鄭義海，向 明，汪愛蘭，江有華，袁夢龍

（景德鎮(zhèn)市第四人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

脛骨下段骨折（fracture of the lower tibia）是骨折的常見類型，在臨床發(fā)病率可達(dá)20%～30%[1]。由于脛骨下段為血流供應(yīng)的遠(yuǎn)端，骨折可能損傷其關(guān)節(jié)面，引起其踝足運(yùn)動(dòng)功能障礙[2]。以往使用的傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖可復(fù)位骨折斷端，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后局部皮膚壞死、骨不連、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，治療難度較大[3]。近年來，生物學(xué)固定技術(shù)在臨床逐漸普及，它強(qiáng)調(diào)在骨折復(fù)位時(shí)保護(hù)血運(yùn)，以間接復(fù)位手法，經(jīng)皮使用鎖定鋼板固定骨折斷端，可大幅降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)骨折端愈合[4]。而微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）正是生物學(xué)固定技術(shù)在實(shí)踐中的探索，它具有創(chuàng)傷小、固定牢固、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]，但既往相關(guān)報(bào)道較少。故本文探討脛骨下段螺旋型骨折在無X 線透視下應(yīng)用微創(chuàng)切口+內(nèi)側(cè)經(jīng)皮鎖定鋼板治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇2020 年1 月-2020 年8月景德鎮(zhèn)市第四人民醫(yī)院收治的60 例脛骨下段螺旋型骨折患者，根據(jù)電腦隨機(jī)盲選法，分為觀察組和對比組，各30 例。對比組中，男17 例，女13 例；年齡16～63 歲，平均年齡（37.42±5.32）歲；AO 分型：A1型13 例，B1 型15 例，C1 型2 例；左側(cè)9 例，右側(cè)12例，雙側(cè)9 例；骨折原因：交通事故傷11 例，高處墜落傷13 例，重物撞擊傷6 例。觀察組中，男15 例，女15 例；年齡15～65 歲，平均年齡（37.03±5.01）歲；AO 分型：A1 型12 例，B1 型13 例，C1 型5 例；左側(cè)10 例，右側(cè)13 例，雙側(cè)7 例；骨折原因：交通事故傷12 例，高處墜落傷14 例，重物撞擊傷4 例。兩組患者性別、年齡、AO 分型、骨折位置、骨折原因等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛骨下段螺旋型骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②有手術(shù)適應(yīng)證；③骨折至入院時(shí)間＜24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②合并手術(shù)或麻醉藥物不耐者；③合并既往脛骨接受過手術(shù)治療者；④合并明顯出血者。

1.3 方法 兩組術(shù)前均行脛腓骨全體位攝片檢查，明確骨折部位，測量骨折端長度，對內(nèi)踝、骨折部位、范圍做好標(biāo)記，預(yù)估鋼板植入祛瘀。根據(jù)鎖定鋼板固定原則，確定鋼板長度。

1.3.1 對比組 應(yīng)用傳統(tǒng)切口鎖定鋼板固定術(shù)治療?；颊哐雠P，術(shù)區(qū)消毒，鋪消毒巾。根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，硬腰聯(lián)合麻醉?；贾夠?qū)血帶，驅(qū)除淤血。圍繞骨折端，于脛骨下段前外側(cè)作一10～15 cm 弧形切口，鈍性分離皮下組織、筋膜及骨膜，剝離骨膜，充分暴露骨折端。銼刀修整骨折端，手法復(fù)位，使用適宜長度的鎖定鋼板固定，分別在骨折端近、遠(yuǎn)端釘入3 枚固定螺釘。生理鹽水沖洗切口，止血，縫合。

