丁文剛

山東省惠民縣人民醫(yī)院普外科，山東濱州 251700

肝癌(HCC)是一種常見的惡性腫瘤，發(fā)病率較高。隨著腫瘤的增多，癌細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的概率也越來越高。肝癌常侵犯和壓迫重要的管道系統(tǒng)，給手術(shù)治療帶來不便，癥狀明顯的患者容易出現(xiàn)腹痛、體質(zhì)量減輕、發(fā)熱、凝血機(jī)制改變和中毒癥狀。原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一。由于大多數(shù)肝癌患者患病初期癥狀并不明確，確診時(shí)手術(shù)機(jī)會(huì)已經(jīng)喪失，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重影響。我國(guó)每年約有130 000肝癌患者死亡，該病病程短、進(jìn)展快、病死率高，因此必須有效治療[1]。傳統(tǒng)治療原發(fā)性肝癌的療效很差，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到治療效果。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）在肝癌的治療中取得了良好的效果，隨著肝癌早期診斷水平的不斷提高，肝癌患者首選TACE[2]。TACE的應(yīng)用可以延緩肝細(xì)胞癌的進(jìn)展和血管侵犯，有效改善患者的預(yù)后。射頻消融(RFA)不僅是一種治療實(shí)體腫瘤的微創(chuàng)介入技術(shù)，而且是一種應(yīng)用廣泛的熱消融治療方法。該研究選擇該院2014年1月—2019年1月肝癌患者共120例作為研究對(duì)象，對(duì)肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)的治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的肝癌患者共120例，數(shù)字表隨機(jī)分兩組，每組60例。其中，對(duì)照組年齡32~76歲，平均（58.21±5.21）歲；男34例，女26例；AFP≤20μg/L10例，≥20μg/L50例；AJCC分期Ⅰ期0例，Ⅱ期24例，Ⅲ期28例，Ⅵ期8例；合并高血壓患者10例，糖尿病患者4例。觀察組31~75歲，平均（58.21±5.67）歲；男36例，女24例；AFP≤20μg/L11例，≥20μg/L49例；AJCC分期Ⅰ期0例，Ⅱ期24例，Ⅲ期27例，Ⅵ期9例；合并高血壓患者10例，糖尿病患者5例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該院倫理委員會(huì)通過和批準(zhǔn)該次研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷為肝癌；②腫瘤最大直徑大于5 cm，為單病灶；③患者同意該研究；④患者無精神病史；⑤患者無先天性心臟病等先天性疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不知道該研究；②患者因各種原因退出；③患者有精神病史或意識(shí)不清；④患者患有先天性疾病，如先天性心臟??；⑤患者有手術(shù)禁忌。

1.2 方法

對(duì)照組采取肝動(dòng)脈化療栓塞。采用Seldingers法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，超選擇肝固有動(dòng)脈，表阿霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183145）40~60 mg/m2，絲裂霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字H42020263）8~12 mg/m2，甲酰四氫葉酸鈣（國(guó)藥準(zhǔn)字H15021455）100 mg/次，5-氟尿嘧啶（國(guó)藥準(zhǔn)字H22023469）400~600 mg/m2。一般表阿霉素不超過100 mg/次，絲裂霉素不超過20 mg/次，5-氟尿嘧啶不超過1 000 mg/次。根據(jù)腫瘤大小和腫瘤血供的不同，超液化碘油（國(guó)藥準(zhǔn)字H37022398）的劑量從0~20 mL不等。DSA超選擇性栓塞肝動(dòng)脈分支以滋養(yǎng)腫瘤。共進(jìn)行為期3個(gè)月的連續(xù)治療，隨訪1年。

觀察組采用肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)。肝動(dòng)脈化療栓塞方法同上，射頻消融采用美國(guó)大隆公司提供的射頻2000系統(tǒng)(RF2000)，工作頻率4.6 MHz，輸出功率1~90 W。在局麻下，術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、呼吸、血壓和血氧飽和度，B超檢查腫瘤大小和位置。直徑>6 cm者，腫瘤分為5~10層熱凝層，每層同時(shí)多次加溫，主電極可改變瘤體夾角插入熱凝，熱凝范圍在腫瘤邊緣0.5 cm以上。B超下可見整個(gè)腫瘤被強(qiáng)光覆蓋，治療結(jié)束。手術(shù)區(qū)無出血。術(shù)后通過B超、CT檢查判斷療效。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組1年生存率、治療前后患者生存質(zhì)量評(píng)分（依據(jù)KPS功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組生存質(zhì)量，0~100分，100分為正常，0為死亡，分?jǐn)?shù)越高生存質(zhì)量越好，分?jǐn)?shù)在60分以下證明抗腫瘤治療無法有效實(shí)施）、甲胎蛋白含量水平、腫瘤最大直徑水平、治療6個(gè)月后總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

在SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者1年生存率比較

觀察組1年生存率（83.33%）高于對(duì)照組生存率（66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.444，P<0.05）。

2.2 治療前后兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分、甲胎蛋白含量水平、腫瘤最大直徑水平比較

治療前兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分、甲胎蛋白含量水平、腫瘤最大直徑水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組生存質(zhì)量評(píng)分、甲胎蛋白含量水平、腫瘤最大直徑水平均改善，而觀察組生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，甲胎蛋白含量水平、腫瘤最大直徑水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分、甲胎蛋白含量水平、腫瘤最大直徑水平比較（±s）

表1 治療前后兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分、甲胎蛋白含量水平、腫瘤最大直徑水平比較（±s）

