余涵知，曲麗梅，蘭世杰，劉瓊洋，吳荻#

吉林大學(xué)第一醫(yī)院1腫瘤內(nèi)科，2病理科，長(zhǎng)春 130021

1 病歷資料

患者男，64歲，因“左肺腺癌術(shù)后6年，發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變5個(gè)月”于2018年12月就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院?；颊咴?012年12月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左肺占位性病變就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院，行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示：左肺上葉中分化腺癌，體積2.0 cm×1.5 cm×1.2 cm，支氣管切緣陰性，淋巴結(jié)陰性，術(shù)后病理分期為pTNM、ⅠA期。患者出院后每半年復(fù)查胸部CT、腹部B超及腫瘤標(biāo)志物，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。2018年7月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變，未進(jìn)一步治療。2018年12月再次就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院，患者未訴不適，查體無(wú)明顯異常。B超檢查顯示胰頸部低回聲結(jié)節(jié)，不除外占位；腹部CT顯示胰腺頸部結(jié)節(jié)狀略低密度影（圖1），大小2.7 cm×2.5 cm，平掃CT值約為32 HU；增強(qiáng)CT呈略低強(qiáng)化，遠(yuǎn)端胰腺體尾部萎縮，胰管擴(kuò)張；胸部及頭部CT未見(jiàn)占位性病變。實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平升高（12.97 ng/ml），糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9、CA242、CA72-4水平正常。結(jié)合病史及輔助檢查結(jié)果，考慮肺癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤或胰腺原發(fā)腫瘤。2018年12月11日，患者在全身麻醉下行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)，術(shù)后病理檢查顯示胰腺組織內(nèi)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，脈管及神經(jīng)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，脾臟組織內(nèi)和胰腺切緣均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。免疫組化結(jié)果顯示：CK56（-）、尾型同源盒轉(zhuǎn)錄因子 2（caudal related homeodomain transcription 2，CDX2）（-）、廣譜細(xì)胞角蛋白（cytokeratin pan，CKpan）（+）、CK20（-）、CK5/CK6（-）、CK7（+）、Ki-67（40%+）、新天冬氨酸蛋白酶 A（novel aspartie proteinase A，Napsin A）（+）、p63（-）、Syn（-）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）（+）、配對(duì)盒基因 8（paired box gene 8，PAX8）（-），明確診斷為肺腺癌胰腺轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，行4個(gè)周期培美曲塞+卡鉑化療，隨訪至2021年3月，患者無(wú)特殊不適，腹部CT檢查及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 腹部CT顯示胰腺頸部低密度占位（箭頭所示）

2 討論

肺癌易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括骨骼、肝臟和腎上腺，而胰腺是一個(gè)相當(dāng)少見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。Maeno等納入850例肺癌患者，只有26例（3%）出現(xiàn)了胰腺轉(zhuǎn)移，其中10.5%（13/124）的小細(xì)胞肺癌患者發(fā)生了胰腺轉(zhuǎn)移，僅2.4%（9/379）的肺腺癌患者出現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移。由于大多數(shù)肺癌患者確診時(shí)就已經(jīng)存在了多器官轉(zhuǎn)移，多采用姑息性和對(duì)癥治療，只有極少數(shù)患者有機(jī)會(huì)手術(shù)切除轉(zhuǎn)移病灶，而局限于胰腺的異時(shí)性轉(zhuǎn)移灶，在隨訪過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)并可以手術(shù)切除的病例是罕見(jiàn)的。一篇系統(tǒng)回顧研究納入了399例接受胰腺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的患者，僅8例患者的轉(zhuǎn)移灶來(lái)源于肺。因?yàn)椴±龜?shù)量極少，手術(shù)對(duì)這些患者的作用尚不十分清楚，但在一些特定的患者中進(jìn)行胰腺手術(shù)可改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

胰腺轉(zhuǎn)移患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，其中以黃疸及腹痛最為常見(jiàn)，約占所有臨床癥狀的1/4，其他癥狀包括體重減輕、惡心、嘔吐、發(fā)熱、胰腺炎、胃腸道出血等。然而，近43%的患者發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)并沒(méi)有明顯癥狀，他們是在對(duì)其原發(fā)疾病進(jìn)行定期隨訪時(shí)診斷出來(lái)的。DeLuzio等研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)CT隨訪偶然發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶的患者，生存獲益明顯優(yōu)于因軀體癥狀明顯而檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者（

