丁潔，黃大業(yè)，趙堅(jiān)，郭琪

西安市胸科醫(yī)院1腫瘤科，2外科，西安 710061

食管癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，多見(jiàn)于50歲以上中老年人群。手術(shù)是臨床治療食管癌的常用方法，食管癌術(shù)后食管重建是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，胃是影響食管重建的重要器官。采用全胃代替食管后患者胸圍綜合征和食管炎的發(fā)生率較高，且易出現(xiàn)一系列肺部并發(fā)癥，導(dǎo)致呼吸道功能受損，預(yù)后較差。管狀胃代替食管是近年來(lái)臨床醫(yī)師更傾向使用的一種方法，與全胃代替食管相比，管狀胃代替食管對(duì)改善患者術(shù)后的肺功能具有一定的作用，但該方法操作過(guò)于復(fù)雜，且手術(shù)消耗時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用昂貴。本研究對(duì)150例食管癌患者進(jìn)行胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)，比較胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)中應(yīng)用管狀胃代替食管和改良管狀胃代替食管對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年10月西安市胸科醫(yī)院收治的食管癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合食管癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均接受胸內(nèi)吻合術(shù)治療；②既往無(wú)手術(shù)史；③未合并其他惡性腫瘤；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟、肝、腎功能異常；②合并神經(jīng)功能和認(rèn)知功能障礙；③依從性較差；④未完成相關(guān)檢查。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入150例食管癌患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組（

n

=78）和改良組（

n

=72），對(duì)照組患者胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)中給予管狀胃代替食管，改良組患者胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)中給予改良管狀胃代替食管。對(duì)照組中男45例，女33例；年齡47～75歲，平均（62.72±11.37）歲。改良組中男41例，女31例；年齡46～72歲，平均（62.94±10.84）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者雙腔氣管插管全身麻醉，切口位于左側(cè)第6肋間后外側(cè)，按常規(guī)方法清掃相應(yīng)部位的淋巴結(jié)和胃游離，注意不要用太大力氣揉捏胃組織。切除食管胸上段、中段與下段腫瘤組織后，采用ORVIL系統(tǒng)進(jìn)行吻合。改良管狀胃代替食管的制作方法：切斷賁門處或下方的胃，對(duì)胃斷端進(jìn)行消毒，利用粗線絲結(jié)扎，采用食管套外套胃斷端，用粗線絲綁緊接口處，食管遠(yuǎn)端切斷處采用相同原理外套食管套。移開(kāi)標(biāo)本，距離腫瘤邊緣＞5 cm處切除食管上端，常規(guī)消毒食管斷裂端，縫合包線，縫好后于該處放入吻合器的抵釘座。打開(kāi)胃斷裂端口，放入一次性吻合器，然后找到胃底的最高點(diǎn)，將吻合器從該點(diǎn)穿出來(lái)，將胃部相應(yīng)的組織用切割閉合器切除后縫合。管狀胃代替食管的制作方法：相應(yīng)胃組織切除及縫合前的步驟同改良組，縫合后，制作成管狀胃，直徑不超過(guò)4 cm，但也不能少于3 cm。在前壁重新做一個(gè)新切口，置入吻合器，采用直線切割閉合器閉合切口，將新切口邊緣縫合起來(lái)。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間。②術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3周，比較兩組患者肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、肺不張、呼吸衰竭、吻合口瘺和心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

改良組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；但兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 肺功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者FEV、FVC、MVV比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后1、3周，改良組患者FEV、FVC、MVV均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

改良組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為9.72%（7/72），低于對(duì)照組患者的21.79%（17/78），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.060，

P

=0.044）。（表3）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

食管胸中段和下段是食管癌最常見(jiàn)的發(fā)病部位，且與胸上段食管癌相比，中下段食管癌的手術(shù)切除率相對(duì)較高。全胃代替食管是傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)的常用方法，但該方法會(huì)對(duì)患者的術(shù)后呼吸功能造成一定影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，食管已經(jīng)逐漸被管狀胃代替，其直徑均未超過(guò)4 cm，但亦不可少于3 cm，且孟凡青和周中民的研究結(jié)果證實(shí)，管狀胃代替食管對(duì)患者呼吸功能的影響明顯小于全胃代替食管，且反流性食管炎、早期胸胃綜合征等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯較低。但由于管狀胃的切緣較長(zhǎng)，易導(dǎo)致胃部出血，且手術(shù)成本明顯增加，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，給患者造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)，臨床逐漸開(kāi)始關(guān)注管狀胃導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，如敗血癥、縱隔感染等。優(yōu)化管狀胃的制作方法是目前胸外科醫(yī)師的研究重點(diǎn)。因此，本研究總結(jié)改良食管胃代替食管的手術(shù)方法，其優(yōu)點(diǎn)主要包括以下兩個(gè)方面：①可減少1個(gè)胃壁切口，管狀胃在制作完成后，需重新在胃前壁做切口，放入吻合器，再閉合切口；而改良管狀胃是在食管胃結(jié)合部放入吻合器，完全吻合后用切割閉合器切除胃部相應(yīng)組織。表明改良管狀胃無(wú)需在胃前壁另做切口，從而減少了殘胃出血等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②在一定程度上減少了手術(shù)時(shí)間，改良管狀胃應(yīng)用2次切割閉合器后即可制成，而管狀胃閉合切割次數(shù)一般要在3次以上，制作管狀胃閉合切除次數(shù)長(zhǎng)，所用時(shí)間亦較長(zhǎng)，特別是管狀胃前壁切口閉合后，切緣還需漿肌層間斷縫合包埋，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

本研究比較胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)中使用管狀胃和改良管狀胃代替食管治療患者的療效及術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果顯示，改良組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，術(shù)后FEV、VC、MVV均明顯高于對(duì)照組。表明改良管狀胃通過(guò)將胃制成管狀使容積縮小并納入食管床內(nèi)固定，限制了胸腔胃的擴(kuò)張，從而明顯減少對(duì)患者肺功能的損傷，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。改良管狀胃代替食管明顯縮短了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，這可能與手術(shù)方式的差異有關(guān)。改良管狀胃切除腫瘤組織后就經(jīng)胃斷端放入吻合器，隨后即可進(jìn)行吻合，而管狀胃切除腫瘤組織后還需要切割閉合四五次后才能進(jìn)行吻合。此外，改良管狀胃切除胃組織后無(wú)需進(jìn)行其他操作，進(jìn)行2次切割就可制成改良管狀胃；而管狀胃在完全吻合后，還需要進(jìn)行1次切割，封閉切口才能制成。由于胃壁切口距離較長(zhǎng)，因此手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng)。

綜上所述，改良管狀胃代替食管可縮短胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量，促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)。