劉國增，武強

（1.浚縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 鶴壁 456250；2.鶴壁市人民醫(yī)院 麻醉科，河南 鶴壁 458030）

長期關(guān)節(jié)炎會引起膝關(guān)節(jié)疼痛，使患者活動受限。全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是針對晚期膝關(guān)節(jié)病變常用的方法，能夠矯正膝關(guān)節(jié)畸形、改善膝關(guān)節(jié)功能［1］。但是，術(shù)后患者疼痛直接影響到后期康復(fù)訓(xùn)練，并延長康復(fù)時間。臨床上通過給予患者麻醉，達(dá)到減輕機體疼痛。收肌管阻滯通過向收肌管內(nèi)深至縫匠肌注射局部麻藥，使整個膝前區(qū)的感覺神經(jīng)阻滯，能夠緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，同時，收肌管阻滯能夠保證運動神經(jīng)的正常活動，不會影響四頭肌收縮，使患者術(shù)后可以早日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。但是，收肌管阻滯只作用膝關(guān)節(jié)前區(qū)，并不能全面麻醉。腘動脈與膝關(guān)節(jié)囊后間隙（IPACK）阻滯通過阻滯腘動脈和膝關(guān)節(jié)后囊之間神經(jīng)，阻斷膝關(guān)節(jié)后部神經(jīng)興奮，使此部位疼痛感降低，從而減少此部位信號級聯(lián)反應(yīng)，使炎性細(xì)胞因子下降，促使炎癥反應(yīng)消失，能夠緩解創(chuàng)口疼痛，同時，IPACK 也不會影響運動神經(jīng)傳遞信號，能夠保證康復(fù)訓(xùn)練正常進(jìn)行?；诖?，本文旨在探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)使用收肌管阻滯聯(lián)合IPACK 阻滯的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取?？h人民醫(yī)院2018 年7 月至2020 年10 月115 例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；患兒家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)本：排除麻醉藥過敏的患者；患者有神經(jīng)性疼痛、神經(jīng)性感覺障礙及運動障礙。采用隨機數(shù)字表法進(jìn)行分組，對照組57 例，男30 例，女27例；年齡30～50 歲，平均（35.91±5.42）歲；病程1～2 個月，平均（1.67±0.14）個月；體重58.94～71.93 kg，平均（65.02±3.99）kg。觀察組58 例，男31 例，女27 例；年齡30～50 歲，平均（36.01±3.45）歲；病程1～2 個月，平均（1.59±0.23）個月；體重58.94～72.93 kg，平均（65.12±6.99）kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

實施前確保靜脈通道暢通，并按照大不列顛及愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會（AAGBI）指南對兩組患者進(jìn)行全面監(jiān)測；把羅哌卡因100 mg 加入30 mL生理鹽水中稀釋備用。

對照組57 例給予收肌管阻滯，使患者采取仰臥位，膝關(guān)節(jié)輕度外翻，行蛙腿位；用0.5%氯已定對操作范圍內(nèi)皮膚進(jìn)行消毒；麻醉醫(yī)師站在患者待阻滯側(cè)，使用超聲探頭在腹股溝和股骨內(nèi)側(cè)髁中點位置，辨認(rèn)股骨位置，并向內(nèi)側(cè)移動探頭直到探測到不規(guī)則四邊形的縫匠肌，并找尋收肌管；使用平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)進(jìn)針，確保針頭全程可見，繼續(xù)進(jìn)針穿過縫匠肌或股內(nèi)側(cè)肌最終可達(dá)到收肌管；回抽并注射1 mL 試驗劑量羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，規(guī)格：10 mL），并觀察麻藥的擴散情況，無誤后將剩余4 mL 的羅哌卡因注射完畢，每次注射5 mL；切口處附近冰敷1～3 d。

