吳雪梅

北京市海淀醫(yī)院醫(yī)療裝備科，北京 100080

隨著醫(yī)療體制改革日益深入，醫(yī)院的運營面臨著巨大的挑戰(zhàn)。政府采購環(huán)節(jié)是影響醫(yī)院運營成本的重要因素，對醫(yī)院各項工作的開展有重要影響。醫(yī)院政府采購涉及物資種類繁多，覆蓋各個科室，在具體業(yè)務活動中面臨多種風險[1]。當前，在新醫(yī)改不斷深入的背景下，相關政策文件也在不斷更新，像國務院辦公廳2017年7月發(fā)布的《關于建立現代醫(yī)院管理制度的指導意見》，財政部2017年發(fā)布的《政府采購貨物和服務招標管理辦法》、2020年發(fā)布的《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理暫行辦法》、醫(yī)耗聯動取消耗材加成，京津冀帶量采購，以及醫(yī)保DRG支付方式改革，越來越激烈的競爭使現代醫(yī)院經濟運行由粗放轉向精細，政策變化只能向管理要效益。防范各項業(yè)務風險，建立健全內控管理和風險監(jiān)控，才能提高現代醫(yī)院高質量發(fā)展新效能。因此，有必要對醫(yī)院政府采購行為內部風險進行深入分析，防范財務風險、業(yè)務風險、法律風險和廉政風險，并提出應對建議[2]。

1 醫(yī)院政府采購的特點

醫(yī)院不但承擔公益性、非營利性的救治工作，還承擔一定的教學和社會服務工作，其采購也涵蓋方方面面，醫(yī)院政府采購的特點主要體現在以下方面。

1.1 品種多、數量大

醫(yī)院政府采購項目繁多，包括醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械、化學試劑、辦公設備、辦公耗材、辦公軟件等，見表1。

表1 醫(yī)院常見政府采購項目

從上表可以看出，醫(yī)院政府采購的種類、數量、金額巨大，尤其以醫(yī)療設備和醫(yī)療耗材所占比例最大，且由于醫(yī)療設備和醫(yī)療耗材專業(yè)性較高，耗材分類更加精細，不同廠家、不同品質的設備、耗材對患者使用效果有很大影響，直接關系到醫(yī)療質量安全。這使醫(yī)院政府采購工作必須做到政策規(guī)范、流程嚴謹。

1.2 采購方式多樣

按照采購方式分類，醫(yī)院政府采購可以分為以下幾種：①公開招標，即醫(yī)院或采購代理機構發(fā)布招標公告，符合公告要求的供應商都能進行投標；②邀請招標，即醫(yī)院或采購代理機構從符合相應資格條件的供應商中隨機抽取3家以上供應商，以投標邀請書的方式邀請投標，采購的物資通常具有特殊性，只能從有限范圍的供應商處采購；③競爭性談判，即醫(yī)院談判小組篩選出符合資格條件要求的供應商，就采購項目的價格、參數進行談判，確定最終中標者；④單一來源采購，在物資來源渠道單一，需求緊急，難以進行公開招標時，從特定供應商處采購貨物、服務[3-4]。

此外，醫(yī)院政府采購還有其他采購方式，如集采目錄內定點采購、協議供貨、競爭性磋商、詢價采購等，不同的采購方式有不同的風險，也加大了風險控制的難度[5]。

1.3 政府采購平臺采購

在新醫(yī)改的背景下，為規(guī)范采購行為，控制辦公及醫(yī)用耗材價格，植介入耗材開始逐步實行國家和京津冀“3+N”帶量采購；收費耗材實行“一物一碼”身份證管理，全部上傳到京津冀采購平臺，醫(yī)院采購價格透明；辦公類物資、家具、設備在北京市政府采購電子平臺采購，醫(yī)院必須遵守國家、市、區(qū)的相關法律法規(guī)、政策文件的要求，嚴格執(zhí)行網上平臺采購，接受平臺的監(jiān)督，推進集采工作常態(tài)化開展。

2 醫(yī)院政府采購行為內部風險分析

2.1 內控環(huán)境不佳

我國醫(yī)院普遍將狠抓醫(yī)療質量作為第一管理要點，院長、副院長多由醫(yī)學素養(yǎng)精湛的醫(yī)生擔任，這在確保醫(yī)療質量方面起到了很大效果，但也在一定程度上忽視了醫(yī)院內部控制建設，醫(yī)院領導層、普通職工對內部控制的必要性、風險防范的意義認識不足。長此以往，醫(yī)療質量導向文化與內部控制管理文化的沖突必然會增加采購風險。

