李娜，郭強(qiáng)

安陽(yáng)市婦幼保健院安陽(yáng)市兒童醫(yī)院1產(chǎn)科，2麻醉科，河南 安陽(yáng) 455000

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜上皮組織的惡性腫瘤，病死率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第三位，多見(jiàn)于絕經(jīng)后與圍絕經(jīng)期婦女。但近年來(lái)相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率呈明顯上升和年輕化趨勢(shì)，其中＜40歲女性占14%，部分患者未曾生育或有生育意愿。因此，保留子宮內(nèi)膜癌患者的生育能力是目前臨床研究的重點(diǎn)。大劑量孕激素類藥物是保留患者生育能力的重要手段，但治療后患者的妊娠情況及妊娠結(jié)局尚不能令人滿意，探討患者治療后妊娠情況及妊娠結(jié)局的影響因素或可有效預(yù)防妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。目前，關(guān)于研究治療后患者妊娠情況、妊娠結(jié)局，以及影響妊娠結(jié)局因素的報(bào)道較少。因此，本研究探討接受大劑量孕激素治療的早期子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，分析治療后患者妊娠情況、妊娠結(jié)局，以及影響妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年10月安陽(yáng)市婦幼保健院收治的早期子宮內(nèi)膜癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮內(nèi)膜癌篩查和早期診斷專家共識(shí)（草案）》中子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期Ⅰa～Ⅱb期；②年齡20～40歲，有生育意愿；③病理學(xué)檢查證實(shí)為高分化子宮內(nèi)膜癌，影像學(xué)檢查證實(shí)為局限于子宮內(nèi)膜的實(shí)質(zhì)性腫瘤；④雌激素受體、孕激素受體表達(dá)陽(yáng)性；⑤無(wú)孕激素藥物禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他婦科惡性腫瘤；②肝、腎功能異?；虼嬖谘ㄋㄈ∈?；③治療前發(fā)現(xiàn)存在子宮外轉(zhuǎn)移；④臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例早期子宮內(nèi)膜癌患者，年齡（44.65±13.54）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（25.51±1.13）kg/m。

1.2 治療方法

所有患者均給予保留生育功能的治療方法，醋酸甲羥孕酮250 mg口服，每天2次；醋酸甲地孕酮160 mg口服，每天2次；丙氨瑞林肌內(nèi)注射，用2 ml滅菌注射用水溶解，月經(jīng)來(lái)潮第1、2天，每次150 μg，每天1次。連續(xù)治療3個(gè)月，治療期間監(jiān)測(cè)患者肝、腎功能，若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，或病情進(jìn)展嚴(yán)重需立即停藥處理，治療3個(gè)月后行診刮病理檢查子宮內(nèi)膜情況，結(jié)果顯示完全緩解后停藥，若無(wú)緩解根據(jù)病情決定是否繼續(xù)用藥或給予手術(shù)聯(lián)合激素藥物治療，直至緩解或終止妊娠。后續(xù)治療：若患者是未婚女性或因其他原因目前暫無(wú)生育要求，可給予周期性孕激素治療防止復(fù)發(fā)；若患者急需生育，且無(wú)不孕史，可觀察患者月經(jīng)恢復(fù)情況，監(jiān)測(cè)排卵期，以提高妊娠率；若患者伴有不孕史，需根據(jù)不孕原因積極配合治療，爭(zhēng)取早日妊娠。所有患者激素治療3個(gè)月后進(jìn)行為期18個(gè)月的門診隨訪，隨訪時(shí)間截至2021年7月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①評(píng)估80例患者大劑量激素治療的臨床療效：完全緩解，治療后子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻變，完全退縮，且無(wú)子宮內(nèi)膜癌、增生組織；部分緩解，治療后子宮內(nèi)膜病變情況有所緩解，但子宮內(nèi)膜退縮不完全，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)不規(guī)則增殖期；疾病穩(wěn)定，治療后患者子宮內(nèi)膜無(wú)明顯變化；疾病進(jìn)展，治療后出現(xiàn)病變，且重度非典型子宮內(nèi)膜增生轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m內(nèi)膜癌。緩解率（%）=（完全緩解+部分緩解+疾病穩(wěn)定）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②記錄所有患者的妊娠結(jié)局，包括生育需求例數(shù)、妊娠率、妊娠次數(shù)、活產(chǎn)率、生育率等。妊娠率（%）=妊娠例數(shù)/生育需求總例數(shù)×100%；活產(chǎn)率（%）=活產(chǎn)例數(shù)/妊娠例數(shù)×100%；生育率（%）=活產(chǎn)例數(shù)/生育需求總例數(shù)×100%。③根據(jù)患者妊娠結(jié)局，記錄有生育需求的早期子宮內(nèi)膜癌患者的妊娠原因、妊娠時(shí)間、復(fù)發(fā)情況及分娩情況，分析未成功妊娠原因。④記錄有生育需求患者的臨床特征，包括年齡、BMI、合并癥、病理學(xué)檢查結(jié)果、診刮次數(shù)、合并不孕癥情況、妊娠方式、產(chǎn)次、子宮內(nèi)膜厚度、家庭經(jīng)濟(jì)水平，其中家庭經(jīng)濟(jì)水平根據(jù)河南省2019年發(fā)布的《2018年河南省城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資》，2018年河南全省城鎮(zhèn)就業(yè)人員年平均工資為63 174元，月平均工資為5264.5元標(biāo)準(zhǔn)，月平均工資低于5264.5為低水平收入，高于等于5264.5元為高水平收入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗(yàn)；大劑量孕激素治療的早期子宮內(nèi)膜癌患者妊娠結(jié)局的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大劑量孕激素治療的療效