觀察組58 例在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合IPACK 阻滯，在超聲的引導(dǎo)下找到腘動脈和股骨間的間隙，使用平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)進(jìn)針，注射20 mL 羅哌卡因，每次注射5 mL；切口處附近冰敷1～3 d。記錄兩組患者的麻醉效果及并發(fā)癥發(fā)生率，于出院時對比臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale,VAS）檢測患者術(shù)后12 h、24 h 靜息狀態(tài)和術(shù)后12 h、24 h、48 h 活動狀態(tài)（膝關(guān)節(jié)做屈伸活動），總分為10 分，<3 分表示無疼痛，3～6 分表示中度疼痛，>6 分表示十分疼痛［3］。

股四頭肌力：采用徒手肌力測定術(shù)后4 h、8 h、24 h 四頭肌肌力，5 級：肌力正常；4 級：可以承受壓力，但弱于正常人；3 級：只能承受輕度壓力；2 級：無法承受輕度壓力，只能在床上平行移動；1 級：肌肉癱瘓。

膝關(guān)節(jié)活動：觀察并記錄兩組患者術(shù)后4 d、7 d 膝關(guān)節(jié)活動度及每日行走距離，膝關(guān)節(jié)活動度越大，每日行走距離越遠(yuǎn)，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度比較

觀察組術(shù)后12 h、24 h 靜息狀態(tài)和術(shù)后12 h、48 h 活動狀態(tài)的VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（,分）

表1 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（,分）

2.2 兩組患者股四頭肌力比較

干預(yù)后患者四頭肌肌力隨著時間逐漸遞增，觀察組術(shù)后4 h、24 h 四頭肌肌力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后四頭肌肌力比較（,級）

表2 兩組患者術(shù)后四頭肌肌力比較（,級）

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動情況比較

隨著時間遞增患者膝關(guān)節(jié)活動度越大，每日行走距離越遠(yuǎn)；觀察組術(shù)后4 d、7 d 膝關(guān)節(jié)活動度及每日行走距離均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動比較（）

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動比較（）

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)指將人工的膝關(guān)節(jié)材料代替原有損傷的膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)的活動功能，減輕關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)［4］。臨床中主要用來治療重度的膝骨關(guān)節(jié)炎癥，能夠改善患者運動功能，緩解并發(fā)癥。但術(shù)后感染、疼痛使患者無法參與早期康訓(xùn)練，并對患者日常飲食、情緒及活動造成影響。因此，術(shù)后給予機體麻醉，以減輕患者痛苦。收肌管阻滯屬于純感覺神經(jīng)阻塞，通過向收肌管內(nèi)縫匠肌注射麻藥，使膝前區(qū)、足內(nèi)側(cè)、踝關(guān)節(jié)及髕下神經(jīng)阻塞，從而起到鎮(zhèn)痛，同時，收肌管阻滯鎮(zhèn)痛效果迅速，且不會影響股四頭肌收縮，能夠使患者在術(shù)后早日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，縮短住院時間［5］。但TKA 術(shù)后的疼痛主要由隱神經(jīng)、脛神經(jīng)的關(guān)節(jié)支以及閉孔神經(jīng)的后支參與，收肌管阻滯僅僅阻塞隱神經(jīng)，并不能達(dá)到預(yù)期效果。IPACK 阻滯通過向腘動脈與膝關(guān)節(jié)后囊之間注射麻醉藥，使腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、閉孔神經(jīng)阻滯，促使膝關(guān)節(jié)后方感覺阻塞，能夠彌補收肌管阻滯的不足［6］。

