陳曉霞，曲麗霞，王娜

三門峽市中心醫(yī)院婦科，河南 三門峽 472000

宮頸癌是一種常見婦科惡性腫瘤，發(fā)病率較高，發(fā)病率居全球第三位。2018年國際癌癥研究數(shù)據顯示，全球每年宮頸癌新增約50萬例，每年約26萬例死于宮頸癌。隨著人們生活水平提高和生活方式的改變，宮頸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前，臨床常采用廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術作為早期宮頸癌的治療手段。傳統(tǒng)開腹子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌的臨床療效顯著，但存在手術難度高、創(chuàng)傷大和術后并發(fā)癥多等問題。腹腔鏡手術作為一種微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷性小、恢復快等優(yōu)點，廣泛應用于宮頸癌的臨床治療中。從輔助性腹腔鏡發(fā)展至全腔鏡，從傳統(tǒng)多孔腹腔鏡發(fā)展至單孔，腹腔鏡宮頸癌手術正在不斷成熟，其安全性與可行性也在越來越多的研究中得以證實。單孔腹腔鏡是腹腔鏡研究的熱點，研究報道，單孔腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應用效果較好。微創(chuàng)理念下，腹腔鏡體表入路選擇對減少患者創(chuàng)傷、促進患者康復均有重要意義。因此，本研究回顧性分析單孔和傳統(tǒng)腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌的臨床療效，旨在為宮頸癌術式的選擇提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年5月在三門峽市中心醫(yī)院行腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術的宮頸癌患者。納入標準：①均經陰道鏡活檢確診為宮頸癌，病理類型為宮頸鱗狀細胞癌、腺癌、腺鱗癌；②根據2018年國際婦產科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為ⅠA2～ⅡA1期；③年齡＞18歲。排除標準：①患者一般情況較差或合并嚴重基礎疾??；②無法耐受手術或麻醉；③術前MRI檢查懷疑腹膜后淋巴結腫大，懷疑深部子宮內膜異位癥；④盆腔、腹腔巨大腫塊且腫塊上界超過臍孔水平，妊娠子宮＞12孕周；⑤腫瘤細胞是神經內分泌型、透明細胞型或其他特殊細胞類型；⑥體重指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m。依據納入和排除標準，本研究共納入120例宮頸癌患者，按手術方式分為單孔組和傳統(tǒng)組，每組60例，傳統(tǒng)組患者給予傳統(tǒng)腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術治療，單孔組患者給予單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術治療。單孔組患者年齡20～65歲，平均（42.85±7.16）歲；BMI為 18.61～29.10 kg/m，平均（23.58±4.76）kg/m；孕產史：陰道分娩45例，剖宮產13例，未育2例；病理類型：鱗狀細胞癌40例，腺癌15例，腺鱗癌5例；FIGO分期：ⅠA2期15例，ⅠB1期30例，ⅠB2期10例，ⅡA1期5例。傳統(tǒng)組患者年齡為 19～64歲，平均（42.13±7.08）歲；BMI為18.5～28.6 kg/m，平均（23.16±3.87）kg/m；孕產史：陰道分娩39例，剖宮產20例，未育1例；病理類型：鱗狀細胞癌35例，腺癌15例，腺鱗癌10例；FIGO分期：ⅠA2期13例，ⅠB1期26例，ⅠB2期11例，ⅡA1期10例。兩組患者年齡、BMI和病理類型等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均給予血生化、心電圖、X線胸片等常規(guī)檢查，術前3天均予以沖洗陰道，術前6 h予以灌腸處理等。兩組患者均由同一主刀醫(yī)師完成手術，均予以吸入復合全身麻醉，手術體位均取頭低足高膀胱截石位，均予以常規(guī)消毒、鋪巾、導尿等操作，給予腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術。單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術步驟如下：①置入腹腔鏡，于患者臍下做切口，置入套管穿刺器，建立氣腹，置入腹腔鏡、無損傷抓鉗和分離鉗等器械，常規(guī)探查腹腔、盆腔。②盆腔淋巴結清掃術，打開腰大肌表面腹膜和髂外血管鞘膜，切除雙側髂總淋巴結。打開髂外血管與腰大肌間隙，切除閉孔淋巴結，同法依次切除下腔靜脈、腹主動脈及其終末支淋巴結。③廣泛子宮切除術，陰道內常規(guī)置入舉宮器，腹腔鏡下將子宮推向操作側對方，近盆壁切斷圓韌帶。下推膀胱至宮頸外口3～4 cm，分離膀胱側間隙和直腸側間隙，切斷子宮動脈。游離左側輸尿管至隧道入口，鈍性分離輸尿管與隧道間隙，超聲刀分次切開隧道前葉、后葉，同法處理右側輸尿管。在直腸側窩、膀胱側窩間游離并顯露主韌帶，近盆壁處切斷主韌帶。電凝斜向離斷陰道旁組織，凝結陰道側方血管。距宮頸外口3～4 cm處環(huán)式切斷陰道壁，清除子宮、雙側附件及淋巴結。沖洗盆腔、腹腔，鏡下縫合陰道斷端，徹底止血，放置引流管。④標本處理，剖視標本，測量病灶大小及宮頸間質浸潤深度、宮頸管及陰道受累情況，記錄手術清掃淋巴結數(shù)目，標本送病理活檢。傳統(tǒng)腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術步驟如下：于臍部常規(guī)建立CO氣腹，避開腹部血管區(qū)域，于左側下腹部建立2個穿刺孔，與右側下腹部麥氏點建立1個穿刺孔，分別置入腹腔鏡、無損傷抓鉗和分離鉗等器械，探查腹腔、盆腔，余下步驟同單孔組。術后兩組患者均給予抗生素抗感染治療，密切監(jiān)測患者的生命體征及病情變化，3～5天拔除引流管，指導患者適當下床活動。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、首次通氣時間、排便時間、引流管拔除時間、住院時間等。②術前和術后1天，抽取兩組患者空腹靜脈血，離心取上清液，于冰箱（-30℃）中保存待檢，通過酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測兩組患者應激指標，包括血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。③比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術后感染、尿潴留、輸尿管損傷、膀胱陰道瘺、腹腔再出血。④使用電話回訪方式，分別在術后第6、12、24個月進行電話回訪，比較兩組患者的癌癥治療功能評價系統(tǒng)量表共性模塊（functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACT-G），包括生理狀況（7個）、社會/家庭狀況（7）、情感狀況（6個）、功能狀況（7個）4個維度共27個條目，各條目得分之和即為總分，總分范圍0～100分，評分越高表明患者的生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

