林燕，劉文濤，姜嵩，姜未

1.深圳市人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518020；2.深圳市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，廣東深圳 518020

膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增高[1]。65歲以上的人群發(fā)病率高達(dá)70%左右，致畸率高達(dá)40%[2-4]。膝骨性關(guān)節(jié)炎容易導(dǎo)致患者的行動(dòng)能力減退、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、畸形，嚴(yán)重影響患者及其家屬的的生活工作質(zhì)量，到晚期KOA需要更換關(guān)節(jié)才能緩解疼痛及恢復(fù)正常生活[5-6]。

下肢靜脈曲張是由于靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致的靜脈逆流的疾病，表現(xiàn)的病變是靜脈壁擴(kuò)張、變性、出現(xiàn)不規(guī)則膨出和扭曲[7]。多見(jiàn)于長(zhǎng)期從事站立工作或重體力勞動(dòng)有。臨床上常見(jiàn)下肢腫脹、酸脹不適、皮膚色素沉著、潰瘍等表現(xiàn)[8]。下肢靜脈曲張容易并發(fā)血栓性靜脈炎、潰瘍形成、出血等并發(fā)癥，并且容易形成深靜脈血栓而引起急性的肺栓塞、心肌梗死等急癥[9-10]。

臨床中膝骨性關(guān)節(jié)炎患者常常合并下肢靜脈曲張，但是查閱文獻(xiàn)少有研究?jī)煞N疾病間的確切聯(lián)系。該研究擬回顧性分析2016年1月—2018年12月486例KOA患者的病例資料，統(tǒng)計(jì)該組病例中合并下肢靜脈曲張的發(fā)生率，并進(jìn)行性別、年齡、K-L分級(jí)的分層分析，進(jìn)而明確KOA與下肢靜脈曲張的聯(lián)系，為臨床上充分認(rèn)識(shí)兩種疾病間的聯(lián)系及豐富OA治療體系提供一定的理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)深圳市人民醫(yī)院住院的KOA患者病例資料進(jìn)行回顧性研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；②年齡大于40歲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、感染等者；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、代謝性骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎、神經(jīng)元性骨關(guān)節(jié)病及其他脊柱關(guān)節(jié)病者；④治療過(guò)程中出現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，如合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病。

1.2 方法

KOA患者入院后詢問(wèn)病史、體格檢查、完善膝關(guān)節(jié)X線片、下肢靜脈彩超等檢查，收集符合診斷的OA患者年齡、性別、K-L分級(jí)、下肢靜脈彩超檢查報(bào)告等相關(guān)資料，統(tǒng)計(jì)該組病例中符合下肢靜脈曲張?jiān)\斷的患者數(shù)量并進(jìn)一步分析。下肢靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)中華醫(yī)師協(xié)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組指南[12]：患者均經(jīng)過(guò)詳細(xì)病史詢問(wèn)、體格檢查[大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn))、深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn))]、患肢血管彩超，最終臨床確診為下肢靜脈曲張[13]。膝骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：0級(jí)為無(wú)骨贅增生；1級(jí)為可疑骨贅增生；2級(jí)為輕微骨贅增生，可伴有關(guān)節(jié)間歇狹窄，或關(guān)節(jié)面硬化、囊性變；3級(jí)為中等程度的骨贅增生伴有關(guān)節(jié)間歇中度狹窄；4級(jí)為重或較大的骨贅，關(guān)節(jié)間歇狹窄[14]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)回顧性研究分析，深圳市人民醫(yī)院2016年1月—2018年12月住院的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者486例，合并有下肢靜脈曲張的患者有191例，發(fā)生率為39.3%。

2.1 性別差異性比較

KOA合并VVLE在性別方面比較，雖然女性KOA患者合并VVLE的發(fā)生率更高，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 膝骨性關(guān)節(jié)炎合并下肢靜脈曲張的性別差異性比較

2.2 年齡差異性比較

KOA合并VVLE在年齡方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中＞70歲組發(fā)生率最高,可達(dá)46.2%。見(jiàn)表2。

表2 膝骨性關(guān)節(jié)炎合并下肢靜脈曲張的年齡差異性比較

2.3 K-L分級(jí)差異性比較

KOA合并VVLE在K-L分級(jí)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,其中K-L 4級(jí)組發(fā)生率最高,可達(dá)48.2%。見(jiàn)表3。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人較為常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)周圍組織結(jié)構(gòu)病變的疾病。導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、變形，從而使關(guān)節(jié)功能受到嚴(yán)重影響，影響患者的生活質(zhì)量[14-15]。與關(guān)節(jié)軟骨組織損壞、軟骨下骨組織、周圍組織、關(guān)節(jié)邊緣滑膜異常改變等因素密切相關(guān)。膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因與年齡、肥胖[16]、過(guò)度應(yīng)用與損傷、激素水平、遺傳、軟骨基質(zhì)改變、骨內(nèi)壓升高[17]、關(guān)節(jié)腔內(nèi)低氧環(huán)境[17-19]、關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)[20-22]、長(zhǎng)期勞累及關(guān)節(jié)負(fù)荷增加[23]等因素有關(guān)。

