周琳，周欣，張華文，寧龍#

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院1醫(yī)學(xué)影像科，2核醫(yī)學(xué)科，陜西 咸陽(yáng) 712000

原發(fā)型肝癌發(fā)病率居全球第五位，2018年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，原發(fā)型肝癌發(fā)病率約占全國(guó)新發(fā)惡性腫瘤的9.59%，病死率居惡性腫瘤死亡原因第二位。肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占所有原發(fā)性肝癌病理類型的75%～85%，HCC早期發(fā)病較為隱匿，確診時(shí)多已處于中晚期，臨床治療效果并不理想，因此，早診斷、早治療對(duì)改善患者的預(yù)后有重要意義。2019年，中國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)制定的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》指出，影像學(xué)檢查對(duì)診斷HCC有重要價(jià)值，目前臨床常用的影像學(xué)檢查手段主要包括CT、MRI、超聲等，其中CT和MRI以其分辨率高、準(zhǔn)確性好等優(yōu)勢(shì)在臨床廣泛應(yīng)用，有助于提供腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、血供等情況。既往研究表明，MRI對(duì)HCC的診斷靈敏度和特異度均明顯高于增強(qiáng)CT。但也有研究發(fā)現(xiàn)，MRI、CT診斷HCC效能的差異并不顯著。因此，本研究旨在探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT與MRI對(duì)HCC的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年7月陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院收治的肝臟病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)；臨床資料和影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并CT掃描和MRI檢查禁忌證；已接受手術(shù)治療；無(wú)法自主控制呼吸。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入102例肝臟病變患者，其中男63例，女39例，年齡31～69歲，平均（52.11±6.18）歲；合并癥：乙型肝炎85例，肝硬化68例；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)69例，B級(jí)33例；病變部位：左葉42例，右葉51例，兩葉9例。

1.2 檢查方法

1.2.1 增強(qiáng)CT 檢查前囑患者空腹4～6 h，掃描前飲水800 ml，指導(dǎo)患者屏氣呼吸訓(xùn)練，囑其掃描過(guò)程盡可能不移動(dòng)肢體。采用飛利浦256排CT掃描儀進(jìn)行平掃和對(duì)比增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流205 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1.0 mm/r。增強(qiáng)掃描：采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇，注射用量1.5 mg/kg，注射速率為3 ml/s，掃描范圍自右側(cè)膈頂向下連續(xù)掃描至肝臟下緣，包括整個(gè)肝臟，分別行動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期掃描，所有掃描方向均為頭尾，其中動(dòng)脈期掃描35 s，門(mén)靜脈掃描60 s，平衡期延遲掃描時(shí)間180 s。所得圖像由兩名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)診斷醫(yī)師采用雙盲法閱片，意見(jiàn)一致即為診斷結(jié)果，意見(jiàn)不一致則由影像科副主任醫(yī)師進(jìn)行判斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)類似于肝硬化的影像學(xué)表現(xiàn)，肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)肝內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊影，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，且常不均勻；延遲掃描后，病灶逐漸強(qiáng)化；門(mén)靜脈期掃描，腫塊或腫瘤與正常肝實(shí)質(zhì)相比，相對(duì)低密度（即快進(jìn)快出現(xiàn)象），同時(shí)加上肝硬化背景。

1.2.2 MRI檢查前囑患者禁飲禁食4～6 h，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練，以減少圖像偽影。掃描前指導(dǎo)患者取仰臥位，使用身體固定帶以減少呼吸運(yùn)動(dòng)幅度。采用GE discivery 750的3.0T MRI掃描儀進(jìn)行檢查，掃描參數(shù)：TR/TE=3.20 ms/1.13 ms，NEX為1次，層厚2.5 mm，矩陣228×200，反轉(zhuǎn)角9°，掃描范圍自膈頂至髂前上棘。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑釓塞酸二鈉25 μmol/kg，注射速率為1 ml/s，注射完釓塞酸二鈉后再以相同速率注射10 ml生理鹽水，以保證對(duì)比劑進(jìn)入血管。靜脈團(tuán)注對(duì)比劑后分別于25、60、300 s進(jìn)行掃描，以獲取動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期、延遲期的MRI圖像；于注射對(duì)比劑20 min后掃描獲取肝膽期圖像。所得圖像上傳PCAS由兩名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)診斷醫(yī)師采用雙盲法閱片，意見(jiàn)一致即為診斷結(jié)果，意見(jiàn)不一致則由影像科副主任醫(yī)師進(jìn)行判斷。HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在暈狀強(qiáng)化、肝膽期低信號(hào)、彌散受限、結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)、T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）稍高信號(hào)、病灶中含脂等表現(xiàn)，可將該結(jié)節(jié)診斷為HCC。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

102例肝臟病變患者病理檢查結(jié)果顯示，HCC患者68例，共178個(gè)結(jié)節(jié)，其中單發(fā)結(jié)節(jié)33例（48.53%），2～3個(gè)結(jié)節(jié)24例（35.29%），4個(gè)結(jié)節(jié)11例（16.18%）；結(jié)節(jié)平均直徑（3.82±1.02）cm，其中≤30 mm 59個(gè)，＞30 mm 119個(gè)。

2.2 增強(qiáng)CT、MRI診斷HCC的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的對(duì)照

增強(qiáng)CT檢查診斷HCC陽(yáng)性65例，陰性37例；MRI檢查診斷HCC陽(yáng)性69例，陰性33例。Kappa一致性分析結(jié)果顯示，增強(qiáng)CT診斷HCC的結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果具有中等一致性（Kappa=0.555，

