劉溪

云南省景洪市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南西雙版納 666100

流產(chǎn)型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠是臨床上一種常見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要是產(chǎn)婦在接受初次剖宮產(chǎn)后，子宮存在剖宮產(chǎn)疤痕，而二次妊娠時孕囊在切口疤痕的位置著床，具有較高的風(fēng)險性[1]，這種并發(fā)癥在目前臨床上剖宮產(chǎn)應(yīng)用率提升的背景下有明顯上升的趨勢，而發(fā)病率升高，則對臨床醫(yī)務(wù)工作提出了更高的要求[2-3]。在產(chǎn)婦接受初次剖宮產(chǎn)時，子宮的疤痕缺口位置由于子宮肌肉與其他完好部位相比較薄，同時瘢痕位置供血量較少，故導(dǎo)致產(chǎn)婦在妊娠過程中容易受到影響，如果不能再進(jìn)行手術(shù)治療時配合有效的處理方案就會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血的現(xiàn)象[4]。B超引導(dǎo)下的清宮治療，能夠保證各項手術(shù)操作在超聲的引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位患者的孕囊位置，同時配合甲氨蝶呤開展手術(shù)，能夠使患者的出血狀況得到有效控制，起到良好的止血效果[5]。該研究選取2019年1月—2020年1月62例流產(chǎn)型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠產(chǎn)婦的基本資料，探究在治療流產(chǎn)型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠中應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮的臨床效果，分析其臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院婦產(chǎn)科收治的62例流產(chǎn)型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠產(chǎn)婦作為研究對象，同時利用隨機(jī)數(shù)表法將62例患者均分為對照組與研究組，每組31例。所有患者已明確該次研究目的，自愿加入該次研究，該院倫理委員會同意該研究正常推進(jìn)。

對照組患者年齡22~35歲，平均（29.12±2.14）歲。研究組患者年齡23~34歲，平均（28.48±2.65）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：該次研究中患者基本資料具有可信度；患者入院后病理表現(xiàn)、診斷結(jié)果與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)病癥相符合；患者入院后可耐受該研究；患者機(jī)體功能穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：在3個月內(nèi)接受過相關(guān)研究或其他疾病治療者；患者處于妊娠期內(nèi)；患者基本資料不接受調(diào)用；患者不簽署知情同意書或家屬不接受該次研究。

1.2 方法

對照組患者應(yīng)用B超引導(dǎo)下清宮治療方案，患者采用常規(guī)全身麻醉，在B超引導(dǎo)下，負(fù)壓設(shè)置為350 mmHg，利用吸管對患者子宮下段妊娠物進(jìn)行處理，隨后使用一次性穿刺針在患者陰道前穹窿部位進(jìn)行穿刺進(jìn)入孕囊，吸附成功后減壓，轉(zhuǎn)動吸管，完成后將植入的吸管槽位置背對子宮瘢痕妊娠物，同時進(jìn)行抽出，為了避免患者在手術(shù)中出現(xiàn)感染，在手術(shù)前以及手術(shù)后常規(guī)注射甲硝唑進(jìn)行感染預(yù)防，用藥頻率為1次/d，用藥劑量為250 mL/次。在進(jìn)行清宮治療時，醫(yī)務(wù)人員需要對妊娠物粘連狀況進(jìn)行重點清刮，避免出現(xiàn)清理不徹底的現(xiàn)象。

研究組患者的手術(shù)方式與對照組完全相同，而在治療基礎(chǔ)上增加甲氨蝶呤注射液 （批準(zhǔn)文號H20050413；規(guī)格：500 mg/20 mL/支）進(jìn)行治療，在手術(shù)期間注射于患者的剖宮產(chǎn)瘢痕，妊娠部位的肌肉位置，每次注射1 mg/kg。

在手術(shù)期間動態(tài)對患者的生命指標(biāo)進(jìn)行觀察，根據(jù)患者臨床狀態(tài)合理調(diào)整藥物劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

優(yōu)：在治療完成后，患者的孕囊清除完整，患者未見大出血或其他不良反應(yīng)，患者康復(fù)良好，能夠進(jìn)行再次妊娠；良：患者在手術(shù)完成后，孕囊清除完整，患者偶發(fā)出血，但不影響正常體征，患者接受治療后出血控制，恢復(fù)良好；差：患者接受子宮切除治療。

記錄患者手術(shù)后各項指標(biāo)恢復(fù)狀況，主要包括：術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間以及血β-HCG值恢復(fù)時間。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)優(yōu)良率對比

兩組患者在手術(shù)完成后病情得到控制，研究組患者治療優(yōu)良率為93.55%，優(yōu)于對照組患者的64.52%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)優(yōu)良率對比

2.2 兩組患者手術(shù)后各項指標(biāo)恢復(fù)狀況對比

研究組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間以及血β-HCG值恢復(fù)時間相較于對照組來說更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)后各項指標(biāo)恢復(fù)狀況對比（±s）

表2 兩組患者手術(shù)后各項指標(biāo)恢復(fù)狀況對比（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時間（d）血β-HCG值恢復(fù)時間（d）對照組（n=31）研究組（n=31）t值P值131.55±4.11 76.25±2.21 65.980＜0.001 26.2±2.1 16.8±1.9 18.480＜0.001 25.1±1.6 15.8±2.1 19.613＜0.001

