沙沙，周理存，陳一英，辜云青

1.德宏州人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南芒市 678400；2.德宏州人民醫(yī)院骨一科，云南芒市 678400

心力衰竭在臨床中具備較高的致死率以及發(fā)病率，就一般情況講，心衰患者在通過給予強心劑、利尿劑、控制攝入水鈉量、充分休息等有關內(nèi)科的優(yōu)化治療后，其癥狀可得到明顯緩解[1-2]。若在上述方式全部實施后無效或心衰狀態(tài)依舊不變甚至加重時，可發(fā)展至頑固性心力衰竭，此種心衰是多數(shù)心臟病不斷加重至晚期階段的嚴重后果[3]。若患者目前已經(jīng)發(fā)生此種臨床綜合征，大多具有惡性心源性疾病，存在反復、長期住院的經(jīng)歷。頑固性心衰患者常表現(xiàn)出發(fā)紺、難以呼吸、食欲不佳、上腹疼痛、下肢水腫等癥狀[4-5]，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重威脅。當前，臨床治療心衰常用強心類藥物，常見包含：磷酸二酯酶抑制劑、兒茶酚胺以及洋地黃等種類的藥物，可對患者的心肌收縮力有一定改善作用，進而緩解其心衰癥狀[6]。除此之外，服用此類藥物者，較容易誘發(fā)心律失常，若長時間服用，會增加患者死亡的可能性。所以，在治療頑固性心衰期間，采用米力農(nóng)、新活素、左西孟旦等藥物治療已經(jīng)被臨床所認可，且使用頻率較高[7]。該研究針對2019年4月—2020年5月期間該院收治的158例頑固性心衰患者給予不同藥物治療研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的158例頑固性心衰患者為研究對象，經(jīng)過患者及其家屬的知情同意后，依照入院時間的先后順序分成M組（n=79例）與N組（n=79例）。M組內(nèi)男46例，女33例；最小年齡42歲，最大年齡83歲，平均年齡（64.54±5.41）歲。N組內(nèi)男49例，女30例；最小年齡41歲，最大年齡82歲，平均年齡（64.37±5.85）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①患者臨床表現(xiàn)均與頑固性心衰的診斷標準相符；②患者心功能等級在Ⅲ～Ⅳ級；③患者LVEF在40%以下；④心衰患者的癥狀在接受常規(guī)治療后未見明顯變化；⑤患者不存在認知層面的問題，可進行正常語言交流者；⑥患者未患有免疫系統(tǒng)的有關疾病。

排除標準：①心臟瓣膜患有嚴重病變者；②患者存在急性或慢性的感染；③存在凝血功能嚴重異常者；④肝、腎功能嚴重障礙者；⑤同時伴有腦出血者；⑥對該研究所用藥物有過敏史者。

1.2 方法

仔細檢查該研究全部患者的生命體征，觀察并了解其臨床疾病癥狀、呼吸困難程度，抽取靜脈血作為標本進行檢驗，主要檢驗項目包含：血生化、血常規(guī)、NTproBNP等[8]；與此同時需要實施心臟彩超、X線胸片等項目檢查。并依照個體的臨床病情給予合適的ACEI類、利尿類、醛固酮受體拮抗劑、ARB、血管活性類等基礎藥物做常規(guī)處理，且需要嚴格對患者執(zhí)行吸氧、限制鹽、鈉的攝入。兩組患者均接受靜脈滴注米力農(nóng)注射液（國藥準字H20183361），10 mg維持6 h，1次/d。以上述抗心衰的治療為基礎，N組添加左西孟旦（國藥準字H20100043），靜脈推注的負荷量12μg/kg，注入時間需＞10 min，再用輸液泵靜脈泵入0.1μg/(kg·min)，1 h后，可依照病情加倍或減半劑量，持續(xù)靜脈泵入維持24 h。M組同樣以上述為基礎，添加新活素：重組人腦利鈉肽（國藥準字S20050033），首先靜脈沖擊1.5μg/kg，再通過輸液泵連續(xù)24 h持續(xù)靜脈泵入0.007 5～0.010 0 μg/(kg·min)。若患者在治療期間出現(xiàn)嚴重的低血壓、惡心、快速心律失常等不良情況，需要立即展開對癥治療。并在治療期間全程關注兩組的有關指標變化。

