井元虎，梁 冰，王豪杰，劉偉超，韋潤澤

（1.河南大學(xué)淮河醫(yī)院血管外科，河南 開封 475000；2.揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院血管外科，江蘇 揚州 225001）

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）系因髂靜脈受壓導(dǎo)致下肢靜脈壓持續(xù)增高而引起的一系列疾病[1-3]。研究證實[4-6]，髂靜脈受壓（iliac compression，IC）是下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的獨立危險因素。但髂靜脈受壓程度與靜脈曲張CEAP 臨床分級之間是否有相關(guān)性尚不明確。有研究顯示[7]，左髂靜脈狹窄、閉塞的存在與下肢靜脈曲張的程度及下肢靜脈潰瘍的發(fā)生無關(guān)，與左、右側(cè)下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)率無顯著性差異，但相關(guān)文獻(xiàn)中并沒有對髂靜脈狹窄、閉塞的程度進(jìn)行分級。為此，本研究通過對患者靜脈曲張程度進(jìn)行分級，旨在探討髂靜脈受壓程度與靜脈曲張臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度的相關(guān)性，從而為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年9 月-2017 年9月蘇北人民醫(yī)院血管外科103 例下肢慢性靜脈功能不全（CVI）患者的臨床資料，其中男性60 例，女性43 例，年齡32～77 歲，平均年齡（58.39±9.49）歲，左髂靜脈受壓程度2.27%～85.14%，平均受壓程度為（54.00%±18.00%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床癥狀和體征符合CVI 的特點；②均行患肢CTV 檢查；③深靜脈通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對造影劑有過敏反應(yīng)；②有血管畸形、深靜脈血栓形成病史或患肢有淋巴水腫病史；③布加綜合征等下腔靜脈狹窄或受壓；④盆腔腫物或有壓迫病史和盆腔接受放射治療的病例；⑤臨床表現(xiàn)符合左下肢CVI，但同時伴有右下肢CVI 的患者；⑥孕婦或備孕的患者；⑦顯影條件差者。

1.2 方法 靜脈造影采取一致標(biāo)準(zhǔn)：所有CVI 患者均于16 排螺旋CT 下行下肢靜脈造影，造影前均排空膀胱，減少盆腔壓力。由2 名有經(jīng)驗醫(yī)師各自根據(jù)CT 成像結(jié)果，獨立進(jìn)行髂靜脈受壓程度的影像學(xué)評估，計算髂靜脈狹窄率，判斷是否有側(cè)枝形成。利用CT 直徑測量工具對于右髂總動脈（right common iliac artery，RCIA）跨越左髂總靜脈（right common iliac vein，RCIV）水平壓迫最明顯處，測量LCIV 的短徑，并以健側(cè)同一平面（或同一平面前后斷層平面）右髂總靜脈的短徑作為正常參考值來評估髂靜脈狹窄程度[8]。LCIV 受壓程度=（RCIV 短徑-LCIV 短徑）/RCIV 短徑×100%[8，9]。若不同醫(yī)師對同一患者測量結(jié)果有偏差，則舍棄本組數(shù)據(jù)或重新測量。

1.3 分級標(biāo)準(zhǔn) 對髂靜脈受壓程度及靜脈曲張臨床表現(xiàn)程度進(jìn)行分級，參考相關(guān)文獻(xiàn)，將髂靜脈受壓程度分為4 個等級：1 級：30%以下；2 級：30%～50%；3級：50%～70%；4 級：70%以上。靜脈曲張臨床表現(xiàn)程度參考CEAP 分級，分為6 個級別：C1：毛細(xì)血管擴(kuò)張；C2：下肢淺靜脈曲張；C3：靜脈曲張伴肢體腫脹；C4：伴有肢體皮膚改變，如色素沉著、濕疹或硬皮??；C5：合并已愈合的潰瘍；C6：伴有活動性潰瘍。

1.4 評價方法 統(tǒng)計患者髂靜脈受壓后側(cè)枝形成情況，以髂靜脈受壓程度、CEAP 臨床分級、側(cè)枝形成情況、性別、年齡等臨床數(shù)據(jù)為樣本，分析髂靜脈受壓與靜脈曲張臨床表現(xiàn)的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較行χ2檢驗；計量資料以（）表示，比較采用t檢驗；相關(guān)性采用皮爾森相關(guān)系數(shù)和ROC 曲線分析，其中曲線下面積（AUC）＞0.5 表示有意義，0.5～0.7 表示準(zhǔn)確性低，0.7～0.9 表示準(zhǔn)確性一般，0.7～0.9 表示準(zhǔn)確性較好。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者髂靜脈受壓情況臨床特征的關(guān)系 患者髂靜脈受壓情況與靜脈曲張患者CEAP 臨床分級的相關(guān)數(shù)據(jù)見表1，其中C4 級患者最多，狹窄程度主要集中在2～3 級；患者髂靜脈受壓情況與側(cè)枝形成情況的相關(guān)數(shù)據(jù)見表2，其中狹窄程度3 級的側(cè)枝形成最多；不同性別、年齡、髂靜脈受壓情況與側(cè)枝形成的數(shù)據(jù)見表3，其中男性與女性基本一致；CEAP臨床分級與側(cè)枝形成的數(shù)據(jù)見表4，其中C4 級的患者側(cè)枝形成最多。