P

=0.024）。這可能是因?yàn)檗D(zhuǎn)移灶在疾病早期就被識(shí)別，有利于及時(shí)采取干預(yù)措施。本例患者于2012年即確診為早期左肺腺癌（pTNM），并給予根治性切除術(shù)，2018年才出現(xiàn)孤立的胰腺轉(zhuǎn)移，提示包括胰腺影像學(xué)檢查在內(nèi)的術(shù)后長(zhǎng)期隨訪非常必要。

胰腺轉(zhuǎn)移瘤的診斷較為困難，臨床很容易被誤診為原發(fā)性胰腺腫瘤。Rumancik等研究認(rèn)為，胰腺轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)性胰腺癌在影像學(xué)上難以區(qū)分。有研究顯示，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（endoscopic ultrasonography guided-fine needle aspiration，EUS-FNA）對(duì)胰腺占位性病變的鑒別診斷有重要意義。Okasha等研究顯示，EUS-FNA診斷胰腺占位性病變的靈敏度為84%，特異度高達(dá)100%。但Dewanwala等對(duì)胰腺轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行回顧性分析的結(jié)果顯示，僅50%的手術(shù)治療患者術(shù)前能夠通過(guò)細(xì)針穿刺活檢確診，超過(guò)50%的姑息治療患者在第1次穿刺活檢時(shí)被誤診。本例患者術(shù)前也不能區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性胰腺腫瘤。但鑒于病灶較為局限，患者一般情況良好，對(duì)胰腺轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行了根治性手術(shù)切除治療。在這種情況下，采用術(shù)前穿刺活檢區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤可能會(huì)延遲診斷或影響診斷的準(zhǔn)確性，但不會(huì)影響未來(lái)治療方案的選擇。

近50%的非小細(xì)胞肺癌患者首次確診時(shí)就已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，通常采用姑息性治療，預(yù)后較差，5年生存率低至4.9%。1995年，Hellman和Weichselbaum共同提出了“寡轉(zhuǎn)移”概念，認(rèn)為在腫瘤轉(zhuǎn)移早期，腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移能力較弱，轉(zhuǎn)移灶多局限于個(gè)別臟器，且數(shù)量有限，對(duì)這部分局部且有限的轉(zhuǎn)移灶采取積極的手術(shù)治療可能帶來(lái)生存獲益。有研究顯示，非小細(xì)胞肺癌腦寡轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后5年生存率為19%，而腎上腺寡轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后5年生存率為25%。對(duì)腦和腎上腺寡轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行積極的外科治療已經(jīng)逐漸成為共識(shí)，而罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位（如胰腺）的外科治療經(jīng)驗(yàn)非常有限，僅在個(gè)案或小樣本回顧性研究中有報(bào)道。Kageyama等報(bào)道了1例肺腺癌切除術(shù)后6年發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移的患者，該患者接受了遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后，生存期超過(guò)5年。Ida等也報(bào)道了1例肺鱗狀細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后生存超過(guò)8年的病例。一項(xiàng)納入32例肺癌胰腺轉(zhuǎn)移患者的系統(tǒng)性回顧分析顯示，接受根治性手術(shù)患者的中位生存期為29個(gè)月，2、5年生存率分別為65%、21%；接受姑息性手術(shù)或單純藥物治療患者的中位生存期僅為8個(gè)月，2、5年生存率分別為25%和8%。盡管目前現(xiàn)有的證據(jù)尚無(wú)法明確積極的外科治療對(duì)肺癌胰腺寡轉(zhuǎn)移患者的意義，但可以認(rèn)為，包括全胰切除術(shù)在內(nèi)的根治性手術(shù)可以明顯改善某些特定患者的預(yù)后。

綜上所述，肺腺癌引起的異時(shí)性孤立胰腺轉(zhuǎn)移是極為罕見(jiàn)的，但可以通過(guò)手術(shù)切除成功治療，但仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估這部分高度選擇患者手術(shù)切除后的生存獲益。

利益沖突

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