李娜，馬冬，郭偉，于耀洋，張國慶，關(guān)耀武，周曉麗

駐馬店市中心醫(yī)院手術(shù)室，河南 駐馬店 463600

肺癌屬于臨床上較為常見的惡性腫瘤，近年來，肺癌已居惡性腫瘤病死率的首位，其中最常見的類型是非小細(xì)胞肺癌，中老年是患病的主要群體，該病有較高的發(fā)病率和病死率，嚴(yán)重影響患者的身心健康。為使患者的病情得到改善，臨床上推出了胸腔鏡手術(shù)方法，主要采用微創(chuàng)技術(shù)進行整個手術(shù)過程，該手術(shù)可促進一些重要器官功能的恢復(fù)，使患者手術(shù)后的康復(fù)周期極大縮短，實現(xiàn)患者早日康復(fù)出院的目標(biāo)。胸腔鏡手術(shù)也帶來很多并發(fā)癥，也給患者帶來很多痛苦，所以需要通過一些有效的護理方式和干預(yù)模式來減輕患者痛苦和并發(fā)癥。已有研究顯示，手術(shù)室細(xì)節(jié)化管理有效減少醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生感染的例數(shù)，同時患者手術(shù)準(zhǔn)備時間得以延長，臨床效果較好。但是對胸腔鏡肺癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥的研究較少，因此，本研究探討手術(shù)室細(xì)節(jié)化管理模式對胸腔鏡肺癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2019年3月駐馬店市中心醫(yī)院接受胸腔鏡肺癌手術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查確診為肺癌；②年齡18～75歲；③腫瘤直徑≤5 cm，且術(shù)前未接受化療、放療；④凝血功能正常；⑤具備正常的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②血液系統(tǒng)疾?。虎勖庖呦到y(tǒng)疾??；④心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全；⑤合并精神疾?。虎薏荒褪苁中g(shù)。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入148例肺癌患者，其中2018年3—9月72例患者采用常規(guī)護理化管理模式干預(yù)，作為對照組；2018年10月至2019年3月76例患者在對照組的基礎(chǔ)上給予手術(shù)室細(xì)節(jié)化管理模式干預(yù)，作為觀察組。觀察組中，男性37例，女性39例；年齡35～70歲，平均（49.32±9.45）歲；病程2個月～4年，平均（2.32±1.45）年；合并并發(fā)癥情況：糖尿病11例，高血壓22例，冠心病16例，無并發(fā)癥13例。對照組中，男性35例，女性37例；年齡35～72歲，平均（50.21±9.16）歲；病程1個月～4年，平均（2.01±1.24）年；合并并發(fā)癥情況：糖尿病12例，高血壓19例，冠心病18例，無并發(fā)癥15例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者采用常規(guī)護理化管理模式干預(yù)：①收集患者信息，建立病歷檔案，準(zhǔn)備好手術(shù)中要用的各種器械；②各醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照手術(shù)室的各項規(guī)定及流程進行操作，將責(zé)任具體分配到各個醫(yī)務(wù)人員中；③手術(shù)中遵醫(yī)囑配合醫(yī)師手術(shù)進行相關(guān)操作并對手術(shù)過程中使用的藥物和患者的生命體征進行記錄；④術(shù)后進行切口護理和飲食指導(dǎo)；⑤出院后定期電話隨訪，解決患者遇到的護理問題，并記錄患者恢復(fù)情況。

觀察組患者采用手術(shù)室細(xì)節(jié)化管理模式干預(yù)。①術(shù)前護理：a.定期培訓(xùn)，定期組織胸腔鏡手術(shù)相關(guān)知識培訓(xùn)及與患者溝通技能培訓(xùn)；b.與患者及家屬溝通，了解患者的過敏史、病史與吸煙史，尤其是手術(shù)禁忌證等基本信息，并向患者講解手術(shù)注意事項和流程，培訓(xùn)患者需要配合的事項，同時給予患者鼓勵以緩解患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒；c.制訂相關(guān)考評制度，包括手術(shù)室護理人員無菌操作觀念量化考評制度、手術(shù)室消毒滅菌量化考評制度、手術(shù)室護理規(guī)范操作考評制度、手術(shù)室器械細(xì)節(jié)管理制度等；d.術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)手術(shù)設(shè)備、儀器，并檢驗確保工作正常，放置于合理位置。②術(shù)中護理：a.全身麻醉后合理擺放患者的體位；b.術(shù)中觀察并記錄患者各項生命體征指數(shù)（如心率、呼吸、出血量等）及應(yīng)對一些其他情況（如觀察醫(yī)療器具是否壓迫到患者皮膚；腫瘤取出后將方巾提前鋪于切口周圍，避免血液污染切口）；c.配合醫(yī)師進行其他相關(guān)操作。③術(shù)后護理：a.住院期間定期進行手術(shù)切口換藥、消毒護理，嚴(yán)密監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)（血壓、血糖、心肺功能、精神狀態(tài)等）及胸腔引流液體量及色澤，評估并發(fā)癥的發(fā)生率，并觀察和記錄患者的恢復(fù)情況；b.住院期間干預(yù)日常飲食和運動，以促進患者心肺功能恢復(fù)；c.住院期間干預(yù)患者術(shù)后精神狀態(tài)，排解患者不良情緒，避免術(shù)后抑郁和焦慮的發(fā)生；d.出院后通過移動平臺（如微信）定期指導(dǎo)患者居家護理，包括飲食和運動，定期上門隨訪，解決患者遇到的護理問題，記錄患者的恢復(fù)情況。兩組均持續(xù)干預(yù)2個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后首次排尿時間、首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、胸管留置時間、住院時間。

