彭 金，肖三法，袁?；?/p>

（于都縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 于都 342300）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是臨床常用的腎臟替代療法，可利用儀器替代腎衰竭丟失的部分功能，完成血液代謝任務(wù)，現(xiàn)已成為終末期腎病患者延續(xù)其生存時(shí)間的主要方式[1，2]。近年來盡管血透技術(shù)日漸完善，但透析中低血壓（intradialytic-hypotension，IDH）等并發(fā)癥的發(fā)生概率依舊居高不下[3]。研究顯示[4]，IDH 是導(dǎo)致血透患者死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，而其發(fā)生多與超濾引起的血容量下降等原因有關(guān)。因此，積極監(jiān)測(cè)患者在透析過程中的血容量指標(biāo)，將有利于血壓水平的穩(wěn)定控制[5]。米多君是臨床常用的抗低血壓藥物，可調(diào)節(jié)血管張力，促進(jìn)血液回流，維持血壓指標(biāo)的穩(wěn)定[6，7]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于IDH 的防治方案中，但關(guān)于血容量監(jiān)測(cè)聯(lián)合米多君這一方案的報(bào)道研究較少。本研究選取2020 年4 月-2021 年8 月江西省于都縣人民醫(yī)院收治的60 例維持性血液透析低血壓患者，觀察血容量監(jiān)測(cè)聯(lián)合米多君治療維持性血液透析低血壓患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月-2021 年8 月江西省于都縣人民醫(yī)院收治的60 例維持性血液透析低血壓患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。兩組患者的性別、年齡、透析時(shí)長、疾病類型資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批，患者均知情且自愿參與。

表1 兩組一般資料比較（n，x±s）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①維持性血液透析時(shí)長≥3 個(gè)月；②近3 個(gè)月透析低血壓的發(fā)生頻率＞20%，且收縮壓下降程度超過20 mmHg；③半年內(nèi)無心腦血管事件發(fā)生；④無藥物禁忌。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心功能不全及急性腎衰竭者；②嚴(yán)重出血傾向者；③預(yù)計(jì)生存期＜3 個(gè)月；④合并惡性腫瘤及放化療者；⑤透析期間惡性高血壓者。

1.3 方法

1.3.1 維持性血液透析方案 使用血液透析機(jī)（德國費(fèi)森尤斯4008S 型，國械注進(jìn)20173456253）進(jìn)行維持性血液透析治療，采用聚醚砜血液透析器[成都?xì)W賽醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014 第3450667 號(hào)]與碳酸氫鹽透析液[廣州市暨華醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械（試）字2004 第3060142 號(hào)]，血流量為180～280 ml/min，透析液流量為500 ml/min，透析溫度為36.5 ℃～37.0 ℃，抗凝方案為肝素鈉注射液（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153264，2 ml:12 500 U），首次劑量10～20 mg/次，追加劑量為5～10 mg，血透3 次/周，4 h/次。

1.3.2 對(duì)照組 透析治療1 h 前，口服鹽酸米多君片（國藥集團(tuán)川抗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060551，2.5 mg/片），5 mg/次，療程2 個(gè)月。

1.3.3 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行血容量監(jiān)測(cè)。采用血容量監(jiān)測(cè)儀對(duì)血液透析過程中的血容量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，獲取其相對(duì)血容量（relative blood volume，RBV），即為透析過程中當(dāng)前血容量與透析初始時(shí)刻血容量的比值，以百分比表示，以此為依據(jù)調(diào)整超濾速度。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、平均動(dòng)脈壓、心率、透析過程中血壓變化、IDH 發(fā)生率及脫水量。

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：收縮壓升高＞15 mmHg，無低血壓癥狀；②有效：收縮壓升高5～15 mmHg，低血壓癥狀明顯改善；③無效：收縮壓升高＜5 mmHg，低血壓癥狀無改善?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 IDH 標(biāo)準(zhǔn)[8]血透開始后收縮壓從基線值降低≥20 mmHg。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間行t檢驗(yàn)對(duì)比，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組平均動(dòng)脈壓、心率指標(biāo)比較 透析2 h 后，兩組平均動(dòng)脈壓下降，心率升高，但觀察組平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，心率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組平均動(dòng)脈壓、心率指標(biāo)比較（）

表3 兩組平均動(dòng)脈壓、心率指標(biāo)比較（）

注：與透析前比較，*P＜0.05

2.3 兩組透析過程中血壓變化比較 透析過程中，兩組收縮壓、舒張壓水平均有下降，但觀察組高于對(duì)照組，透析后，兩組收縮壓、舒張壓水平上升，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組透析過程中血壓變化比較（，mmHg）

表4 兩組透析過程中血壓變化比較（，mmHg）

注：與透析前比較，*P＜0.05；與透析中比較，#P＜0.05

2.4 兩組IDH 發(fā)生率、脫水量比較 觀察組IDH 發(fā)生率低于對(duì)照組，脫水量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組IDH 發(fā)生率、脫水量比較[n（%），]