組別 時(shí)期 生存質(zhì)量評(píng)分（分）腫瘤最大直徑（cm）觀察組（n=60）甲胎蛋白含量（ng/L）對(duì)照組（n=60）治療前治療后治療前治療后64.21±2.45 86.24±3.21 64.45±2.21 76.24±3.13 246.13±32.71 76.44±4.45 246.68±32.01 169.41±34.12 9.25±2.21 2.89±1.21 9.25±2.22 4.35±1.78

2.3 兩組患者治療6個(gè)月后總有效率比較

觀察組治療6個(gè)月后總有效率（83.33%）高于對(duì)照組（66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.444,P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者病灶緩解情況比較

3 討論

早期肝癌患者的癥狀往往不明顯，當(dāng)明顯癥狀出現(xiàn)時(shí)，肝癌已發(fā)展到中晚期，不能手術(shù)切除。肝移植價(jià)格昂貴，患者往往負(fù)擔(dān)不起。放化療有其局限性，應(yīng)考慮患者是否能耐受。局部治療具有較強(qiáng)的可操作性，治療效果更加明顯，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞可治療不能手術(shù)的中晚期肝癌，通過向病灶血管內(nèi)注入碘油和抗腫瘤藥物，具有緩釋作用，可阻止對(duì)腫瘤的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，從而殺死腫瘤細(xì)胞。栓塞前行肝動(dòng)脈造影可明確腫瘤的供血血管，準(zhǔn)確定位隱匿性病灶。肝動(dòng)脈化療栓塞治療效果較好，但也有局限性。栓塞會(huì)損害肝功能。不利于肝功能較差患者的治療，患者不能耐受[5-6]。有些腫瘤血供豐富，碘油和化療藥物不能沉積。血管栓塞后會(huì)形成新的側(cè)支循環(huán)，肝癌病灶大，血供豐富，患者治療后容易復(fù)發(fā)。肝動(dòng)脈栓塞化療治療原發(fā)性肝癌已有20多年的歷史。事實(shí)證明，肝動(dòng)脈栓塞化療對(duì)肝癌有積極的治療效果，但仍是姑息治療，對(duì)大多數(shù)腫瘤都不能“治愈”。肝動(dòng)脈栓塞化療療效有限，可能與側(cè)支循環(huán)、多動(dòng)脈供血、栓塞不完全有關(guān)，部分腫瘤血供不充裕，病灶內(nèi)碘油和化療藥物混合乳化沉積不理想，影響腫瘤完全壞死。因此，中晚期原發(fā)性肝癌單純采用肝動(dòng)脈栓塞化療重復(fù)治療，容易對(duì)正常肝實(shí)質(zhì)造成損害，直接影響其生存率[7-8]。

射頻消融是治療局部肝癌安全可靠的方法，射頻消融治療直徑3.0 cm以下肝癌的療效已得到充分肯定。隨著射頻設(shè)備和治療技術(shù)的發(fā)展，包括生理鹽水注射、多個(gè)射頻針和數(shù)學(xué)球面覆蓋公式治療的設(shè)計(jì)，有效的熱凝治療范圍可以擴(kuò)大到7.0 cm左右。因此射頻消融術(shù)已在臨床上應(yīng)用于肝癌的治療，有報(bào)道稱療效良好?；诮?jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞的射頻消融治療效果顯著。它可以提高腫瘤細(xì)胞的溫度，殺死腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)DNA和RNA蛋白的合成，并凝結(jié)和阻斷腫瘤組織周圍的血液供應(yīng)。單純使用射頻消融術(shù)也有其局限性，病灶靠近其他器官，治療容易損傷其他器官，病灶靠近大血管，血管會(huì)帶走部分熱量，降低治療效果。一般來說，肝動(dòng)脈栓塞化療和射頻消融術(shù)各有其局限性，有必要將二者結(jié)合起來，相互補(bǔ)充，提高療效[9-11]。

該研究的結(jié)果顯示，觀察組1年生存率（83.33%）高于對(duì)照組（66.67%）(P<0.05)。觀察組治療6個(gè)月后總有效率（83.33%）高于對(duì)照組（66.67%）(P<0.05)。治療前兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分、甲胎蛋白含量水平、腫瘤最大直徑水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而治療后兩組生存質(zhì)量評(píng)分、甲胎蛋白含量水平、腫瘤最大直徑水平均改善，而觀察組生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，甲胎蛋白含量水平、腫瘤最大直徑水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。這是因?yàn)楦蝿?dòng)脈栓塞化療與射頻消融聯(lián)合治療肝癌能充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，具有協(xié)同放大作用。肝動(dòng)脈栓塞后肝腫瘤血供減少，腫瘤局部沉積的碘化油含有重離子碘化物，當(dāng)遇到高強(qiáng)度的射頻波時(shí)，在其界面處形成反射，產(chǎn)生高溫效應(yīng)。碘界面附近形成的高溫?cái)U(kuò)大了射頻消融的損傷范圍。此外，由于高熱可增強(qiáng)化療藥物對(duì)腫瘤的細(xì)胞毒性，肝動(dòng)脈栓塞與射頻消融相結(jié)合可大大提高破壞腫瘤組織的效果。李剛[12]臨床研究中選擇60例原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，對(duì)比TACE+RFA治療和TACE治療的臨床療效，其研究結(jié)果中顯示，聯(lián)合治療獲得86.67%治療總有效率，而單獨(dú)治療獲得70.00%治療有效率，與該次研究結(jié)果 (總有效率83.33%vs 66.67%)基本一致，共同證實(shí)了肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)治療效果理想。

綜上所述，肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)治療肝癌效果確切，可有效降低甲胎蛋白和縮小腫瘤，提高治療效果，增加生存率和改善生存質(zhì)量。