熊夢(mèng)華，鄭 嬌，徐 慧，李 佳，楊 紅

（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032）

不良孕產(chǎn)史（abnormal pregnancy history）是指孕婦有既往異常妊娠史，包括胚胎停育、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)等。不良孕產(chǎn)史可能與孕婦體質(zhì)、遺傳因素、環(huán)境、微生物感染等相關(guān)[1，2]。胎兒染色體核型分析作為一種有創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)，適用于高齡、超聲異常、不良孕產(chǎn)史、夫妻攜帶異常染色體、無創(chuàng)DNA 或唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)的患者[3，4]。通過對(duì)胎兒核型分析，可有效降低染色體病患兒的出生風(fēng)險(xiǎn)。本文回顧性分析不良孕產(chǎn)史孕婦羊水染色體核型特點(diǎn)，探討不良孕產(chǎn)史與胎兒染色體核型異常間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年12 月-2019 年11 月空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院接診的因不良孕產(chǎn)史行胎兒染色體核型分析檢查的孕婦共393 例，年齡21～44 歲，孕周18～33 周。按不良孕產(chǎn)史將病例分為4 組：A 組為孕育過染色體病患兒的孕婦，共95 例；B 組為孕育過基因病患兒的孕婦，共80 例，包括杜氏肌營養(yǎng)不良、苯丙酮尿癥、高氨血癥等；C 組為孕育過發(fā)病原因不明異常胎兒的孕婦，共185 例，包括智力低下、生長遲緩、先心病等；D 組為夫妻一方攜帶異常染色體共33 例。按有無合并超聲異常、無創(chuàng)DNA 或唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)等其他檢查指征，將病例分為兩組：單純不良孕產(chǎn)史組291 例，合并檢查指征組102 例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者一般資料，包括年齡、孕周、染色體核型分析結(jié)果。

1.2.2 羊膜腔穿刺 不良孕產(chǎn)史孕婦經(jīng)產(chǎn)前咨詢后簽署知情同意書，常規(guī)消毒后平臥，用B 型超聲波儀（美國Acuson Sequia-512 彩色超聲儀，探頭頻率2.5～5 MHz）進(jìn)行胎盤定位，選擇不會(huì)損傷胎盤和胎兒的進(jìn)針途徑，無菌抽取羊水15 ml。

1.2.3 染色體核型分析 15 ml 羊水1500 r/min 離心5 min，于超凈臺(tái)中棄掉上清，將細(xì)胞加入培養(yǎng)基（CHANG Amnio,IrvineScientific 公司）進(jìn)行體外細(xì)胞培養(yǎng)。當(dāng)一定數(shù)目細(xì)胞處于活躍分裂的細(xì)胞中期時(shí)，加入適量秋水仙堿使細(xì)胞有絲分裂抑制在分裂中期。胰酶消化收獲細(xì)胞，經(jīng)低滲處理、細(xì)胞固定后制片進(jìn)行G 顯帶核型分析。每例樣本至少計(jì)數(shù)20 個(gè)分裂相，分析5～10 個(gè)核型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性分析，計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)采用頻數(shù)和（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者異常核型檢出率 393 例不良孕產(chǎn)史孕婦中共檢出有臨床意義的異常核型26 例，異常核型檢出率為6.62%；其中染色體數(shù)目異常共5 例，包括3 例21 三體、1 例額外小染色體和1 例X 單體；結(jié)構(gòu)異常共16 例，包括易位13 例、重復(fù)2 例、倒位1 例；另有嵌合體5 例。

2.2 不良孕產(chǎn)史組異常核型分析 A 組檢出異常染色體核型2 例均為嵌合體；B 組檢出異常染色體核型1例為嵌合體；C 組檢出異常染色體核型包括2 例重復(fù)、21 三體2 例、X01 例、易位4 例、倒位1 例、嵌合體1 例；D 組檢出異常染色體核型包括易位9 例、嵌合體1 例、額外小染色體1 例和21 三體1 例，除了21 三體外，其余11 例染色體異常均來自雙親之一，見表1。

表1 異常核型統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 檢查指征分組異常核型情況 單純不良孕產(chǎn)史組異常核型檢出率為6.53%（19/291）,略低于合并檢查指征組的6.86%（7/102），兩組檢出率均較高。

