理

肝靜脈閉塞癥(veno-occlusive disease, VOD) 預(yù)防：預(yù)處理當(dāng)天開始使用低分子肝素0.2 mL每日1次，前列地爾10 μg 每8 h 1次，均用至造血恢復(fù)時(shí)。病毒防治：+1 d開始阿昔洛韋250 mg，靜脈滴注，一日二次，造血和胃腸功能恢復(fù)后阿昔洛韋改口服，0.2 g/次，一日3次，隔周服1周，至移植后4～5年。粒系造血恢復(fù)后每周1～2次巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus, CMV)-DNA檢測(cè)，當(dāng)血CMV-DNA≥103copy/mL時(shí)，靜脈滴注更昔洛韋，加或不加膦甲酸鈉搶先治療至病毒轉(zhuǎn)陰?？ㄊ夏蚁x肺炎預(yù)防：復(fù)方新諾明從移植前2周左右開始口服至-2 d之前，造血恢復(fù)后再恢復(fù)口服，維持1年。造血生長(zhǎng)因子的使用：+6 d開始皮下注射粒細(xì)胞刺激因子300 μg，一日1次，至髓系穩(wěn)定植入。本組病例未使用紅系和巨核系刺激因子。血制品輸注前均經(jīng)25 Gy X線照射或經(jīng)紅細(xì)胞濾器或血小板濾器濾除可能存在的獻(xiàn)血者干細(xì)胞。

1.6 隨訪

通過門診隨訪或者電話溝通，安排隨訪的最后一天為2021年5月31日。無病生存(disease-free survival, DFS)時(shí)間：從輸入造血干細(xì)胞到復(fù)發(fā)或死亡，最晚不超過2021年5月31日?？偵?overall survival, OS)時(shí)間：從輸入造血干細(xì)胞到病例死亡或到2021年5月31日。無GVHD、無復(fù)發(fā)生存(GVHD-free and relapse-free survival,GRFS)率：指患者無急慢性排異、無疾病復(fù)發(fā)生存。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并采用Log-rank檢驗(yàn)患者的粒細(xì)胞植入率、血小板植入率、GVHD發(fā)生率、移植相關(guān)病死率(transplantation related mortality,TRM)、復(fù)發(fā)率等差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有檢驗(yàn)結(jié)果均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重建造血功能

①粒系造血重建：本組病例+42 d中性粒細(xì)胞100.0%植入，植入時(shí)間的中位數(shù)為17.5(11,31) d。②巨核系造血重建：本組病例有1病例+62 d死亡，此時(shí)血小板并未見植入，因此本組病例共有21個(gè)病例可評(píng)估，+100 d血小板植入率達(dá)到了90.5%(19/21)，時(shí)間中位數(shù)為39(15,96) d，血小板未植入病例中+100 d死亡者1例，+117 d血小板植入1例。

2.2 GVHD發(fā)生情況

本組病例+100 d內(nèi)，發(fā)生Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD(acute GVHD,aGVHD)的患者10例，占45.5%(10/22)，發(fā)生Ⅲ～Ⅳ度aGVHD的患者8例，占36.4%(8/22)。至隨訪截止，發(fā)生慢性GVHD(chronic GVHD,cGVHD)的患者4例，發(fā)生重度cGVHD的患者2例，占比分別為21.1%(4/19)和10.5%(2/19)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

本組病例CMV血癥發(fā)生率77.3%(17/22)；出現(xiàn)出血性膀胱炎的比率31.8%(7/22)。本組病例移植后，血流感染6例，肺部感染6例，有病原學(xué)結(jié)果的4例(分別為鮑曼不動(dòng)桿菌、綠膿假單胞各1例, 肺部曲霉菌2例);另外后期出現(xiàn)帶狀皰疹3例。沒有發(fā)現(xiàn)因?yàn)槟氀浦埠罅Ｏ翟煅謴?fù)遲緩而岀現(xiàn)增加致死性感染的情況。

2.4 生存分析

本組病例的隨訪時(shí)間中位數(shù)為26(2,59)個(gè)月。180 d TRM為24.3%,3年累積復(fù)發(fā)率為3.2%。OS率為71.4%，DFS率為70.9%； GRFS率為58.6%。至隨訪截止，本組病例共有6例患者死亡，中位生存期78(52，275)d，死亡原因：Ⅳ度aGVHD 2例，肺部感染3例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染1例。

3 討論

異基因造血干細(xì)胞移植常常是R/R-AL患者唯一的根治手段。本文通過觀察患者接受治療后的造血恢復(fù)、相關(guān)并發(fā)癥以及療效等情況，重點(diǎn)探討臍血移植技術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)劣性。