表1 髂靜脈受壓情況與靜脈曲張CEAP 臨床分級的關(guān)系

表2 髂靜脈受壓情況與側(cè)枝形成的關(guān)系

表3 性別、年齡及髂靜脈受壓情況與側(cè)枝形成的關(guān)系

表4 靜脈曲張CEAP 臨床分級與側(cè)枝形成的關(guān)系

2.2 左髂靜脈受壓程度與側(cè)枝形成的關(guān)系 ROC 曲線顯示，左髂靜脈受壓程度與側(cè)枝形成相關(guān)（AUROC=0.657，P＜0.05），與患者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不相關(guān)（AUROC=0.432，P＞0.05）；、年齡（P＞0.05），性別（P＞0.05）不相關(guān)；另外，髂靜脈壓迫綜合癥患者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度與性別（AUROC=0.562，P＞0.05）、年齡（AUROC=0.458，P＞0.05）、側(cè)枝形成（AUROC=0.514，P＞0.05）無相關(guān)性，且側(cè)枝形成與年齡、性別均無相關(guān)性（P＞0.05），見圖1。

圖1 左髂靜脈受壓程度與側(cè)枝形成的關(guān)系

3 討論

本文所得結(jié)論與既往文獻(xiàn)不盡一致，可能與單中心、數(shù)據(jù)樣本少等局限性有關(guān)。本次入組患者髂靜脈受壓程度跨度范圍較大，未采取既往文獻(xiàn)中排除髂靜脈狹窄程度較小的患者，且皆為住院患者，臨床癥狀相對較重，導(dǎo)致C1、C2 級患者的缺失；另外考慮住院患者右髂靜脈受壓相對稀少[10]，故未對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，這些因素可能是導(dǎo)致相關(guān)結(jié)論出現(xiàn)的原因。

本次研究顯示，髂靜脈受壓程度女性略高于男性，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與既往文獻(xiàn)報道一致[11]，可能與男女骨盆形態(tài)差異及妊娠期第5 椎體和骶岬前凸明顯增加有關(guān)。本次研究發(fā)現(xiàn)，左髂靜脈受壓程度與側(cè)枝形成相關(guān)（AUROC=0.657，P＜0.05），與患者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不相關(guān)（AUROC=0.432，P＞0.05）?？梢哉J(rèn)為，在一定程度上，側(cè)枝循環(huán)的形成影響了血液動力學(xué)的改變，延緩了相關(guān)臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)時間。既往有學(xué)者指出[12]，部分患者雖髂靜脈受壓較重，但其側(cè)支豐富，下肢癥狀并不嚴(yán)重，也有部分患者隨著盆腔側(cè)枝循環(huán)形成，臨床表現(xiàn)有所緩解，說明側(cè)支循環(huán)的存在對于改善患肢靜脈回流有重要意義。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，髂靜脈壓迫綜合癥患者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度與性別（AUROC=0.562，P＞0.05）、年齡（AUROC=0.458，P＞0.05）、側(cè)枝形成（AUROC=0.514，P＞0.05）無相關(guān)性，且側(cè)枝形成與年齡、性別均無相關(guān)性（P＞0.05）。這從側(cè)面說明，側(cè)枝的形成可對患者的臨床征象起到一定的緩解緩解作用，然而側(cè)枝的形成與年齡的增長及性別無關(guān)，因此髂靜脈受壓患者臨床治療方案的制定，可能更傾向于參考影像學(xué)的資料。關(guān)于髂靜脈受壓的治療，歐洲心血管和介入放射協(xié)會（CIRSE）指南指出[13]：對影像學(xué)提示髂靜脈狹窄且臨床分級C3 級及以上的患者建議行支架置入；C0～C2 級保守治療無效者行支架置入。有研究提出了介入或外科治療的適應(yīng)證[14，15]：①髂靜脈狹窄率＞50%；②髂靜脈狹窄段壓力差超過2 mmHg；③狹窄的遠(yuǎn)端大量側(cè)支存在。IVCS 患者治療的目的是為了改善髂靜脈狹窄段的血液動力學(xué)，緩解臨床征象，單一的治療方法不一定行之有效。髂靜脈側(cè)枝循環(huán)的形成在一定程度上可以改善下肢靜脈回流，緩解臨床癥狀，因此對于有大量盆腔側(cè)枝形成的IVCS 患者應(yīng)結(jié)合影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，制定更為合理的治療方案。另外，髂靜脈受壓可引起同側(cè)肢體下肢靜脈系統(tǒng)血液動力學(xué)改變，進(jìn)而導(dǎo)致一系列臨床癥狀的產(chǎn)生，其臨床表現(xiàn)往往無特殊性，故診斷多依靠影像學(xué)確診[16]，提示其診斷應(yīng)綜合評估。

綜上所述，髂靜脈受壓綜合癥病因復(fù)雜，其與下肢靜脈曲張臨床分級無明顯相關(guān)性。對于有大量盆腔側(cè)枝形成的髂靜脈受壓綜合癥患者應(yīng)結(jié)合影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，制定更為合理的治療方案。