下肢靜脈曲張是以大隱靜脈、小隱靜脈曲張的周圍血管疾病，其病理改變是管壁增厚、壁內(nèi)纖維組織增多、彈性纖維消失及平滑肌增厚或萎縮。主要病因是先天性淺靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)不良、靜脈內(nèi)壓持續(xù)升高致靜脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全等。患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的下肢淺表靜脈曲張、隆起、迂曲，以小腿內(nèi)側(cè)最為明顯[8-10]。

臨床中膝OA患者合并有下肢靜脈曲張的情況并不少見(jiàn)，且兩者臨床癥狀部分重疊，所以明確兩者關(guān)聯(lián)性，能給患者初次診療提供依據(jù)。骨關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)置換等手術(shù)治療時(shí)，靜脈曲張的存在對(duì)術(shù)中出血、出后下肢腫脹、抗凝等問(wèn)題都存在較大影響，是否有必要在行關(guān)節(jié)置換前先行靜脈曲張手術(shù)，值得探討[24]。有學(xué)者認(rèn)為靜脈淤滯可能是誘發(fā)靜脈曲張關(guān)鍵因素，下肢靜脈曲張的主要內(nèi)因是下肢靜脈淤滯，下肢靜脈淤滯也恰恰是誘導(dǎo)和加重骨關(guān)節(jié)炎癥狀的因素[17]，而骨關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)等病理生理過(guò)程也反過(guò)來(lái)影響著下肢靜脈循環(huán)?；诖?，該研究大膽預(yù)測(cè)膝OA和下肢靜脈曲張?jiān)谂R床中存在一定的聯(lián)系，但文獻(xiàn)中對(duì)此并未確切闡述。該研究回顧性分析了486例OA患者資料,發(fā)現(xiàn)合并下肢靜脈曲張患者191例，發(fā)生率可達(dá)39.3%，且膝OA合并下肢靜脈曲張?jiān)谛詣e上無(wú)差異，但在年齡以及K-L分級(jí)上有明顯差異，其中以大于70歲OA患者或者KL 4級(jí)患者最容易合并下肢靜脈（46.2%、48.2%）。這提示對(duì)于OA患者的初次診斷時(shí)應(yīng)關(guān)注下肢靜脈曲張問(wèn)題，對(duì)于重度OA患者手術(shù)治療時(shí)，更應(yīng)該注意下肢靜脈曲張的同期處理。

骨關(guān)節(jié)炎患者臨床多發(fā)，靜脈曲張也不少見(jiàn)，其次分析膝OA與下肢靜脈曲張相關(guān)的深層機(jī)制，可能和以下幾方面有關(guān)：①炎癥反應(yīng)。骨關(guān)節(jié)炎的核心病理改變便是炎癥反應(yīng)，大量的炎癥因子能夠刺激血管壁變薄、靜脈瓣退變，進(jìn)而靜脈迂曲、靜脈曲張發(fā)生，而靜脈曲張后的血液瘀滯，則會(huì)加重膝關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)，影響OA的進(jìn)程[20-22]。②長(zhǎng)期勞累與肥胖。長(zhǎng)期站立、勞累過(guò)度、妊娠、肥胖[16]等，靜脈瓣的功能減退，導(dǎo)致靜脈瓣不能承受靜脈壓力而極度擴(kuò)張，靜脈瓣就會(huì)相對(duì)關(guān)閉不全，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈壓力增加，導(dǎo)致靜脈淤滯、靜脈壁彈性纖維破壞、靜脈迂回[23]。同樣，長(zhǎng)期站立勞累、長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)也是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因之一，關(guān)節(jié)軟骨的不斷摩擦，加重軟骨面的磨損，增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力、低氧環(huán)境會(huì)不斷加重，進(jìn)而加快膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨破壞[25]。③低氧環(huán)境。低氧環(huán)境是OA發(fā)病的重要因素，其通過(guò)加重炎癥、促進(jìn)自噬等，加速OA病程[17,19]。而靜脈曲張所引起的靜脈血淤滯影響膝關(guān)節(jié)周圍正常的氧氣輸送，進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的低氧環(huán)境。④衰老。隨著年齡的增加，導(dǎo)致線粒體的氧化磷酸化能力減弱，機(jī)體的能量和呼吸減少，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)能量和氧氣不足，最終膝骨性關(guān)節(jié)炎的加重，而靜脈瓣的衰老退化產(chǎn)生靜脈瓣功能減弱、關(guān)閉不全等恰是下肢靜脈曲張的核心病理。

綜上所述，該研究亦有一些不足之處。①該研究屬于回顧性研究，故數(shù)據(jù)收集的全面性仍有一定的局限性；②該研究只納入了膝骨關(guān)節(jié)炎患者，如能納入健康人群作為對(duì)照，則結(jié)果會(huì)更加豐富；③如能進(jìn)一步增加樣本量，將會(huì)使研究數(shù)據(jù)科學(xué)性更強(qiáng)。但根據(jù)該研究結(jié)果，膝骨性關(guān)節(jié)炎與下肢靜脈曲張發(fā)生是有聯(lián)系的，且年齡、K-L分級(jí)對(duì)膝OA合并下肢靜脈曲張的發(fā)生率產(chǎn)生影響。對(duì)臨床醫(yī)師來(lái)講，充分認(rèn)識(shí)膝OA和下肢靜脈曲張的聯(lián)系，有助于臨床中對(duì)OA伴隨下肢靜脈曲張的全面處理及早期干預(yù)，進(jìn)而更好地改善OA的臨床癥狀及手術(shù)效果，提高患者滿意度。