郭洪亮，徐道劍，聶寒秋，周 龍，張 陽(yáng)，李皖生，牟永華

1.臺(tái)州市立醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，浙江 臺(tái)州 318000；2.臺(tái)州市立醫(yī)院肝膽外科，浙江 臺(tái)州 318000；3.臺(tái)州市立醫(yī)院血管外科，浙江 臺(tái)州 318000

創(chuàng)傷失血性休克是創(chuàng)傷早期死亡的主要原因，占死亡病例的30%～40%[1]。下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)損傷不常見(jiàn),大部分患者死于創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)，送至手術(shù)室患者的病死率仍在31%～51%，并且有一半在24h內(nèi)死于大出血和多器官功能衰竭[2]。復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻斷(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)的早期應(yīng)用能快速有效止血、保護(hù)重要臟器灌注，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間[3]。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、腹膜后血腫、腹內(nèi)腸系膜及腸道的水腫腫脹，導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者可致腹腔間隙綜合征，早期行腹腔開(kāi)放減壓對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境至關(guān)重要[4]。

本例患者因道路交通傷到達(dá)急診搶救室，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)急診科初步評(píng)估及處理后，立即行腹部增強(qiáng)CT明確為“IVC損傷出血導(dǎo)致失血性休克”的嚴(yán)重創(chuàng)傷。予主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)后，剖腹探查IVC，行IVC縫扎止血后，采取暫時(shí)性腹腔開(kāi)放；術(shù)后經(jīng)連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)及呼吸機(jī)輔助呼吸等治療后，二次腹腔探查術(shù)出現(xiàn)關(guān)腹困難，予橫結(jié)腸曠置術(shù)。經(jīng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的積極搶救，成功救治。

臨床資料

1一般資料患者女性，74歲，既往有高血壓病及甲狀腺功能減退癥病史。因“交通事故致意識(shí)不清0.5h”送至筆者醫(yī)院急診搶救室?；颊哂诼飞闲凶邥r(shí)被汽車撞擊腰部倒地致神志不清，伴后枕部少量出血。急診搶救室體格檢查：血壓69/37mmHg，心率111次/min，呼吸26次/min，血氧飽和度93%，體溫36.4℃；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)6分；右枕部見(jiàn)2cm頭皮裂傷，少量滲血；雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，雙側(cè)對(duì)光反射靈敏；右側(cè)胸壁可觸及骨擦感，未觸及皮下氣腫，雙肺呼吸音對(duì)稱；心音清晰，心律齊，未聞及雜音；腹軟；骨盆兜固定，四肢無(wú)畸形，全身可見(jiàn)多處皮膚挫傷。輔助檢查：頭顱頸椎胸部CT平掃提示：右側(cè)頂部蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下血腫待排；頸椎退行性變；右側(cè)第8～11肋骨多發(fā)骨折，左側(cè)第11肋骨骨折。全腹部增強(qiáng)CT提示：右腎包膜下血腫；IVC破裂出血；兩側(cè)腰大肌挫傷伴血腫形成；左側(cè)腰椎旁血管、腸系膜血管破裂出血；左側(cè)髖臼、骶骨骨折；L4椎體爆裂骨折，L2右側(cè)橫突、L3～5兩側(cè)橫突多發(fā)骨折(圖1)。

圖1 a、b.腹部增強(qiáng)CT示右腎包膜下血腫、下腔靜脈破裂出血

初步診斷：多發(fā)傷(ISS 50分)：(1)頭部損傷：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血(AIS 3)、腦挫裂傷(AIS 3)；(2)胸部創(chuàng)傷：雙側(cè)肋骨骨折(右側(cè)第8～11肋骨折，左側(cè)第11肋骨折，AIS 3)；(3)腹部閉合性損傷：創(chuàng)傷性下腔靜脈破裂(AIS 4)，創(chuàng)傷性腰、腸系膜血管破裂(AIS 3)，腎挫裂傷伴腎包膜積血(AIS 2)，腰大肌挫傷伴血腫，L4椎體爆裂骨折(AIS 3)；(4)四肢與骨盆：多發(fā)性骨盆骨折(AIS 4)；(5)體表?yè)p傷：全身多處皮膚挫裂傷(AIS 1)；(6)損傷并發(fā)癥：創(chuàng)傷失血性休克。

2治療及結(jié)果患者到達(dá)急診搶救室后，立即進(jìn)行初步評(píng)估及處理，先后建立3條靜脈通道,加溫加壓補(bǔ)液輸血、去甲腎上腺素針微泵[最大用量0.5μg/(kg·min)]維持抗休克,氨甲環(huán)酸針1g靜脈滴注10min，然后追加氨甲環(huán)酸針1g微泵維持8h，留取血標(biāo)本,申請(qǐng)紅細(xì)胞懸液及血漿,頸托固定,氣管插管,機(jī)械通氣,床旁超聲FAST評(píng)估(陰性)。急診行頭顱、頸椎、胸部CT平掃及全腹部增強(qiáng)CT。