例如，對某醫(yī)院包括設備科、基建科、藥劑科、信息中心等12個涉及采購業(yè)務的科室進行問卷調查，結果表明70%以上的職工風險意識不足，大概了解政府采購風險的員工只占49%，高達23%的員工基本不了解政府采購風險。可以說，醫(yī)院職工的采購風險意識普遍不強，從而很難對風險做出快速反應。與此同時，醫(yī)院也沒有建立風險應急機制，無法實現在事前和事后的風險管控，導致政府采購風險控制處于被動狀態(tài)。由于風險防范意識不足，沒有意識到風險管理和內部控制的重要性，醫(yī)院政府采購有可能出現政策違規(guī)、貪污腐敗、資源浪費、醫(yī)療安全隱患等問題。

2.2 風險評估缺失

在醫(yī)療改革不斷深入、醫(yī)聯體建設不斷推進的當下，醫(yī)院面臨的市場競爭越來越激烈，風險防范和內部控制的重要性也日益凸顯。但大部分醫(yī)院尚未建立完善的風險評估體系，不能快速識別風險點、應對風險[6-7]。

有的醫(yī)院針對內部控制出臺了相關規(guī)定，但由于沒有建立完善、有效的風險評估體系，不能形成閉環(huán)管理，從而無法真正起到內部控制和監(jiān)督作用，風險控制流于形式的問題比較明顯。

2.3 內控管理缺失

①全責劃分不明確，未實現不相容崗位分離。不相容崗位分離是內部控制的重要措施，若多個崗位由同一人擔任，就很難實現崗位間的互相牽制，就有可能產生舞弊現象。像申請和審批、審批和執(zhí)行、執(zhí)行和驗收、驗收和記賬、和付款都屬于不相容崗位，必須實現崗位分離。但有些醫(yī)院出于節(jié)省人員費用，無信息系統(tǒng)監(jiān)管，對采購執(zhí)行、物資入庫、報表制作等環(huán)節(jié)并未嚴格進行崗位分離，甚至是由一人完成，這就有可能滋生腐敗[8]。

②合同管理不到位。醫(yī)院采購合同需要經過醫(yī)院加蓋公章方可生效，但部分科室為簡化采購流程，存在科室自行簽署合同、自行保管合同的現象。同時，對采購合同的歸檔也不到位，很多科室分別對采購合同自行歸檔，導致合同管理分散，日后查詢難度大，若與供應商發(fā)生糾紛也很難及時找出有利證據，使醫(yī)院陷入比較被動的局面。

2.4 信息溝通不暢

①內部信息傳遞不通暢。這主要表現為科室間信息溝通不暢。由于公立醫(yī)院信息系統(tǒng)不健全，很多流程還需要采用紙質文件，這一方面導致采購審批時間延長，另一方面導致不同科室的溝通存在時間差。再者，不同業(yè)務科室間、業(yè)務科室和管理科室間的溝通因專業(yè)方向不同而存在一定的難度，也會引起信息交流的延時。

②外部信息交流渠道不完善。醫(yī)院普遍將工作重點放在狠抓醫(yī)療質量上，缺少對行業(yè)競爭情況、市場動向的了解，對采購模式的研究不足，不重視學習國內外先進的采購模式，與市場的交流也非常欠缺，導致采購管理落后于市場的發(fā)展[9]。

2.5 內部監(jiān)督不足

有效的內部監(jiān)督離不開完善的組織架構和良好的監(jiān)督制度。在組織架構方面，多數醫(yī)院都設置了紀檢監(jiān)察科、審計科等科室，但工作人員多是從財務科抽調或非專業(yè)的紀檢審計人員，因此人員的專業(yè)性還有待提升。在制度方面，醫(yī)院制定政府采購各項規(guī)章制度，但制度落實和監(jiān)督有待進一步提高，內部監(jiān)督制度缺失的問題比較突出[10]。

3 醫(yī)院政府采購行為內部風險的控制

3.1 加強內控環(huán)境管理

①按照國家有關法律法規(guī)并結合實際，明確院長、主管院長、各職能科室及臨床業(yè)務科室的機構設置、職責權限、工作程序和相關要求，明確決策、執(zhí)行、監(jiān)督等方面的職責權限，形成科學有效的職責分工和制衡機制。