1.3 觀察指標

①觀察患者電解質(zhì)與腎功能水平通過測量其全天尿量、肌酐、K+、Na+水平。②觀察心功能水平通過LVEF（左心室射血分數(shù)）、LVEDD、NT-proBNP（血清N末端B型利鈉肽）[9]、SV（心搏量）5項進行分析[10]，其中LVEF與LVEDD在患者入院時檢查彩色多普勒超聲并通過Simpson雙平面法[11]進行檢測。③臨床治療效率，分為3個級別：顯效：患者的體征、癥狀等已完全緩解，且心功能改善達到Ⅱ級或以上；有效：患者的體征、癥狀等在一定程度上減輕，且心功能改善達到Ⅰ級；無效：患者病情改善未滿足上述條件，甚至不斷加重且心功能低于Ⅰ級。④藥物引發(fā)的不良反應包含血壓低、頭疼、惡心、口干4項。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者電解質(zhì)與腎功能水平對比

用藥前對比兩組的電解質(zhì)與腎功能水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。用藥后比較兩組的肌酐和K+水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但N組的全天尿量和Na+水平相比于M組偏高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者電解質(zhì)與腎功能水平對比（±s）

表1 兩組患者電解質(zhì)與腎功能水平對比（±s）

組別全天尿量（L）用藥前 用藥后肌酐（μmol/L）用藥前 用藥后K+（mmol/L）用藥前 用藥后Na+（mmol/L）用藥前 用藥后N組（n=79）M組（n=79）t值P值1.02±0.27 1.04±0.30-0.440 2.65±0.52 2.05±0.41 129.63±22.82 129.84±23.50 130.36±24.77 131.09±25.03 136.81±4.52 136.95±4.46 142.59±5.63 137.45±4.80 8.053 0.001-0.057-0.184 4.08±0.31 4.10±0.28-0.426 4.13±0.34 4.16±0.42-0.493-0.196 0.661 0.955 0.854 0.671 0.623 0.845 6.175 0.001

2.2 兩組患者心功能情況對比

在用藥前，比較兩組之間的心功能各指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。用藥后，兩組病人的NYHA心功能分級、LVEDD、NT-proBNP水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但N組的LVEF與SV水平高于M組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心功能水平對比（±s）

表2 兩組患者心功能水平對比（±s）

組別LVEF（%）用藥前 用藥后LVEDD（mm）用藥前 用藥后NT-proBNP（ng/mL）用藥前 用藥后SV（mL）用藥前 用藥后N組（n=79）M組（n=79）t值P值34.82±5.90 35.10±5.84 41.13±6.36 38.28±7.01 66.35±5.26 66.22±5.53 61.93±5.34 63.61±5.90 3.42±0.36 3.38±0.39 40.03±7.18 41.06±8.21 59.91±5.67 50.11±7.63-0.300-1.876 2.49±0.17 2.55±0.24-1.813-0.839 0.765 2.676 0.008 0.151 0.880 0.063 0.670 0.504 0.072 0.403 9.163 0.001

2.3 兩組患者治療效率對比

N組的治療總有效率96.20%高于M組的81.01%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療效率對比[n(%)]