1.3.2 心功能指標(biāo) 干預(yù)前及干預(yù)2周后檢查心功能時檢測兩組患者左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）以及心率。

1.3.3 免疫功能指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后7天比較兩組患者免疫功能指標(biāo)，包括免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺不張、肺部感染、胸腔積液、漏氣≥3天。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時間、首次下床活動時間、首次排尿時間、首次肛門排氣時間、胸管留置時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 心功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者LVESD、LVEDV、LVEF及心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者LVESD、LVEDV及心率均降低，LVEF均升高（

P

＜0.05），且觀察組患者LVESD、LVEDV及心率均明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組（

P

＜0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者心功能指標(biāo)的比較

2.3 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者IgA、IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后7天，兩組患者IgA、IgM水平均降低（

P

＜0.05），且觀察組患者IgA、IgM水平均明顯高于對照組（

P

＜0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.16%（10/76），低于對照組的26.39%（19/72），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=4.108，

P

＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

肺癌是目前臨床上最為常見的惡性腫瘤之一，雖然可以通過傳統(tǒng)的手術(shù)切除病變組織，但由于手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，伴隨著患者的傷痛也較大，所以對于現(xiàn)代醫(yī)療科技發(fā)展來說，并不能滿足廣大患者要求。胸腔鏡手術(shù)屬于手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)，近年來微創(chuàng)技術(shù)帶來各種獨特的臨床效果，進而胸腔鏡在臨床上得到不斷推廣，相比較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，其有很多優(yōu)勢，如傷口創(chuàng)面小、出血量少、恢復(fù)時間短和疼痛小等，可減輕對患者機體的影響。早期肺癌的常規(guī)治療方式為胸腔鏡肺癌手術(shù)，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。但是無論是行胸腔鏡手術(shù)還是傳統(tǒng)開胸手術(shù)，都可能會引發(fā)急性應(yīng)激反應(yīng)，且手術(shù)創(chuàng)傷越大，機體更易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。

目前臨床醫(yī)療水平處于不斷提升的狀態(tài)，但侵入性操作和開放性操作也在不斷地被普及，患者對于服務(wù)的要求也越來越高，因此手術(shù)室護理難度也有所增大。以往通過各種研究可知，手術(shù)和手術(shù)效果均與手術(shù)室護理有著密切關(guān)系。手術(shù)室護理更加科學(xué)合理，可以減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和負(fù)性情緒，并且有利于臨床工作順利開展和進行。手術(shù)室是十分重要的場所，雖然患者從病區(qū)到手術(shù)室時間很短，但是發(fā)生感染的風(fēng)險極大，因此手術(shù)室細(xì)節(jié)化管理模式在細(xì)節(jié)上可為患者提供更加人性化的護理，該模式建立在“以患者為核心”的理念下，涉及手術(shù)整個流程、患者生理和心理及日常生活各方面，更加注重各環(huán)節(jié)的護理細(xì)節(jié)和護理的主動性，這也是相對于常規(guī)護理能進一步提高手術(shù)效果和患者康復(fù)效果的區(qū)別所在。

觀察組患者手術(shù)時間、首次下床活動時間、首次排尿時間、首次肛門排氣時間、胸管留置時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，提示手術(shù)室細(xì)節(jié)化管理模式可明顯促進胸腔鏡肺癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，這與夏廣惠等的研究相似，表明該模式從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和患者生理、心理及日常生活進行多方面、細(xì)節(jié)化干預(yù)管理，有助于提升手術(shù)效果，加快患者康復(fù)速度。干預(yù)后，觀察組患者LVESD、LVEDV及心率均明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，說明該模式可有效改善心功能，這與董小章等的研究相似。這一結(jié)果可能的原因是該模式在一定程度上更加精細(xì)化手術(shù)過程，降低了手術(shù)中意外損傷的風(fēng)險，進一步提高了手術(shù)質(zhì)量，此外日常飲食和運動的干預(yù)也有助于患者康復(fù)，表明該模式比常規(guī)干預(yù)更全面、合理。術(shù)后7天，觀察組患者IgA、IgM水平均明顯高于對照組，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，該模式中對患者進行了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險評估，一定程度上可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，此外對患者日常飲食和運動的干預(yù)，有助于加強患者體質(zhì)，增強免疫力，促進患者早期康復(fù)，這與宋偉娜和公鳳霞的研究相似。

綜上所述，手術(shù)室細(xì)節(jié)化管理模式可明顯改善胸腔鏡肺癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，改善心功能，減輕術(shù)后免疫抑制，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。