②提高人力資源管理部門員工的綜合素質，引導人力資源管理部門員工達到醫(yī)院期望的職業(yè)道德水平和勝任能力。人力資源管理涉及員工聘用、定崗、培訓、評價、晉升、薪酬等活動，其人才管理應受到高度重視[11]。

③定期開展有關政府采購、內部控制、提高管理水平、落實風險管理相關培訓與拒腐防變警示教育，將理論與實踐相結合，增強內部控制意識，規(guī)范內部經濟業(yè)務活動，強化權力運行制約。

3.2 優(yōu)化內控風險控制

內控風險控制機制的建立能有效降低醫(yī)院政府采購風險，應包括以下幾個方面。

①明確采購業(yè)務內部控制目標。在設計采購業(yè)務內控目標時，一是要考慮醫(yī)院所能承受的風險范圍，二是要識別采購風險的主要類型，并根據醫(yī)院所處市場環(huán)境、自身抗風險能力來設計內部控制目標。根據醫(yī)院采購業(yè)務的基本環(huán)節(jié)，可以設置以下內部控制目標。見表2。

表2 醫(yī)院采購業(yè)務內部控制目標

②準確識別采購業(yè)務風險點并采取控制措施。醫(yī)院應結合過往采購經驗、同行采購經驗，對采購活動中有可能出現的風險點進行預測和識別，建立采購業(yè)務風險識別矩陣，見表3。

表3 醫(yī)院采購業(yè)務風險識別與控制辦法

3.3 健全采購業(yè)務控制

①落實不相容崗位分離原則。設置歸口采購管理辦公室，按照采購流程對所需貨物進行統(tǒng)一招標和采購。驗收時由使用科室、技術人員、采購人員、供應商四方進行驗收，在確保采購質量的同時，做到不相容崗位的分離[12-13]。

②加強對招標、評標的監(jiān)督。由采購辦公室審核前期招標論證文件，確保所有采購活動都按照政府采購限額、政府集中采購目錄開展，避免采購業(yè)務不符合政府采購法的問題。評標時，在紀檢辦的監(jiān)督下抽取評標委員參與招標，確保評標過程、招標結果公正、公平[14]。

③完善采購合同管理。一方面是要及時簽訂采購合同，在簽訂采購合同時，由各歸口部門確定合同對象，由法律顧問擬定、審核合同文本，避免合同風險；財務科審核合同預算資金；審計科審核合同資金審批文本；院辦按照合同會簽流程授權簽署。另一方面是做好合同歸檔，做好合同分類、標號及錄入，妥善保存。采購時產生的各類發(fā)票、付款憑證也應裝訂入賬，不得隨意泄漏。

3.4 信息化建設內部控制

①加強內部控制信息系統(tǒng)的安全管理，建立用戶管理制度、系統(tǒng)數據定期備份制度、信息系統(tǒng)安全保密和泄密責任追究制度等措施，確保重要信息系統(tǒng)安全、可靠，增強信息安全保障能力[15-16]。

②加強內部信息化的建設。將內部控制流程和要求嵌入信息系統(tǒng)，設立不相容崗位賬戶并體現其職責權限，通過信息系統(tǒng)規(guī)劃預算、論證、審批、采購、合同、驗收、入庫、出庫、處置等系統(tǒng)監(jiān)控。

3.5 加強采購內部監(jiān)督

①醫(yī)院內部審計部門和紀檢監(jiān)察部門應制定內部控制監(jiān)督制度，明確監(jiān)督的職責、權限、程序和要求，有序對醫(yī)院采購工作開展定期監(jiān)督檢查[17-18]。

②醫(yī)院依法依規(guī)接受財政、審計、紀檢監(jiān)察等外部門對政府采購工作的監(jiān)督檢查，對檢查出的問題及時整改落實，完善內部控制體系，確保內部控制制度有效實施。

4 結語

內部控制是保障組織權力規(guī)范有序、科學高效運行的有效手段。建立風險管理意識，完善風險控制機制，強化醫(yī)院政府采購內部權力運行的制約與監(jiān)督，實現醫(yī)院政府采購環(huán)節(jié)風險全面管控。該文構建了醫(yī)院政府采購行為內部風險的控制機制，共包括“環(huán)境管理、風險控制、業(yè)務控制、信息化控制、內部監(jiān)督”5個方面，旨在確保醫(yī)院政府采購工作合法合規(guī)，確保醫(yī)院財產安全完整，提高醫(yī)院采購效率，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)院的經濟效益和社會效益。