2.4 兩組患者用藥后的不良反應對比

N組不良反應情況3.80%明顯少于對照組21.52%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

心理衰竭較多發(fā)生在中老年群體當中，長期反復發(fā)病后，發(fā)展至頑固性心衰，患病者常伴隨出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、血流改變異常、心律失常等各種臨床癥狀[12-13]，即使患者在日常生活中未進行劇烈活動時也可出現(xiàn)此種情況，具備較高的致病率和致死率。該病治療周期相對較長，對患者的日常工作和生活均產(chǎn)生不便影響，并嚴重威脅著社會、患者家庭以及其自身生命安全。若不能及時對癥處理該病，患者可能出現(xiàn)肝功能異常、肺炎、腎功能受損、心律不齊等嚴重并發(fā)癥，增加臨床治療難度[16]。所以在治療中通過硝普鈉利尿，使靜脈淤血減輕等常規(guī)治療方式，但此種治療方式需要長時間持續(xù)用藥，且劑量較大，所呈現(xiàn)的效果一般。長時間應用，對患者也存在一定程度的損害。

該研究中，用藥前兩組心功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，用藥后N組LVEF（41.13±6.36）%及SV水平（59.91±5.67）mL高于M組（38.28±7.01）%、（50.11±7.63）mL(P＜0.05)。可見米力農(nóng)、左西孟旦與新活素聯(lián)合治療頑固性心力衰竭效果較好，米力農(nóng)可抑制并降解cAMP，使機體內(nèi)高鈣濃度提升，加強正性肌力，進而促進血管擴張且心臟負荷下降[16]。左西孟旦屬于新型的正性肌力與鈣增敏劑類藥物，可開放鉀離子通道活性，使心肌細胞提升對鈣離子的敏感程度，可將血管擴張，進而保護心肌，加強心肌細胞的收縮能力，同時對細胞內(nèi)的鈣不存在任何影響，不會誘發(fā)不良后果。該研究中，用藥前兩組電解質(zhì)與腎功能水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，用藥后N組全天尿量（2.65±0.52）L與Na+水平（142.59±5.63）mmol/L高于M組（2.05±0.41）L、（137.45±4.80）mmol/L(P＜0.05)。劉斌[17]對治療組23例頑固性心衰患者采用米力農(nóng)、新活素與托伐普坦聯(lián)合治療，結(jié)果顯示患者療效86.96%高于對照組59.09%（P＜0.05），結(jié)果與該研究相似。分析原因為左西孟旦可對ATP K+通道的敏感性起作用，激發(fā)其活性，儲存ATP功能，使外周血管阻力以及毛細血管壓力降低，有助于加強患者心功能，達到擴張血管、維護心肌的目的。

該研究中，N組治療總有效率96.20%高于M組81.01%(P＜0.05)。張搏等[18]對實驗組50例頑固性心衰患者采用米力農(nóng)、左西孟旦及新活素聯(lián)合治療，結(jié)果顯示治療后實驗組NT-proBNP水平（1 532±572.0）pg/mL低于對照組（1 808±496.3）pg/mL，LVEF水平（53.8±8.6）%高于對照組（45.3±8.1）pg/mL（P＜0.05）。結(jié)果與該研究相同，可見米力農(nóng)、左西孟旦及新活素聯(lián)合治療效果顯著，分析原因為新活素屬于內(nèi)源性肽類的合成藥物，該文所用重組人腦利鈉肽，可與患者機體內(nèi)或血管平滑肌或內(nèi)皮細胞中的鳥苷酸環(huán)化酶受體相結(jié)合，使體內(nèi)小靜脈與小動脈擴張，進而促進動脈血壓下降，減少周圍血管阻力、右心房壓力、肺毛細血管的楔壓，提升每搏輸出量與心輸出量。聯(lián)合米力農(nóng)與左西孟旦治療后，可使收縮壓下降期間，不會影響心率加速，明顯緩解呼吸困難、血流動力學等癥狀，排鈉利尿效果顯著，促進去甲腎上腺素與低醛固酮的水平下降，抑制內(nèi)皮素與腎素過多分泌，避免心衰惡性循環(huán)，減少血壓和全身血管阻力，降低心臟負荷。

綜上所述，在治療頑固性心衰期間相比于米力農(nóng)與新活素聯(lián)合應用的治療效果米力農(nóng)與左西孟旦聯(lián)合的效果偏高，但兩種方式均被臨床所認可，具有被推廣的優(yōu)勢。