3 討論

剖宮產(chǎn)是現(xiàn)代臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種妊娠輔助方案，剖宮產(chǎn)主要是在極端條件下，對胎兒以及產(chǎn)婦的生命進(jìn)行保障的手術(shù)方案[6]，并不屬于一種自然的妊娠方式，故而在臨床上并不推薦所有產(chǎn)婦應(yīng)用這種分娩方式，但由于大多數(shù)產(chǎn)婦對于自然分娩存在恐懼心理，故臨床上剖宮產(chǎn)的應(yīng)用率有逐年上升的趨勢。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠是受精卵在妊娠期間，直接著床于子宮曾接受剖宮產(chǎn)的手術(shù)疤痕部位而引發(fā)的異位妊娠，如果產(chǎn)婦在發(fā)病時沒有接受及時治療，就會導(dǎo)致切口破裂，引發(fā)大出血，危及產(chǎn)婦的生命安全；而剖宮產(chǎn)疤痕妊娠，在剖宮產(chǎn)應(yīng)用率逐漸上升的狀況下，發(fā)病率也在不斷上升[7]。

在對患者進(jìn)行實際治療時，采用常規(guī)清宮手術(shù)方案，能夠有助于將患者的瘢痕處妊娠孕囊清理，但在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，清宮術(shù)想要進(jìn)行，患者就需要保持生命體征平穩(wěn)，并且患者孕周需要在8周以內(nèi)；如果進(jìn)行清宮術(shù)，還需要對患者進(jìn)行預(yù)防性的子宮動脈栓塞術(shù)，對患者進(jìn)行超聲監(jiān)視下清宮。除此之外，如果患者子宮瘢痕部位基層厚度較薄，并且明顯凸向膀胱，手術(shù)風(fēng)險會明顯增加[8]。所以在大多數(shù)臨床研究中認(rèn)為清宮手術(shù)的實際應(yīng)用限制性較大，并且具有一定的風(fēng)險性，在臨床上應(yīng)當(dāng)采用保守治療或多種方式聯(lián)合治療，以保證患者的治療效果。

甲氨蝶呤屬于當(dāng)今臨床中一種使用率較高的抗代謝藥物[9]，該藥物對于人體細(xì)胞代謝具有顯著的影響，同時對于抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的繁殖和生長還有著顯著作用，可有效破壞子宮內(nèi)膜和機(jī)體中絨毛組織，從而達(dá)到促進(jìn)患者子宮內(nèi)胚胎細(xì)胞壞死和吸收的目的。在臨床研究中，使用甲氨蝶呤促進(jìn)患者子宮內(nèi)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，同時促進(jìn)患者腺上皮細(xì)胞凋亡，可降低甚至阻斷孕酮活性，達(dá)到抑制胚胎發(fā)育的目的。在對患者進(jìn)行實際治療時，首先應(yīng)用甲氨蝶呤使患者的孕囊活性降低，再對患者進(jìn)行B超引導(dǎo)下清宮手術(shù)，能夠改善手術(shù)的適應(yīng)證，解決患者手術(shù)切口瘢痕處，肌肉收縮能力差、出血時無法止血的問題，大大提高患者的治療安全系數(shù)。

而在該研究結(jié)果中顯示，研究組患者應(yīng)用甲氨蝶呤配合B超引導(dǎo)下清宮治療，其治療優(yōu)良率可達(dá)93.55%，優(yōu)于單純應(yīng)用B超引導(dǎo)下清宮治療的患者的64.52%（P<0.05）。陳亞琳[10]的研究結(jié)果中顯示應(yīng)用甲氨蝶呤配合B超引導(dǎo)下手術(shù)的研究組治療總有效率為95.00%，優(yōu)于對照組患者的63.00%（P<0.05）。研究結(jié)果與該次研究結(jié)果相似度較高，提示該次研究可參考性良好，而在該次研究中對患者手術(shù)后各項數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)各數(shù)據(jù)研究組患者也優(yōu)于對照組，提示研究組患者的手術(shù)效果更為良好，患者愈后恢復(fù)狀況穩(wěn)定，說明該次研究更為完善且參考價值更強(qiáng)。

清宮手術(shù)在應(yīng)用過程中[11]，雖然配合甲氨蝶呤，能夠在一定程度上保護(hù)患者的安全，但也要求醫(yī)師具備良好的技術(shù)水準(zhǔn)，對患者行清宮時保持穩(wěn)定，確保清宮壓力控制在200~300 mmHg；除此之外，醫(yī)師還需要熟練超聲學(xué)相關(guān)知識，把握清宮的程度，在清宮時最大程度縮短宮腔操作時間，同時減少設(shè)備反復(fù)進(jìn)入患者宮腔內(nèi)的次數(shù)，患者愈后恢復(fù)質(zhì)量。雖然手術(shù)操作能夠有效改善患者的治療質(zhì)量，而在臨床治療時，依舊需要根據(jù)患者的病情和個體狀況，選擇是否需要應(yīng)用藥物保守治療，這樣才能有效控制患者病情，選擇最適宜的方式對患者進(jìn)行治療[12]。

綜上所述，在開展B超引導(dǎo)下，清宮治療流產(chǎn)型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者時，配合甲氨蝶呤開展治療，能夠縮短患者的住院時間和血β-HCG值恢復(fù)時間，降低患者的術(shù)中出血量，改善患者治療優(yōu)良率，具有高度的可用價值，值得推廣。