郭秋香

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，福建廈門(mén) 361003

胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)絨毛異常侵入子宮肌層，可致分娩時(shí)胎盤(pán)剝離不全，引發(fā)子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，危及產(chǎn)婦生命安全[1]。而隨著臨床剖宮產(chǎn)率的上升，尤其是在國(guó)家開(kāi)放二胎后，高齡妊娠及其他高危妊娠因素影響，使得胎盤(pán)植入發(fā)生率增加。因此，產(chǎn)前及時(shí)診斷出胎盤(pán)植入，并及時(shí)予以有效干預(yù)，制訂適宜的分娩方案，對(duì)于保障孕婦妊娠安全有重要意義，有助于降低其病死率。產(chǎn)前影像學(xué)檢查是診斷胎盤(pán)植入的常用方式，包括超聲、MRI等，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷成熟，其診斷準(zhǔn)確性得到顯著提升，依據(jù)胎盤(pán)植入的影像學(xué)特征，可有效判斷孕婦的胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)[2]。基于此，該研究方便選取2017年10月—2019年10月該院收治的1 06例胎盤(pán)植入疑似病例進(jìn)行產(chǎn)前MRI與超聲檢查，分析其診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的106例胎盤(pán)植入疑似病例為研究對(duì)象。孕婦年齡21～37歲，平均（30.24±2.22）歲；孕周22～38周，平均（34.11±1.30）周；孕次1～4次，平均（2.04±0.28）次；其中經(jīng)產(chǎn)婦64例，初產(chǎn)婦42例；病史：剖宮產(chǎn)史30例，宮腔手術(shù)史28例，人流史22例，其他宮腔操作史26例，均無(wú)兩種或兩種以上上述病史。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦有剖宮產(chǎn)史、宮腔手術(shù)史、人流史、前置胎盤(pán)操作史等胎盤(pán)植入高危因素；②孕婦對(duì)研究方法知情，自愿參與并簽署知情同意書(shū)；③MRI、超聲檢查適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并盆腔占位性疾病的患者；②存在臟器、系統(tǒng)功能功能障礙的患者；③合并傳染性疾病患者；④合并認(rèn)知障礙或精神疾病患者；⑤合并妊娠期糖尿病或高血壓疾病患者。

1.2 方法

產(chǎn)前超聲檢查方法：所用儀器為L(zhǎng)OGIQ E9型彩色多普勒超聲儀，選擇凸陣探頭，設(shè)置頻率為3.5 MHz。檢查前使孕婦保持膀胱充盈，于腹部行縱向、橫向、動(dòng)態(tài)掃查，采用二維超聲觀察子宮形態(tài)、子宮肌層連續(xù)性以及胎盤(pán)的厚度、位置、邊緣情況、內(nèi)部回聲情況、胎盤(pán)種植部位等情況，以彩色多普勒超聲觀察胎盤(pán)后方、胎盤(pán)實(shí)質(zhì)血流情況，以判斷可疑胎盤(pán)植入?yún)^(qū)。

產(chǎn)前MRI檢查方法：所用儀器為荷蘭Philips achieva 1.5 T磁共振診斷儀，選用相控陣體線圈。使孕婦保持仰臥或側(cè)臥位，頭部先進(jìn)，保持呼吸平靜。掃描范圍:自恥骨聯(lián)合至子宮底部，行矢狀面、軸面、冠狀面T2WI序列掃描，軸面DWI掃描和軸面T1WI掃描。參數(shù)：層距1 mm，層厚4 mm，TR5 860 ms，TE17 ms，矩陣為256×256。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)前超聲診斷：超聲圖像下見(jiàn)胎盤(pán)內(nèi)部見(jiàn)多個(gè)液性暗區(qū)，其形態(tài)、大小不一。胎盤(pán)后間隙回聲消失或中斷。彩色多普勒超聲可見(jiàn)胎盤(pán)內(nèi)液性暗區(qū)血流豐富，并呈旋渦狀，胎盤(pán)下血流增大，血管增粗、增多。胎盤(pán)組織植入并穿透子宮前壁子宮肌層，達(dá)到漿膜層時(shí)可見(jiàn)不規(guī)則無(wú)回聲結(jié)構(gòu)突向膀胱，相鄰膀胱漿膜層強(qiáng)回聲帶消失[3]。

產(chǎn)前MRI診斷：直接征象為：子宮肌層局部信號(hào)中斷，胎盤(pán)與肌層分界面模糊，高信號(hào)胎盤(pán)直接侵犯低信號(hào)子宮肌層，甚至穿透肌層，累及膀胱，致膀胱與胎盤(pán)分界面消失。間接征象為：胎盤(pán)部位信號(hào)不均勻；T2WI序列圖像見(jiàn)胎盤(pán)存在條索狀低信號(hào)帶；子宮下段膨隆，呈桶狀；膀胱有帳篷樣變[4]。

