劉彥榮，李剛，曾果

南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院1影像科，2乳腺腫瘤科，河南 南陽(yáng) 473000

乳腺癌是全球內(nèi)女性群體中一種高發(fā)的惡性腫瘤，具有較高的病死率。腋窩淋巴結(jié)（lymph node，LN）的轉(zhuǎn)移情況是評(píng)估乳腺癌臨床分期、手術(shù)方案制訂、綜合輔助治療方案規(guī)劃及預(yù)后評(píng)估的關(guān)鍵依據(jù)。目前臨床上以LN穿刺活檢術(shù)與前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lymph node metastasis，LNM）的金標(biāo)準(zhǔn)。由于活檢術(shù)屬于有創(chuàng)檢查，在臨床應(yīng)用中具有一定的局限性，且有誘發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此無(wú)法作為常規(guī)檢查手段應(yīng)用于臨床。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振（dynamic contrast enhancement-magnetic resonance imaging，DCE-MRI）能夠?qū)θ橄侔┗颊週N進(jìn)行詳細(xì)觀察，具有更高的分辨率，可充分表現(xiàn)特征數(shù)據(jù)，量化性評(píng)估形態(tài)學(xué)與內(nèi)部異質(zhì)性等特征。同時(shí)DCE-MRI具有重復(fù)性良好、易于開展、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用范圍廣泛。本研究旨在客觀評(píng)估DCE-MRI對(duì)乳腺癌LNM的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年6月南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院收治的乳腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院接受圍手術(shù)期各項(xiàng)檢查且后續(xù)在南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的乳腺癌患者；②術(shù)前LN病理、術(shù)中LN病理等資料完整；③初次確診的女性；④年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)性乳腺癌；②LN病理未確診；③本次DCE-MRI檢查前有放化療史、手術(shù)史、介入治療史等；④有DCE-MRI檢查禁忌證；⑤合并其他惡性腫瘤。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入96例乳腺癌患者，共涉及161個(gè)LN。96例患者，年齡38～67歲，平均（51.96±5.78）歲；腫瘤位置：左側(cè)51例，右側(cè)45例；癥狀：乳房觸及腫塊47例，乳頭凹陷21例，乳頭溢液7例，無(wú)典型癥狀21例。

1.2 檢查方法

使用德國(guó)西門子Aera 1.5T超導(dǎo)MRI系統(tǒng)進(jìn)行檢查，接收線圈選用16通道乳腺專用線圈。檢查時(shí)患者采取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于乳腺相控陣線圈凹孔中，雙側(cè)乳腺行同時(shí)掃描。首先進(jìn)行常規(guī)T1加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）、抑脂T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）序列掃描，T1WI掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）為 4.8 ms，恢復(fù)時(shí)間（echo time，TE）為2.1 ms，翻轉(zhuǎn)角度為12°；抑脂T2WI掃描選用精準(zhǔn)頻率反轉(zhuǎn)恢復(fù)模式，平均次數(shù)為2，TR為3400 ms，TE為90 ms，矩陣為348×300，回波鏈長(zhǎng)度為19，視野范圍為260 mm×320 mm，層厚為3 mm，層間距為0.3 mm。完成后行DCE-MRI，于藥物注射前平掃1次，隨后給予釓貝葡胺注射液0.1 mmol/kg，使用高壓注射器于肘靜脈行快速團(tuán)注；再給予20 ml生理鹽水推注。注射完畢后以快速梯度回波序列行DCEMRI，掃描參數(shù)：TR為5 ms，TE為2.2 ms，翻轉(zhuǎn)角度為15°；平均次數(shù)為1，視野范圍為300 mm×320 mm，層厚為1 mm，矩陣為300×320。獲取圖像后傳輸至西門子E11工作站行后處理，于強(qiáng)化明顯的區(qū)域勾畫感興趣區(qū)域，獲取時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院2名高年資影像學(xué)醫(yī)師單獨(dú)閱片，意見不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致診斷結(jié)果。LNM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)第5版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)：LN的最大短徑≥10 mm，縱橫比＜2，淋巴門消失，淋巴壁厚度出現(xiàn)不對(duì)稱增厚或融合；增強(qiáng)前后的差值≥30，增強(qiáng)后2 min（早期）內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度增加≥50%，增強(qiáng)后2 min后（延遲期）時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈流出型即信號(hào)強(qiáng)度降低＞10%；符合任意一項(xiàng)DCE-MRI診斷為L(zhǎng)NM。延遲期時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線分型還包括：平臺(tái)型即信號(hào)強(qiáng)度降低或增加≤10%，漸進(jìn)型即信號(hào)強(qiáng)度增加＞10%為無(wú)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 研究方法