80例早期子宮內(nèi)膜癌患者大劑量孕激素治療時(shí)間為（2.20±0.58）個(gè)月，治療后，完全緩解72例，部分緩解4例，疾病穩(wěn)定2例，疾病進(jìn)展2例，緩解率為97.50%（78/80）。

2.2 大劑量孕激素治療的妊娠結(jié)局

80例早期子宮內(nèi)膜癌患者大劑量孕激素治療后疾病進(jìn)展的2例患者后續(xù)行子宮切除術(shù)，78例緩解患者中，離異、未婚及無(wú)迫切生育需求25例，有生育需求53例，其中未妊娠25例，妊娠28例。未成功妊娠的25例患者中排卵障礙7例，輸卵管不暢6例，配偶精液異常4例，感染疾病1例，接受體外受精輔助生殖2例，因無(wú)法妊娠且復(fù)發(fā)后放棄繼續(xù)妊娠切除子宮2例，普通助孕1年后選擇體外受精3例。成功妊娠的28例患者，妊娠率為52.83%（28/53），妊娠次數(shù)28次，其中自然妊娠15例，停藥至自然妊娠時(shí)間（5.10±2.08）個(gè)月，口服促排卵藥后妊娠13例，停藥至妊娠時(shí)間（7.56±1.68）個(gè)月；生育21例，生育率39.62%（21/53）；活產(chǎn)21例，活產(chǎn)率為75.00%（21/28），其中經(jīng)陰道分娩4例，剖宮產(chǎn)17例；子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)率為15.09%（8/53），復(fù)發(fā)時(shí)間（21.65±8.76）個(gè)月。

2.3 有生育需求的早期子宮內(nèi)膜癌患者妊娠結(jié)局影響因素的單因素分析

不同年齡、BMI、多囊卵巢綜合征、妊娠方式、診刮次數(shù)早期子宮內(nèi)膜癌患者妊娠情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；合并不孕癥、產(chǎn)次＞2次、激素治療前子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm、經(jīng)濟(jì)水平低的早期子宮內(nèi)膜癌患者妊娠率分別低于未合并不孕癥、產(chǎn)次≤2次、激素治療前子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm、經(jīng)濟(jì)水平高的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 有生育需求的早期子宮內(nèi)膜癌患者妊娠結(jié)局影響因素的單因素分析（ n=53）

2.4 有生育需求的早期子宮內(nèi)膜癌患者妊娠結(jié)局影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的不孕癥情況、產(chǎn)次、激素治療前子宮內(nèi)膜厚度、經(jīng)濟(jì)水平作為自變量，有生育需求的早期子宮內(nèi)膜癌患者的妊娠結(jié)局作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)次＞2次、合并不孕癥、經(jīng)濟(jì)水平低均是影響有生育需求的早期子宮內(nèi)膜癌患者妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