疼痛是TKA 術(shù)后主要表現(xiàn)，通過使傷害性感受器受到刺激，引起機體一系列生理及病理反應(yīng)，并影響患者情緒，減少患者配合度，從而增高術(shù)后感染及并發(fā)癥發(fā)生。其中VAS 評分比較靈敏，能夠表示機體不同程度疼痛。實驗結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后12 h、24 h 靜息狀態(tài)下VAS 評分及術(shù)后12 h、48 h 活動狀態(tài)下VAS 評分較對照組評分低（P<0.05）。說明收肌管阻滯聯(lián)合IPACK 阻滯能夠減輕患者痛苦。疼痛主要由股四頭肌痙攣和創(chuàng)口釋放的炎癥介質(zhì)引起。收肌管阻滯通過阻塞隱神經(jīng)及脛神經(jīng)關(guān)節(jié)支內(nèi)側(cè)，使小腿前內(nèi)側(cè)從膝到內(nèi)踝的皮膚感覺麻痹，從而減輕創(chuàng)口疼痛，穩(wěn)定患者情緒，能夠縮短康復(fù)所用時間［7］。再加上IPACK 可切斷炎癥反應(yīng)作用疼痛的通路，降低膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)神經(jīng)中神經(jīng)元及中樞靈敏性，使膝關(guān)節(jié)后方疼痛下降，促使血液內(nèi)白細(xì)胞介素-6（IL-6）濃度下降，從而減少細(xì)胞內(nèi)信號級聯(lián)反應(yīng)，使炎性細(xì)胞因子數(shù)量減少，進(jìn)而收縮血管，減少創(chuàng)口疼痛，緩解后續(xù)臨床癥狀，同時，羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，起效所用時間短，作用維持時間長，具有血管收縮功能，可減輕手術(shù)對患者造成刺激性傷害，進(jìn)而減少疼痛感［8］。

股四頭肌是運動膝關(guān)節(jié)的一組肌肉，其收縮能夠?qū)瓜リP(guān)節(jié)屈曲時重力，并維持運動平衡；此部位出現(xiàn)問題直接影響患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是否進(jìn)行。股四頭肌收縮和舒張可以使膝關(guān)節(jié)做屈曲和伸直活動，且膝關(guān)節(jié)活動障礙對患者日常生活造成影響。實驗結(jié)果顯示，干預(yù)后患者四頭肌肌力隨著時間逐漸遞增，觀察組術(shù)后4 h、24 h 四頭肌肌力較對照組高（P<0.05）。隨著時間遞增患者膝關(guān)節(jié)活動度及每日行走距離越高，觀察組術(shù)后4 d、7 d 膝關(guān)節(jié)活動度及每日行走距離較對照組高（P<0.05）。說明收肌管阻滯聯(lián)合IPACK 阻滯能夠增加股四頭肌力，提升膝關(guān)節(jié)活動度。收肌管阻滯只作用機體感覺神經(jīng)，能夠避免對股鞘內(nèi)股靜脈、股動脈及股神經(jīng)影響，從而保證運動信號能夠正常傳遞，使四頭肌能夠正常收縮，進(jìn)而避免四頭肌萎縮造成的靜脈栓塞，并有助于膝關(guān)節(jié)伸縮，促使患者早日康復(fù)［9］。但肌管阻滯麻醉不夠全面，并沒有達(dá)到預(yù)期效果。收肌管阻滯聯(lián)合IPACK 阻滯可以使腘動脈和膝關(guān)節(jié)后囊之間的神經(jīng)麻痹，從而阻斷膝關(guān)節(jié)后部的感覺神經(jīng)分支，并完美避開脛神經(jīng)和腓神經(jīng)，保證運動功能正常進(jìn)行，同時配合超聲技術(shù)能夠明確視野，分辨神經(jīng)、血管及穿刺位置和麻醉劑的擴散范圍，能夠避免麻醉藥過量引起的中毒及神經(jīng)損傷，從而保證肌肉活動正常，能夠在術(shù)后短時間內(nèi)參與康復(fù)訓(xùn)練活動，并在患者術(shù)后臥床時能夠進(jìn)行一些簡單的活動，避免深靜脈血栓形成引發(fā)下肢肌肉萎縮，此外，羅哌卡因主要阻滯感覺神經(jīng)產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，而對運動神經(jīng)阻滯的影響極小，患者術(shù)后即可進(jìn)行四肢運動。且羅哌卡因毒性小，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)潛在毒性低，耐受性好，是一種較為安全的局部麻醉藥［10］。

綜上所述，收肌管阻滯聯(lián)合IPACK 阻滯干預(yù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者效果好，通過作用膝關(guān)節(jié)前方和后方神經(jīng)關(guān)節(jié)支，達(dá)到減輕患者疼痛，并避免對運動神經(jīng)阻滯，使患者可盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。