P

＜0.05），MRI診斷HCC的結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果具有很強(qiáng)一致性（Kappa=0.844，

P

＜0.05）。（表1、圖1、圖2）

表1 增強(qiáng)CT、MRI診斷HCC的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的對(duì)照

圖1 HCC患者腹部增強(qiáng)CT圖像

圖2 HCC患者M(jìn)RI圖像

2.3 增強(qiáng)CT、MRI檢查對(duì)HCC的診斷效能

ROC曲線結(jié)果顯示，MRI檢查對(duì)HCC的診斷效能優(yōu)于增強(qiáng)CT檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=2.235，

P

＜0.05）。（表2、圖3）

表2 增強(qiáng)CT、MRI檢查對(duì)HCC的診斷效能

圖3 增強(qiáng)CT、MRI檢查診斷HCC的ROC曲線

3 討論

HCC是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重威脅患者生命健康的惡性腫瘤之一。HCC的病死率居全球惡性腫瘤的第四位，早期診斷、早期治療對(duì)延長(zhǎng)患者的生存期，改善預(yù)后有重要意義。HCC患者早期臨床癥狀缺少特異性，診斷具有一定的難度。目前病理學(xué)檢查仍是HCC的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但病理活檢屬于侵入性操作，加上增生結(jié)節(jié)的內(nèi)部病變?cè)诜植忌洗嬖诋愘|(zhì)性，活檢陰性仍需要密切隨訪。有研究發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)性病灶時(shí)，單個(gè)結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果不能完全反映其他結(jié)節(jié)的性質(zhì)，因此，肝活檢在臨床應(yīng)用方面也存在一定的局限性。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，診斷HCC的影像學(xué)技術(shù)也逐漸增多，包括超聲、CT、MRI等，各項(xiàng)影像技術(shù)診斷HCC的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均有差異，本研究主要探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、MRI檢查診斷HCC的診斷效能。

增強(qiáng)CT具有快速、大范圍掃描等的優(yōu)勢(shì)，能夠提高對(duì)人體組織器官中微小病變的檢測(cè)能力，對(duì)評(píng)估腫瘤對(duì)鄰近組織的浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況效果顯著。有研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)CT檢查可通過(guò)評(píng)估病灶的肝動(dòng)脈供血情況，即表現(xiàn)出“快進(jìn)快出”強(qiáng)化特點(diǎn)，以鑒別病灶的復(fù)發(fā)。本研究所采用的CT掃描儀能夠有效分辨實(shí)體組織間的不同密度，可準(zhǔn)確顯示病灶體積、數(shù)量、病變性質(zhì)等情況，增強(qiáng)CT掃描診斷HCC的結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果具有中等一致性（Kappa=0.555）。這可能是因?yàn)閯?dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描容易受到患者呼吸、心功能等因素的干擾；此外，由于增強(qiáng)CT掃描時(shí)每個(gè)層面都有一定的厚度，當(dāng)病變直徑小于層厚時(shí)，容易漏診。

肝臟MRI檢查具有軟組織成像清晰、無(wú)輻射、多參數(shù)成像等優(yōu)勢(shì)，在T1W1、T2W1等序列及增強(qiáng)掃描的情況下，MRI可清晰地顯示肝臟解剖學(xué)特征，幫助臨床醫(yī)師更加準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病灶，準(zhǔn)確反映腫瘤組織的血供特點(diǎn)及血流灌注情況，了解病變組織成分等。既往研究發(fā)現(xiàn)，肝臟結(jié)節(jié)內(nèi)含糖原、脂肪、銅、鐵等，當(dāng)病灶內(nèi)鐵含量較多時(shí)，T1W1、T2W1呈低信號(hào)；當(dāng)病灶內(nèi)脂肪含量較高時(shí)，T1W1呈高信號(hào)。血供模式的改變是HCC階段性形成過(guò)程中的主要變化，從動(dòng)脈、肝竇毛細(xì)血管血供逐步增高，至門(mén)靜脈血供逐步降低，動(dòng)脈供血的增加是HCC病灶進(jìn)展的重要因素，MRI檢查能夠通過(guò)動(dòng)態(tài)掃描反映病灶血供情況以提高檢出結(jié)果的靈敏度和特異度。本研究MRI檢查診斷HCC的結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果具有很強(qiáng)一致性（Kappa=0.844）。

本研究進(jìn)一步ROC曲線分析結(jié)果顯示，增強(qiáng)CT、MRI檢查對(duì)HCC有一定的診斷效能，但MRI對(duì)HCC的診斷效能優(yōu)于增強(qiáng)CT，與以往葛攀等報(bào)道相符，進(jìn)一步肯定了MRI在HCC診斷中的應(yīng)用價(jià)值，但同時(shí)也與邢古生等報(bào)道結(jié)果存在差異，該研究結(jié)果顯示，CT診斷HCC的靈敏度低于MRI，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。這可能與這兩項(xiàng)研究納入的腫瘤病灶直徑大小分布差異所致，邢古生等報(bào)道指出，雖然增強(qiáng)CT與MRI檢查診斷HCC的總體效能無(wú)明顯差異，但對(duì)于最大徑＜10 mm的病灶，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描靈敏度高于增強(qiáng)CT掃描。

綜上所述，與增強(qiáng)CT檢查相比，肝臟MRI檢查診斷HCC的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的一致性強(qiáng)，診斷效能更優(yōu)，可用于早期HCC的診斷。