總的來說，與國(guó)內(nèi)3篇文獻(xiàn)[5-7]比較，本組患者在降低cGVHD的發(fā)生、減少?gòu)?fù)發(fā)、增加GRFS方面均表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。全球超過30年臍血移植的實(shí)踐證實(shí)，臍血移植具有如下兩大優(yōu)勢(shì)：①UCBT后的患者cGVHD常常很輕，很少出現(xiàn)重度cGVHD的患者，因此臍血移植的患者生活質(zhì)量好。這一點(diǎn)很重要，因?yàn)榉悄氀獊碓吹脑煅杉?xì)胞移植后常常因?yàn)閲?yán)重的cGVHD而影響患者的生活質(zhì)量。② 接受UCBT后的惡性血液病患者的復(fù)發(fā)率明顯下降，一些高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者在UCBT之后存活[8]。針對(duì)上述兩大優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)研究一刻也沒有停止。①為什么UCBT之后cGVHD發(fā)生率降低而且程度減輕？Fatobene等[9]的研究將非血緣UCBT與7/8 HLA相合的非血緣非臍血來源的造血干細(xì)胞移植做了對(duì)比，UCBT對(duì)cGVHD相關(guān)的器官損害程度明顯減輕，導(dǎo)致殘疾的病癥如皮膚硬化、干燥性角結(jié)膜炎發(fā)生率明顯下降、嚴(yán)重程度明顯減輕。CDl9+CD24hiCD38hi調(diào)節(jié)性B細(xì)胞(regulatory B cell，Breg)產(chǎn)生的白細(xì)胞介素-10(interleukin-10，IL-10)對(duì)移植排異過程的影響很大，Sarvaria等[10]的研究顯示，臍血細(xì)胞中至少半數(shù)為Breg，而成人外周血細(xì)胞中只有4%左右的Breg，兩者數(shù)量相差懸殊。UCBT治療之后，Breg細(xì)胞生成大量的IL-10, 而IL-10傳導(dǎo)的是負(fù)向免疫應(yīng)答信息，這樣在導(dǎo)致GVHD的發(fā)生率下降的同時(shí)，GVHD造成的器官損害程度也會(huì)減輕[10]。②相比于非臍血來源的造血干細(xì)胞移植，UCBT后的惡性血液病的復(fù)發(fā)率為什么會(huì)明顯降低？很多學(xué)者亦做了研究，其中Hiwarkar等[11]研究了臍血和成人外周血中的T淋巴細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)臍血中CD8+T淋巴細(xì)胞比例明顯高于外周血，CD8+T淋巴細(xì)胞能夠誘導(dǎo)同種異體反應(yīng)產(chǎn)生強(qiáng)烈的移植物抗白血病作用。他們將臍血和成人外周血淋巴細(xì)胞分別接種至荷瘤小鼠的腫瘤組織中，前者分化出的CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)目更多、CD8+T淋巴細(xì)胞表達(dá)出大量的腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)，誘發(fā)強(qiáng)烈的腫瘤殺傷效應(yīng)，這一反應(yīng)對(duì)徹底清除腫瘤細(xì)胞、防止腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)揮了關(guān)鍵作用。本研究中，沒有使用rATG預(yù)防GVHD，從而保留了前述臍血中的T淋巴細(xì)胞及其功能，這項(xiàng)措施對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)應(yīng)具有關(guān)鍵作用。

臍血細(xì)胞數(shù)量少，因此為了確保造血植入，臍血細(xì)胞數(shù)量備受關(guān)注。盡管臨床上尚未能發(fā)現(xiàn)獲得成功植入所需要的最低細(xì)胞數(shù)(閾值)，但國(guó)際上仍然有標(biāo)準(zhǔn)作為參考。Eapen等[12]推薦的標(biāo)準(zhǔn)是有核細(xì)胞數(shù)量(冷凍前)要達(dá)到≥3.0×107/kg (受者體質(zhì)量)。但與有核細(xì)胞數(shù)量相比，目前臍血移植專家認(rèn)為CD34+細(xì)胞數(shù)量更為重要，這方面有代表性的專家之一Nakasone[13]認(rèn)為足夠高數(shù)量的CD34+細(xì)胞才是臍血成功植入的關(guān)鍵。目前美國(guó)國(guó)家骨髓捐獻(xiàn)項(xiàng)目(National Marrow Donor Program,NMDP)有關(guān)臍血移植的指南[14]建議是CD34+細(xì)胞數(shù)量(冷凍前) ≥1.5×105個(gè)(受者體質(zhì)量)。不過實(shí)際情況更讓人樂觀,因?yàn)榕R床上更低數(shù)量的細(xì)胞數(shù)仍然可能不影響植入。本研究中有患者有核細(xì)胞數(shù)量低至1.96×107/kg(受者體質(zhì)量)，還有患者CD34+細(xì)胞低至0.75×105/kg(受者體質(zhì)量)，但并未觀察到影響造血植入的情況。與單倍體移植比較，盡管UCBT后中性粒細(xì)胞和血小板的植入都明顯要慢，但并未觀察到因此而增加患者死亡的情況。

近年來造血移植領(lǐng)域中供者特異性抗體(donor-specific antibody,DSA)這一指標(biāo)倍受關(guān)注。在替代供者(非同胞全合供者)移植中，釆用DSA陽性供者被認(rèn)為是植入失敗的重要原因[15]，這一影響在臍血移植中尤甚。本研究中避免選擇DSA陽性臍血。

安徽省立醫(yī)院朱江等[16]觀察到，UCBT與同胞全合造血干細(xì)胞移植治療難治性白血病比較，UCBT后的cGVHD發(fā)生率更低，重癥cGVHD發(fā)生率也更低。UCBT治療之后，GRFS率對(duì)比MSD-HSCT組要高得多，本文觀察到與上述文獻(xiàn)一致的結(jié)果。

至隨訪截止，本組沒有復(fù)發(fā)病例，分析原因除UCBT后復(fù)發(fā)率低的因素外，與入組病例AML占了絕大多數(shù)(18例，81.8%)亦有關(guān)，因?yàn)锳ML不論移植或非移植治療的復(fù)發(fā)率都比ALL要低。無GVHD、無GRFS是造血干細(xì)胞移植后患者追求的最佳生存狀態(tài)，UCBT治療后重度cGVHD發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低正好趨同于上述目標(biāo)。本研究表明，臍血是缺乏HLA全合親緣供者造血干細(xì)胞移植的替代供者，優(yōu)于親緣單倍體和非親緣骨髓庫供者。