1.3.2 觀察組 在無X 線透視下，實(shí)施微創(chuàng)切口+內(nèi)側(cè)經(jīng)皮鎖定鋼板治療。手術(shù)體位及麻醉方式同對比組。麻醉起效后，于距踝內(nèi)側(cè)偏上2 cm 處，作一2～3 cm 弧形切口，為主操作口。骨折斷端作一2～4 cm橫向切口，為副操作口。使用適宜長度的鎖定鋼板，經(jīng)主操作口分離深筋膜及骨膜，形成皮下隧道。銼刀修整骨折端，直視下，手法復(fù)位骨折斷端，克氏針固定。經(jīng)副操作口插入鋼板，使其位于骨干間，鋼板近、遠(yuǎn)端分別使用2 枚克氏針固定。于鋼板遠(yuǎn)端釘入4 枚螺釘，再于鋼板近端鎖定孔，作一0.5～0.6 cm切口，鉆孔后，于鋼板近端釘入4 枚螺釘固定。

兩組術(shù)后均接受常規(guī)預(yù)防感染治療。抬高患肢，術(shù)后6 h 指導(dǎo)開展功能訓(xùn)練。術(shù)后每月行X 片檢查，其后，間隔3 個(gè)月、6 個(gè)月復(fù)查，了解骨折愈合、鋼板螺釘固定及匹配情況。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)情況 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)口大小、骨痂形成時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。

1.4.2 踝關(guān)節(jié)功能康復(fù) 術(shù)前、術(shù)后1 年，使用美國足踝外科學(xué)會(huì)（AFA）制定的踝與后足功能評分（AOFAS）[7]評價(jià)。該評分系統(tǒng)由疼痛（40 分）、功能（50分）、力線（10 分）3 個(gè)維度共9 個(gè)條目組成，總分共100 分，分?jǐn)?shù)高表示踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)好。

1.4.3 血常規(guī) 術(shù)前、術(shù)后1 年，空腹抽取兩組上臂靜脈血樣，共4 ml，經(jīng)2500 r/min 離心后，取下層血清，立即測定血清白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（HGB）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血沉（ESR）水平。儀器：寶靈曼全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀BM830（北京寶靈曼陽光科技有限公司）。其中，WBC 使用電阻法測定；HGB使用氰化高鐵比色法測定；hs-CRP 使用乳膠凝集法測定；ESR 使用魏氏法測定。配套試劑盒由同公司提供。

1.4.4 治療效果 根據(jù)《骨科臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[8]，參照AOFAS 評分系統(tǒng)評估療效。優(yōu)：90～100 分，骨折端愈合良好，無痛感，無畸形、感染、紅腫等并發(fā)癥；良：75～89 分，骨折端基本愈合，輕微疼痛，未見畸形、感染、紅腫等并發(fā)癥；可：50～74 分，有明顯疼痛，愈合速度較慢，或出現(xiàn)紅腫癥狀，經(jīng)對癥干預(yù)后緩解；差：＜50 分，骨折端未愈合，或愈合畸形，有并發(fā)癥。

1.4.5 預(yù)后 并發(fā)癥包括切口感染、皮膚壞死、愈合畸形。同時(shí)記錄二次手術(shù)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對比 觀察組手術(shù)時(shí)間、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對比組，創(chuàng)口大小小于對比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對比（）

表1 兩組患者手術(shù)情況對比（）

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況對比 術(shù)后1 年，兩組AOFAS 評分系統(tǒng)中的疼痛、功能、力線評分均上升，且觀察組高于對比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況對比（，分）

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況對比（，分）

2.3 兩組患者血常規(guī)對比 術(shù)后1 年，兩組WBC、HGB、hs-CRP、ESR 均上升，且觀察組高于對比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血常規(guī)對比（）

表3 兩組患者血常規(guī)對比（）

2.4 兩組患者治療效果對比 觀察組治療優(yōu)良率高于對比組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者治療效果對比[n（%）]

2.5 兩組患者預(yù)后對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.66%）低于對比組（26.67%），組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組二次處理率低于對比組，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者預(yù)后對比[n（%）]

3 討論

X 線可穿透人體組織器官，而人體器官密度、厚薄不同，對X 線的吸收劑量也不同[9]。作為脛骨下段骨折常用的檢查方式，X 線具有較高的清晰度，且檢查期間可在計(jì)算機(jī)端留下客觀記錄，便于復(fù)查對比，但作為一種照射光波，在治療期間長期使用X 線，可對關(guān)節(jié)組織造成較大影響[10]。脛骨下段螺旋型骨折解剖位置清晰，骨折復(fù)位較為簡便，通過在直視下作微創(chuàng)切口，可直達(dá)骨折斷端，手法復(fù)位，而不需在X 光透視下進(jìn)行，具有一定的優(yōu)勢[11]。