臨床及病理綜合診斷：分娩后產(chǎn)婦胎盤(pán)無(wú)法自行娩出或娩出不完整，需徒手剝離或徒手剝離困難，且胎盤(pán)剝離面出血、粗糙、有胎盤(pán)殘留即可臨床診斷為胎盤(pán)植入。若患者行子宮切除，將胎盤(pán)及子宮送病理檢查，見(jiàn)絨毛侵入子宮肌層或穿透子宮肌層即病理診斷為胎盤(pán)植入。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪至產(chǎn)婦分娩后，以臨床及病理綜合診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算產(chǎn)前MRI和超聲檢查的診斷敏感性、特異度、診斷符合率，分析其診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前MRI與超聲診斷胎盤(pán)植入的效果對(duì)比

106例孕婦分娩后經(jīng)臨床及病理診斷共確診胎盤(pán)植入61例，胎盤(pán)正常者45例。產(chǎn)前超聲檢查診斷出胎盤(pán)植入62例，胎盤(pán)正常44例；產(chǎn)前MRI檢查診斷胎盤(pán)植入63例，胎盤(pán)正常43例。產(chǎn)前MRI檢查的靈敏度、特異度、診斷符合率稍高于超聲檢查，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1、表2。

表2 兩種檢查方式對(duì)胎盤(pán)植入的診斷靈敏度、特異度、符合率對(duì)比[n(%)]

2.2 胎盤(pán)植入與胎盤(pán)正常孕婦的超聲征象情況對(duì)比

胎盤(pán)植入孕婦胎盤(pán)液性暗區(qū)、胎盤(pán)后間隙異常、胎盤(pán)下血管增多及子宮局限性膨隆超聲征象的檢出率均達(dá)80%以上，高于胎盤(pán)正常孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 胎盤(pán)植入與胎盤(pán)正常孕婦的超聲征象情況對(duì)比[n（%）]

2.3 胎盤(pán)植入與胎盤(pán)正常孕婦的MRI征象情況對(duì)比

胎盤(pán)植入孕婦胎盤(pán)與肌層分界模糊、T2WI低信號(hào)帶、胎盤(pán)信號(hào)不均、子宮局限性膨隆MRI征象的檢出率均達(dá)85%以上，高于胎盤(pán)正常孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 胎盤(pán)植入與胎盤(pán)正常孕婦的MRI征象情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

胎盤(pán)植入的發(fā)生與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷及子宮瘢痕有密切關(guān)系，常見(jiàn)于有剖宮產(chǎn)史、人流史、宮腔手術(shù)史、產(chǎn)褥感染史等病史的孕婦，因胎盤(pán)植入屬于常見(jiàn)的嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，可造成子宮穿孔、子宮破裂、產(chǎn)后大出血、繼發(fā)感染，增加產(chǎn)后切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成產(chǎn)婦死亡[5]。因此，臨床十分重視對(duì)存在此類高危因素的疑似病例進(jìn)行產(chǎn)前檢查與診斷[6]。同時(shí)，產(chǎn)前采用影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷十分必要，一方面可及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦病情，并行全面評(píng)估，了解胎盤(pán)植入位置、深度等情況，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也能根據(jù)診斷結(jié)果為孕婦制訂適宜的手術(shù)方案和止血方式，提前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，提高孕婦分娩安全性。