以LN病理化驗(yàn)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將入選LN劃分為轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組，對(duì)比兩組患者的臨床特征及LN的DCE-MRI特征，分析各項(xiàng)特征及DCEMRI與金標(biāo)準(zhǔn)間的一致性，計(jì)算各項(xiàng)診斷效能指標(biāo)：靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，分析DCE-MRI特征對(duì)LNM的診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗(yàn)；一致性以Kappa值分析，0.8＜Kappa值≤1.0為較高，0.6＜Kappa值≤0.8為中等，0.4≤Kappa值≤0.6為較低，Kappa值＜0.4為基本無(wú)一致性；診斷價(jià)值采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線的曲線下面積（area under the curve，AUC）進(jìn)行分析，AUC＞0.9為較高，0.7＜AUC≤0.9為中等，0.5≤AUC≤0.7為較低，AUC＜0.5基本無(wú)診斷價(jià)值。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

兩組患者病理分型、激素受體情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組患者的臨床特征[ n（%）]

2.2 DCE-MRI特征的比較

轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組LN的各DCE-MRI特征比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組LN的DCE-MRI特征的比較

2.3 一致性與診斷效能

DCE-MRI診斷乳腺癌LNM的準(zhǔn)確度為98.14%，靈敏度為98.84%，特異度為97.33%，與金標(biāo)準(zhǔn)間具有較高一致性（

P

＜0.01）；各項(xiàng)DCE-MRI特征中增強(qiáng)前后差值≥30、增強(qiáng)早期信號(hào)強(qiáng)度增加≥50診斷乳腺癌LNM與金標(biāo)準(zhǔn)間的一致性最高，為中等一致性（

P

＜0.05），增強(qiáng)早期信號(hào)強(qiáng)度增加≥50%的靈敏度最高為87.21%，增強(qiáng)前后差值≥30的特異度最高為84.00%，二者準(zhǔn)確度均為85.09%。（表3）

表3 DCE-MRI對(duì)乳腺癌LNM的診斷效能及與病理診斷結(jié)果的一致性分析

2.4 ROC曲線分析

DCE-MRI對(duì)乳腺癌LNM具有較高的診斷價(jià)值（

P

＜0.05）；各項(xiàng)特征中增強(qiáng)前后差值≥30的診斷價(jià)值最高（

P

＜0.05）。（表4、圖1）

表4 不同DCE-MRI特征診斷乳腺癌LNM的ROC曲線分析

圖1 不同DCE-MRI特征診斷乳腺癌LNM的ROC曲線

3 討論

乳腺癌是危害女性健康的一種常見且高發(fā)的惡性腫瘤。乳腺癌的轉(zhuǎn)移是其病情進(jìn)展、不良預(yù)后以及臨床死亡的重要誘因。在乳腺癌病情進(jìn)展的過(guò)程中，其解剖位置等原因使其首先侵犯LN，因此LNM也被臨床上視為乳腺癌轉(zhuǎn)移的前哨。LN是否轉(zhuǎn)移對(duì)于臨床手術(shù)方案、圍手術(shù)期輔助治療方案的制訂以及預(yù)后評(píng)估等均具有重要意義。LN病理檢查為現(xiàn)階段LNM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但因病理檢查屬于有創(chuàng)檢查，在一定程度上限制了其應(yīng)用范圍。