在本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對比組，創(chuàng)口大小小于對比組，且觀察組AOFAS 評分系統(tǒng)中的疼痛、功能、力線評分高于對比組，與既往研究[12]類似。提示與傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，微創(chuàng)切口+內(nèi)側(cè)經(jīng)皮鎖定鋼板治療脛骨下段螺旋型骨折，可縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)骨折愈合，創(chuàng)傷恢復(fù)，有效改善踝關(guān)節(jié)功能。分析原因，LISS 基于MIPO 技術(shù)，充分吸取了外固定支架技術(shù)、髓內(nèi)釘技術(shù)及生物接骨技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，通過微創(chuàng)插入骨折斷端，經(jīng)多枚螺釘固定，可形成力學(xué)效應(yīng)，平衡鎖定鋼板與骨折端的力，避免骨折塊移動(dòng)，進(jìn)而為骨折愈合創(chuàng)造條件[13]。同時(shí)微創(chuàng)切口技術(shù)通過在術(shù)區(qū)分別作2～3 個(gè)小切口，可避免大面積損傷骨組織，對組織形成的刺激小，對術(shù)后康復(fù)也有積極作用[14]。

骨折可破壞組織的正常血液循環(huán)，而血運(yùn)受阻則可影響術(shù)后康復(fù)。WBC 是血常規(guī)的重要指標(biāo)，也是判斷機(jī)體防御系統(tǒng)的重要參數(shù)。骨折可引起血細(xì)胞流失，WBC 下降，機(jī)體防御力降低。HGB 既往常用于評估機(jī)體貧血狀態(tài)[15]。HGB 水平越低，表示機(jī)體貧血越嚴(yán)重。hs-CRP 是機(jī)體全身性炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物，可反映人體炎癥狀態(tài)。hs-CRP 水平異常降低，表明機(jī)體可能存在感染、損傷等異常情況[16]。ESR 可反映機(jī)體病理狀態(tài)，ESR 減慢，表明機(jī)體可能存在脫水性血濃縮、彌漫性血管內(nèi)凝血等[17]。在本研究中，術(shù)后1 年，兩組WBC、HGB、hs-CRP、ESR 均上升，且觀察組高于對比組。提示脛骨下段螺旋型骨折可引起血常規(guī)指標(biāo)異常表現(xiàn)，而微創(chuàng)切口+內(nèi)側(cè)經(jīng)皮鎖定鋼板治療，可恢復(fù)機(jī)體正常的血運(yùn)，為術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造條件。分析原因，微創(chuàng)切口+內(nèi)側(cè)經(jīng)皮鎖定鋼板固定方式符合AO 解剖觀點(diǎn)，滿足了接骨的生理技術(shù)需求，通過使用螺釘固定加壓鋼板，可避免骨折端移動(dòng)，減少對截骨板的刺激，維持復(fù)位后的骨折端位置[18]。同時(shí)，經(jīng)內(nèi)側(cè)作切口，可減少術(shù)后外界環(huán)境對手術(shù)切口的不必要刺激，利于切口的愈合及創(chuàng)面的修復(fù)[19]。此外，內(nèi)側(cè)經(jīng)皮鎖定鋼板固定可在骨膜在形成一定縫隙，減少鋼板與骨膜的接觸，最大限度降低對局部血供的影響[20]。但其具體機(jī)制，本研究尚未完全明確，還需進(jìn)一步深入驗(yàn)證。

綜上所述，微創(chuàng)切口+內(nèi)側(cè)經(jīng)皮鎖定鋼板治療脛骨下段螺旋型骨折，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、對踝與后足功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，在無X 線透視下實(shí)施，可減少X 線對患者的影響，利于血常規(guī)指標(biāo)的恢復(fù)，還可減少C 型臂、移動(dòng)X 線照射儀等大型設(shè)備的使用率，降低醫(yī)療費(fèi)用，在基層醫(yī)院可實(shí)施性高。