兩組患者淋巴結清掃數(shù)目、尿管拔除時間和住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。單孔組患者手術時間明顯長于傳統(tǒng)組，術中出血量明顯低于傳統(tǒng)組，首次通氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間和住院時間均明顯短于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 應激指標的比較

術前，兩組患者血清CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；術后1天，兩組患者血清CRP、IL-6水平均高于本組術前，且單孔組患者血清CRP、IL-6水平均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者應激指標的比較（±s）

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

單孔組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%（5/60），與傳統(tǒng)組患者的15.00%（9/60）比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.4 生活質量的比較

術前和術后6、12、24個月，兩組患者FACT-G評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。術后6、12、24個月，兩組患者FACT-G評分逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者FACT-G評分的比較（±s）

3 討論

宮頸癌是女性最常見惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性生命健康，早期常表現(xiàn)為陰道出血、陰道排液，晚期則以病灶侵犯盆腔、輸尿管或直腸等組織誘發(fā)尿頻尿急甚至輸尿管梗阻。手術是早期宮頸癌的主要治療手段，但由于傳統(tǒng)開腹手術存在手術創(chuàng)傷大、出血量多及術后并發(fā)癥多等問題，微創(chuàng)手術逐漸應用于宮頸癌的治療。目前，國內外開展宮頸癌微創(chuàng)手術多以傳統(tǒng)腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術為主，單孔術式開展較少。