＜0.05），激素治療前子宮內(nèi)膜厚度不是影響有生育需求的早期子宮內(nèi)膜癌患者妊娠結(jié)局的因素（

P

＞0.05）。（表2）

表2 有生育需求的早期子宮內(nèi)膜癌患者妊娠結(jié)局影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，大部分患者為絕經(jīng)女性，且具有區(qū)域性差異，該病于西方國(guó)家發(fā)病率為首位婦科惡性腫瘤。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，約25%絕經(jīng)后女性易發(fā)生子宮內(nèi)膜癌，約10%的患者為＜40歲女性，且近年來(lái)研究證實(shí)，年輕女性子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，年輕子宮內(nèi)膜癌患者多伴有閉經(jīng)、月經(jīng)稀少、肥胖、不孕史等情況，其中約80%尚未生育。隨著現(xiàn)代女性的獨(dú)立，多數(shù)女性對(duì)生育年齡進(jìn)行延后，且隨著子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率逐漸上升，未來(lái)將有更多女性未生育卻出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌疾病。目前主要采用手術(shù)和藥物治療子宮內(nèi)膜癌，手術(shù)全子宮切除術(shù)，臨床療效明顯，但對(duì)于尚未生育的女性患者來(lái)講需付出較大代價(jià)，將永久失去生育能力。研究顯示，多數(shù)年輕子宮內(nèi)膜患者臨床分期為早期，病變僅限于子宮內(nèi)膜，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肌層浸潤(rùn)情況較少，患者預(yù)后較好，且大部分患者對(duì)激素藥物有較高的敏感性。研究顯示，對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌患者給予大劑量孕激素保守治療可代替手術(shù)治療，保留患者的生育能力。有研究報(bào)道，給予子宮內(nèi)膜癌患者激素治療后，部分患者成功妊娠，但成功妊娠的仍為少數(shù)，仍有大部分患者因其他因素而影響妊娠。

目前，治療后子宮內(nèi)膜癌患者的研究報(bào)道，因樣本量不同，緩解率存在差異。本研究顯示，80例早期子宮內(nèi)膜癌患者大劑量孕激素后，緩解率為97.50%，表明大劑量孕激素后可延緩患者病情進(jìn)展，保留生育能力。為患者保留生育能力的最終目的是使患者成功妊娠與生育，目前各研究報(bào)道的妊娠率差異較大，大部分成功妊娠患者需借助輔助生殖技術(shù)，因各文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)、治療方法不同，無(wú)法進(jìn)行直接比較。本研究結(jié)果顯示，有生育需求的患者53例，其中生育21例，生育率39.62%；活產(chǎn)21例，活產(chǎn)率為91.30%；未成功妊娠的25例患者中，7例排卵障礙，6例輸卵管不暢，4例配偶精液異常，1例感染疾病，本研究中，3例普通助孕1年后為妊娠后再次選擇體外受精。研究顯示，治療后成功妊娠患者的妊娠率存在差異性，大部分患者多在給予輔助生殖治療后妊娠。

本研究結(jié)果顯示，治療前存在不孕癥患者的妊娠率低于無(wú)不孕癥患者。有研究對(duì)低經(jīng)濟(jì)水平農(nóng)村婦女產(chǎn)次及妊娠結(jié)局的影響因素進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低經(jīng)濟(jì)水平的農(nóng)村婦女因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題導(dǎo)致高胎次、非計(jì)劃懷孕流產(chǎn)、死產(chǎn)比例偏高，影響了妊娠結(jié)局。低經(jīng)濟(jì)水平婦女若診斷子宮內(nèi)膜癌，其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重，多以考慮患者生命健康為主，沒(méi)有了經(jīng)濟(jì)來(lái)源支撐妊娠意愿。本研究單因素分析結(jié)果顯示，合并不孕癥、產(chǎn)次＞2次、激素治療前子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm、經(jīng)濟(jì)水平低早期子宮內(nèi)膜癌患者妊娠率均低于未合并不孕癥、產(chǎn)次≤2次、激素治療前子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm、經(jīng)濟(jì)水平高的患者，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，產(chǎn)次＞2次、合并不孕癥、經(jīng)濟(jì)水平低均是影響有生育需求的早期子宮內(nèi)膜癌患者妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

＜0.05）。

綜上所述，產(chǎn)次＞2次、合并不孕癥、經(jīng)濟(jì)水平低均是影響有生育需求的早期子宮內(nèi)膜癌患者妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。