表5 兩組IDH 發(fā)生率、脫水量比較[n（%），]

3 討論

IDH 是維持性血液透析的常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致血液透析不充分，影響其血透效果，同時(shí)造成心臟功能受損，甚至危及生命健康[9]，因此，其防治尤為重要。研究指出[10，11]，引起IDH 的危險(xiǎn)因素較多，包括患者自身因素與治療相關(guān)因素，前者包括糖尿病、體重增加過多、自主神經(jīng)功能紊亂等，后者則主要為高超濾率、血漿滲透壓下降過快、低滲透析液等，其中超濾導(dǎo)致的血容量下降是影響其血壓穩(wěn)定性的核心因素。米多君是當(dāng)前常用的抗低血壓藥物，作為一種選擇性外周α1腎上腺素能受體激動(dòng)劑，該藥可改善外周血管張力，提升外周動(dòng)、靜脈阻力，促進(jìn)血液回流，防止血液的大量淤積，以此維持血容量，保證血壓水平的穩(wěn)定性，對(duì)IDH 具有積極的防治作用[12，13]，但常規(guī)用藥多伴有較大盲目性，療效有限。同時(shí)，在以往的透析過程中，患者血容量狀態(tài)通常無法直接測(cè)定，其體液交換量大多憑借醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)來決定，易出現(xiàn)透析不充分或血管內(nèi)液體過分丟失等問題，前者可導(dǎo)致體液超負(fù)荷，引起高血壓、充血性心力衰竭等并發(fā)癥，后者則是造成低血壓的主要原因[14-16]。對(duì)此，實(shí)行相應(yīng)的血容量監(jiān)測(cè)具有重要意義。目前，血容量監(jiān)測(cè)技術(shù)可通過紅外光或超聲檢測(cè)血液中蛋白質(zhì)聲速及其濃度變化，根據(jù)溫度與聲速計(jì)算其相對(duì)血容量，通過斜率顯示其血容量的波動(dòng)情況，同時(shí)確定其血容量域值，進(jìn)而獲取患者的干體質(zhì)量，對(duì)IDH 的發(fā)生具有積極的預(yù)防作用，是保證透析患者安全性的重要手段之一[17，18]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示血容量監(jiān)測(cè)可促進(jìn)血透低血壓患者療效的提升。分析認(rèn)為，在米多君治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用血容量監(jiān)測(cè)獲取相應(yīng)信息作為指導(dǎo)參考，可提升其治療方案的針對(duì)性及靈活度，有利于抗低血壓療效的進(jìn)一步改善[19]。在體征觀察方面，透析2 h 后兩組平均動(dòng)脈壓下降，心率升高，但觀察組平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，心率低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明血容量監(jiān)測(cè)聯(lián)合米多君治療可有效維持患者平均動(dòng)脈壓及心率指標(biāo)的穩(wěn)定，與鞏楠等[20]研究一致。同時(shí)，透析過程中，兩組收縮壓、舒張壓水平均有下降，但觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），透析后兩組收縮壓、舒張壓水平上升，其中觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），表明血容量監(jiān)測(cè)聯(lián)合米多君治療可減少患者在透析過程中的血壓波動(dòng)。分析認(rèn)為，米多君具有較高的選擇性，可調(diào)節(jié)血管張力，在血容量監(jiān)測(cè)的輔助參與下，更有利于機(jī)體血壓水平的控制與維持[21]。此外，透析的目的主要在于清除體內(nèi)毒素及多余水分，而超濾脫水量則可有效反映出透析的充分程度[22]。

本結(jié)果中觀察組IDH 發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），脫水量高于對(duì)照組（P＜0.05）。分析認(rèn)為，相對(duì)血容量、血紅蛋白等血容量參數(shù)，與血透患者干體質(zhì)量的設(shè)置存在密切關(guān)聯(lián)[23]。其中干體質(zhì)量作為患者在血透結(jié)束時(shí)耐受的最低體質(zhì)量，若設(shè)置過低，可導(dǎo)致透析中血容量的過度下降，超過組織再充盈的代償能力，造成超濾脫水量過多，引起內(nèi)臟缺血、低血壓休克等并發(fā)癥的出現(xiàn)；若設(shè)置過高，可造成透析后潴留體液，導(dǎo)致超濾脫水不足，引起高血壓、心力衰竭等情況的發(fā)生[24，25]。而血容量監(jiān)測(cè)可通過血容量域值獲取患者的干體質(zhì)量，有效避免了脫水量過多或不足等問題的發(fā)生，保證透析充分的同時(shí)，降低了IDH 等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，血容量監(jiān)測(cè)聯(lián)合米多君治療維持性血液透析低血壓患者的臨床療效確切，可維持透析中體征指標(biāo)的穩(wěn)定性，減少血壓波動(dòng)，降低IDH 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高脫水量，保證充分透析，對(duì)維持性血透患者安全性的保障具有重要意義。