MRI、超聲檢查均是臨床上廣泛應(yīng)用的影像學(xué)檢查手段，前者屬于核物理現(xiàn)象，是通過(guò)原子核在強(qiáng)磁場(chǎng)中產(chǎn)生的信號(hào)進(jìn)行圖像重建的成像技術(shù)，后者是通過(guò)超聲波在機(jī)體組織的傳播、反射原理清晰顯示組織各層結(jié)構(gòu)圖像的技術(shù)。該研究采用產(chǎn)前MRI與超聲診斷胎盤(pán)植入，結(jié)果顯示，兩種檢查方式均能獲得良好的診斷效果，MRI檢查的靈敏度為93.44%，特異度為86.67%，診斷符合率為90.57%；超聲檢查的靈敏度為90.16%，特異度為84.44%，診斷符合率為87.74%，對(duì)比發(fā)現(xiàn)MRI檢查的靈敏度、特異度、診斷符合率均稍高于超聲檢查，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這一結(jié)果與張衛(wèi)[7]研究中“超聲與MRI在胎盤(pán)植入檢查中，MRI檢查的敏感度（95.23%）稍高于超聲檢查的敏感度（95.00%），超聲檢查的特異度（80.00%）稍高于MRI檢查的特異度（90.00%），MRI與超聲的精確比均為93.33%，上述指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)學(xué)意義（P＞0.05）”的結(jié)果相似，說(shuō)明在胎盤(pán)植入診斷中，超聲與MRI檢查效果相當(dāng)。由此可見(jiàn)，產(chǎn)前對(duì)高危胎盤(pán)植入疑似病例采用MRI檢查與超聲檢查均有良好診斷效果。兩種檢查方式對(duì)胎盤(pán)植入的共同征象為子宮肌層信號(hào)中斷，肌層與胎盤(pán)分界面模糊或消失，部分伴胎盤(pán)局限性突出，累及膀胱[8-9]。MRI檢查中，胎盤(pán)植入的影像學(xué)征象主要表現(xiàn)為如下幾點(diǎn)：①T1W1高信號(hào)或等信號(hào)，胎盤(pán)與肌層分界模糊，T2WI低信號(hào)帶，胎盤(pán)信號(hào)不均，子宮局限性膨隆等；②整個(gè)胎盤(pán)的信號(hào)強(qiáng)度較子宮肌層高，且膀胱壁形態(tài)呈現(xiàn)高信號(hào)現(xiàn)象，具有不規(guī)則的特點(diǎn)；③動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)，少數(shù)病灶則以“花環(huán)樣”強(qiáng)化為主要表現(xiàn)；④子宮漿膜層、膀胱后壁之間的距離縮小，或是兩者之間的強(qiáng)回聲中斷；⑤胎盤(pán)非正常增厚，胎盤(pán)中血池形成液性安全，進(jìn)一步觀察可見(jiàn)內(nèi)部呈現(xiàn)霧狀回聲，并伴“沸水征”；⑥子宮與胎盤(pán)之間的強(qiáng)回聲不存在，子宮體積顯著增加。該研究結(jié)果顯示，胎盤(pán)植入孕婦對(duì)上述各MRI征象的檢出率均達(dá)85%以上，明顯高于胎盤(pán)正常者（P＜0.05），說(shuō)明MRI征象對(duì)于判斷胎盤(pán)植入有重要意義。超聲檢查的影像學(xué)征象則主要表現(xiàn)為胎盤(pán)液性暗區(qū)、胎盤(pán)后間隙異常、胎盤(pán)下血管增多及子宮局限性膨隆，該研究結(jié)果顯示，胎盤(pán)植入孕婦對(duì)上述超聲征象的檢出率均在80%以上，高于胎盤(pán)正常者（P＜0.05），由此可見(jiàn)，通過(guò)觀察相關(guān)征象，可有效評(píng)估孕婦是否存在胎盤(pán)植入，說(shuō)明MRI與超聲檢查的聲像圖均可作為胎盤(pán)植入產(chǎn)婦的診斷依據(jù)。

在特點(diǎn)與應(yīng)用優(yōu)勢(shì)上分析，MRI具有軟組織分辨率高、成像范圍大等優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)子宮后壁胎盤(pán)植入有較高檢出率，不受腹壁厚度、胎盤(pán)位置等因素影響[10-12]。MRI出現(xiàn)漏診、誤診的原因則主要在于胎盤(pán)侵入子宮肌層較淺，粘連面積小，缺乏典型征象。產(chǎn)前超聲檢查的優(yōu)勢(shì)則主要在于費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單、檢查速度快、可重復(fù)使用等，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地觀察孕婦的子宮形態(tài)、胎盤(pán)形態(tài)及子宮、胎盤(pán)的血流情況，可幫助醫(yī)師判斷孕婦有無(wú)胎盤(pán)植入及植入位置、深度等信息，且對(duì)孕婦及胎兒無(wú)不良反應(yīng)，適宜廣泛應(yīng)用[13-14]。因此，產(chǎn)前超聲檢查在胎盤(pán)植入診斷及后續(xù)病情觀察中有重要價(jià)值，仍是臨床首選檢查方式。而MRI則通常費(fèi)用較高，檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，不適宜反復(fù)使用，可作為超聲檢查的補(bǔ)充和輔助，以提高診斷的準(zhǔn)確性，減少漏診、誤診情況[15-16]。值得注意的是，超聲檢查也存在一定局限性，可受到脂肪、胎兒遮擋、胎盤(pán)位置等因素影響，導(dǎo)致部分孕婦檢查時(shí)圖像模糊不清或受到遮擋，如胎盤(pán)附著于子宮后壁，則無(wú)法完全顯示子宮及胎盤(pán)情況，進(jìn)而導(dǎo)致漏診或誤診，對(duì)產(chǎn)婦下一步的治療造成影響[17-18]。因此在臨床診斷中，應(yīng)綜合考慮兩種檢查方式的優(yōu)勢(shì)與不足，根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況與經(jīng)濟(jì)條件，合理進(jìn)行選擇，必要時(shí)可采取聯(lián)合檢查，如對(duì)于過(guò)度肥胖者、受到胎兒遮擋者超聲診斷效果不佳，可采用MRI檢查作為補(bǔ)充，以減少失誤[19-20]。

綜上所述，在胎盤(pán)植入產(chǎn)前診斷中，MRI檢查與超聲檢查均有良好診斷價(jià)值，其中超聲的診斷準(zhǔn)確性良好，且有費(fèi)用低、可重復(fù)使用等優(yōu)勢(shì)，適宜廣泛應(yīng)用，MRI則可作為超聲檢查的輔助和補(bǔ)充，以提高診斷的準(zhǔn)確性。