3 討論

胎兒染色體核型分析作為一種有創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)，一般適用于高齡、超聲異常、不良孕產(chǎn)史、夫妻攜帶異常染色體、無創(chuàng)DNA 或唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦[3，4]。不良孕產(chǎn)史與孕婦體質(zhì)、病毒感染、化學(xué)或藥物試劑、遺傳因素等相關(guān)，有不良孕產(chǎn)史的孕婦生育染色體病患兒的風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。本文分析了393例不良孕產(chǎn)史孕婦羊水染色體核型，探討不良孕產(chǎn)史與胎兒染色體異常的關(guān)系。

本研究按不良孕產(chǎn)史將病例分為4 組。孕育過染色體病患兒的病例再次生育染色體病患兒的概率報(bào)道不一[6，7]。其中A 組異常核型檢出率為2.11%，均為嵌合體，異常核型高比例嵌合會(huì)影響胎兒正常發(fā)育。A 組異常核型檢出率較低，提示對(duì)此類患者應(yīng)結(jié)合超聲、無創(chuàng)DNA 等輔助檢查和病史進(jìn)行分析，行胎兒染色體核型分析可降低再次生育患兒的風(fēng)險(xiǎn)。很多孕婦不良孕產(chǎn)史與基因病有關(guān)，而孕育過基因病患兒并非胎兒染色體核型分析的指征，這類患者須通過高通量測(cè)序、MLPA、Sanger 等測(cè)序技術(shù)進(jìn)行診斷[8，9]。本研究B 組異常核型檢出率較低，但B組患者排查胎兒基因病時(shí)也需進(jìn)行有創(chuàng)性穿刺手術(shù)，因此可同時(shí)檢查染色體，最大程度降低患兒出生風(fēng)險(xiǎn)。胎兒發(fā)育異常與環(huán)境、生物、化學(xué)、物理、藥物等因素相關(guān)。多種因素相互作用，常常難以明確不良孕產(chǎn)史的具體病因，而這類患者再次妊娠胎兒異常核型檢出率較高[10，11]。本研究C 組異常核型檢出率為5.95%，此類患者再次妊娠時(shí)有必要檢查胎兒染色體。夫妻一方攜帶異常染色體，異常核型可遺傳給后代，這類患者胎兒異常核型檢出率高[12，13]。本研究D 組異常核型檢出率為36.36%，異常核型包括嵌合、易位、額外小染色體和21 三體。對(duì)于額外小染色體，如果胎兒染色體核型與親代相同，親代表型正常，胎兒一般無異常表型[14]。染色體不平衡易位及高比例嵌合均可導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常。平衡易位的染色體一般沒有遺傳物質(zhì)丟失，所以個(gè)體表型正常[15]。攜帶平衡易位型染色體的患者的生殖細(xì)胞減數(shù)分裂分離重組時(shí)，可產(chǎn)生不同類型配子[16]，導(dǎo)致后代可能攜帶與親代不同的核型而產(chǎn)生異常表型，因此有必要對(duì)這類患者行介入性診斷檢查胎兒染色體。

本研究393 例病例中，單純不良孕產(chǎn)史組的胎兒異常核型檢出率為6.53%，合并其他檢查指征組的胎兒異常核型檢出率為6.86%，略高于單純不良孕產(chǎn)史組。不良孕產(chǎn)史的孕婦在產(chǎn)前篩查時(shí)無論是否合并其他檢查指征，胎兒核型異常風(fēng)險(xiǎn)都較高。

綜上所述，對(duì)有不良孕產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行適宜的篩查和診斷性檢查。孕育過染色體病患兒和發(fā)病原因不明的異常胎兒的孕婦有再次生育染色體病患兒的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)結(jié)合具體病史、不良孕產(chǎn)史的危險(xiǎn)因素及超聲等輔助檢查進(jìn)行分析，行胎兒染色體核型分析可降低患兒出生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)夫妻攜帶異常染色體的患者，妊娠時(shí)有必要進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷檢查胎兒染色體核型，為患者提供遺傳咨詢時(shí)應(yīng)結(jié)合親代和胎兒核型具體分析；對(duì)孕育過基因病患兒的孕婦應(yīng)進(jìn)行基因病診斷，結(jié)合超聲檢查、唐氏篩查或無創(chuàng)DNA 結(jié)果分析，必要時(shí)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查可更大程度降低生育出生缺陷患兒的風(fēng)險(xiǎn)。