隨著MRI高分辨率表面線圈及其相關(guān)成像與后處理技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，DCE-MRI已逐漸成為乳腺癌LNM診斷的重要醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法。雖然DCE-MRI呈現(xiàn)的淋巴結(jié)形態(tài)、信號(hào)等信息能夠?yàn)長(zhǎng)NM診斷提供較為準(zhǔn)確的參考，但其也存在掃描野、偽影等因素的影響。因此明確DCE-MRI對(duì)乳腺癌LNM的診斷價(jià)值，對(duì)于DCE-MRI的臨床應(yīng)用及乳腺癌LNM診斷均具有積極意義。LNM發(fā)生后因腫瘤細(xì)胞的侵襲式異常增殖，在DCE-MRI下可見LN出現(xiàn)異常增大，其最大短徑可見增大，縱橫比縮小，出現(xiàn)近圓形、圓形的外形改變，因此這一特征可作為L(zhǎng)NM的一項(xiàng)診斷特征。淋巴門在腫瘤侵襲性生長(zhǎng)的過(guò)程中逐漸消失，通過(guò)DCE-MRI可進(jìn)行詳細(xì)觀察。出現(xiàn)LNM轉(zhuǎn)移灶后淋巴壁的厚度可見不對(duì)稱增厚或融合，無(wú)LNM病灶則通常不會(huì)出現(xiàn)這一異常改變。在MRI的DCE模式下增強(qiáng)前后差值與LNM的發(fā)生具有相關(guān)性，其差值越大則LNM的發(fā)生率也越高。出現(xiàn)LNM后可見血流異常豐富，而腫瘤細(xì)胞侵襲處的LN為實(shí)質(zhì)，因此出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化等表現(xiàn)。延遲期時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線可分為流出型、平臺(tái)型與漸進(jìn)型，當(dāng)LNM病灶內(nèi)部出現(xiàn)壞死、腫瘤細(xì)胞過(guò)度凋亡新生等變化時(shí)，其曲線多呈現(xiàn)為流出型。上述多特征單獨(dú)應(yīng)用時(shí)易發(fā)生假陽(yáng)性、假陰性等，通過(guò)綜合觀察評(píng)估多項(xiàng)DCE-MRI特征后，可發(fā)揮相關(guān)校正的優(yōu)勢(shì)，從而有效提高DCE-MRI診斷乳腺癌LNM的準(zhǔn)確度。

本次研究結(jié)果表明，兩組患者病理分型、激素受體情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。提示通過(guò)常規(guī)臨床特征分析難以明確LN是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移LN的各DCE-MRI特征均具有差異，提示LNM在DCE-MRI下可見較為明顯的特征表現(xiàn)。DCE-MRI診斷乳腺癌LNM的準(zhǔn)確度為98.14%，靈敏度為98.84%，特異度為97.33%，與金標(biāo)準(zhǔn)間具有較高一致性（

P

＜0.01），提示DCE-MRI在乳腺癌LNM診斷方面具有較高的準(zhǔn)確度，診斷效能良好。經(jīng)ROC曲線分析可知，DCE-MRI對(duì)乳腺癌LNM具有較高診斷價(jià)值。本次研究結(jié)果還提示在DCE-MRI的諸多特征中增強(qiáng)前后差值≥30、增強(qiáng)早期信號(hào)強(qiáng)度增加≥50%對(duì)乳腺癌LNM的診斷具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，DCE-MRI對(duì)乳腺癌LNM具有較高診斷價(jià)值，各項(xiàng)特征中增強(qiáng)前后差值≥30、增強(qiáng)早期信號(hào)強(qiáng)度增加≥50%的應(yīng)用價(jià)值更高。