本研究結果顯示，與傳統(tǒng)組相比，單孔組患者手術時間更長、術中出血量更少，但淋巴結清掃數(shù)目無明顯差異，表明單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術盡管延長了手術時間，但具有術中出血量更少的優(yōu)點，淋巴結清掃能力也與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相當。本研究單孔腹腔鏡的手術時間，與既往一項關于單孔腹腔鏡治療宮頸癌療效研究的中位手術時間（237 min）相似，這可能是因為單孔腹腔鏡手術無法直接從傳統(tǒng)腹腔鏡手術中借鑒，該術式除要求術者具備充足的解剖知識外，還要求手術操作時充分暴露術野。因此，術者不僅需要左手進行牽拉，還必須借助其他途徑進行暴露，操作難度較大。此外，所有器械經同一孔道置入易產生平行共軸效應，導致操作三角丟失，因此手術時間更長。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡操作孔更少，對機體創(chuàng)傷更小，因此術中出血量更少。盡管單孔腹腔鏡操作孔更少，術野顯露較傳統(tǒng)組更差，但由于手術醫(yī)師具有良好的宮頸癌腹腔鏡盆腔淋巴結清掃手術經驗，因此，能保障單孔腹腔鏡手術效果能達到與傳統(tǒng)手術相同的淋巴結清掃效果。

本研究進一步比較兩組患者術后恢復情況，結果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)組相比，單孔組患者術后首次通氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間、住院時間均更短，表明單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術更有利于促進宮頸癌患者的術后恢復。兩組患者術后尿管拔除時間無明顯差異，表明腹腔鏡宮頸癌手術術后尿管留置時間與手術入路不相關。這可能是因為單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡在手術均切斷了宮頸向腹內側發(fā)出的膀胱分支，影響了膀胱神經支配，易導致患者排尿障礙，因此兩種術式患者術后尿管拔除時間無明顯差異。本研究結果顯示，兩組患者的住院費用無明顯差異，表明單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術較傳統(tǒng)腹腔鏡術式并未增加手術費用，這與前者術中出血量少、術后恢復快、住院時間短均有關。

CRP是機體在受損或受感染情況下急劇升高的蛋白質，IL-6是一種常見的促炎細胞因子，可直接反映機體應激水平，已成為臨床評估機體應激反應的重要指標。本研究結果顯示，術后1天，兩組患者血清CRP、IL-6水平均高于本組術前，且單孔組患者血清CRP、IL-6水平均低于傳統(tǒng)組，表明單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術更有利于減輕宮頸癌患者的應激反應。這可能是因為兩組患者均可發(fā)生手術應激反應，盡管單孔腹腔鏡手術的時間較傳統(tǒng)腹腔鏡手術更長，但術中出血量更少、創(chuàng)傷小、應激反應程度輕。

本研究結果顯示，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異，術后6、12、24個月的FACT-G評分亦無明顯差異，表明盡管單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術的手術難度更大，手術時間更長，但并未增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，對宮頸癌患者治療能力、生活質量改善能力與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相同。但婦科腫瘤手術較為復雜，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡手術對術者的要求更高，如何在最短時間內由傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術過渡至單孔腹腔鏡手術，是目前每名婦科手術醫(yī)師共同面臨的挑戰(zhàn)。此外，本研究中單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術的療效與婦科腫瘤手術術者的經驗有關，因此，開展單孔腹腔鏡手術需建立在成熟的婦科腫瘤手術之上。此外，本研究屬于回顧性研究，臨床觀察指標有限，尚需開展前瞻性隨機對照研究進行驗證。

綜上所述，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術盡管延長了手術時間，但術中出血量更少、應激反應輕微，有利于患者的術后恢復，且不會增加手術費用，對宮頸癌患者生活質量的改善程度與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相當。