CT檢查后立即送手術(shù)室。急診行“經(jīng)皮穿刺腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、右股靜脈穿刺行右髂靜脈及IVC造影、IVC縫扎術(shù)、腸系膜血管破裂修補(bǔ)術(shù)、脾破裂修補(bǔ)術(shù)、暫時(shí)性腹腔開(kāi)放術(shù)”。具體手術(shù)過(guò)程如下：左側(cè)股動(dòng)脈經(jīng)皮穿刺6f穿刺鞘，5f豬尾導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈造影，確認(rèn)雙側(cè)腎動(dòng)脈位置。換10f動(dòng)脈穿刺鞘，40mmCODA球囊(美國(guó)，COOK公司)置于腎動(dòng)脈下方即主動(dòng)脈Ⅲ區(qū)，用生理鹽水與碘克沙醇注射液(320mg/mL，中國(guó)恒瑞醫(yī)藥)1∶1混合，透視下充盈球囊進(jìn)行腹主動(dòng)脈阻斷，阻斷后血流動(dòng)力學(xué)很快趨于穩(wěn)定，去甲腎上腺素針微泵從最高0.5μg/(kg·min)逐漸減量直至停用。在右側(cè)腹股溝5f穿刺鞘穿刺股靜脈，行IVC造影，顯示IVC破裂出血，假性血管瘤形成，嘗試介入下導(dǎo)絲通過(guò)破裂口擬進(jìn)行覆膜支架置入修補(bǔ)術(shù)，但導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)IVC破裂處，創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)果斷轉(zhuǎn)開(kāi)腹探查手術(shù)，直接探查后腹膜IVC出血部位。術(shù)中見(jiàn)腎靜脈下方4cm至IVC與髂總靜脈接口處基本毀損(圖2)，無(wú)法重建，決定行IVC縫扎，止血效果滿意。縫扎后再行右股靜脈插管髂靜脈造影提示右髂股靜脈通過(guò)盆腔大量側(cè)支與生殖靜脈回流入左腎靜脈(圖3)。從腹主動(dòng)脈球囊阻斷至完成下腔靜脈縫扎術(shù)用時(shí)50min。完成下腔靜脈縫扎止血后撤離腹主動(dòng)脈球囊，探查腹腔，進(jìn)行腸系膜血管破裂修補(bǔ)術(shù)及脾破裂(約1cm)修補(bǔ)術(shù)?？紤]后腹膜血腫及后續(xù)出現(xiàn)腹腔水腫致腹腔間隔室綜合征可能性大，決定行暫時(shí)性腹腔開(kāi)放術(shù)。剖腹探查術(shù)畢，立即行骨盆骨折閉合復(fù)位外固定支架固定術(shù)。急診搶救室及術(shù)中共輸注纖維蛋白原針2g，凝血酶原復(fù)合物針800iu，懸浮紅細(xì)胞18U，血漿3 820mL，血小板10U。主動(dòng)脈球囊阻斷后，手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)基本維持穩(wěn)定。

圖2 腎靜脈水平下方下腔靜脈挫裂傷，毀損

圖3 下腔靜脈縫扎后髂靜脈造影提示右髂股靜脈通過(guò)盆腔大量側(cè)支與生殖靜脈回流入左腎靜脈

術(shù)畢返回急診監(jiān)護(hù)室行呼吸機(jī)輔助呼吸、CRRT，予哌拉西林他唑巴坦針(哌拉西林4.0g與他唑巴坦0.5g，美國(guó)惠氏公司，4.5g 1次/8h)靜滴抗感染治療。傷后第4天病情穩(wěn)定后CRRT下機(jī)，第6天再次“腹腔探查術(shù)、橫結(jié)腸系膜血腫清除術(shù)、橫結(jié)腸曠置術(shù)”。第9天呼吸機(jī)脫機(jī)拔管，第12天患者病情穩(wěn)定，予低分子肝素鈉注射液0.2mL 每天1次抗凝。第17天復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)出現(xiàn)新的出血灶，予停用抗凝藥物。傷后2個(gè)月下肢水腫消退，傷后4個(gè)月能維持坐位(圖4)，自行進(jìn)食，繼續(xù)康復(fù)治療。曠置橫結(jié)腸肉芽生長(zhǎng)，B超探查肉芽厚度2mm曠置的橫結(jié)腸自行回縮至腹壁皮膚表面以下(圖5)。

圖4 傷后4個(gè)月患者情況

圖5 曠置橫結(jié)腸肉芽生長(zhǎng)

討 論

患者為道路交通傷，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)大量補(bǔ)液擴(kuò)容及血管活性藥物治療后無(wú)法穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，床旁B超F(xiàn)AST評(píng)估未發(fā)現(xiàn)心包積液，未發(fā)現(xiàn)大量血胸、氣胸及腹腔大量積液，需考慮后腹膜血腫可能性，早期增強(qiáng)CT檢查對(duì)明確損傷類型和出血源意義重大[5]。嚴(yán)重多發(fā)傷早期死亡以出血為主要因素[1]，快速有效止血是關(guān)鍵。REBOA可以快速有效地減少失血，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，并能提高中心動(dòng)脈壓[3]，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克時(shí)液體、血液制品復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)或任何有高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)IV級(jí)低血容量休克的創(chuàng)傷患者是應(yīng)用REBOA的適應(yīng)證[6]。本例患者增強(qiáng)CT明確主要出血部位在IVC，筆者所在創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)采用Ⅲ區(qū)主動(dòng)脈球囊阻斷，快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，為患者進(jìn)一步救治贏得寶貴時(shí)間。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定并且無(wú)法早期明確出血部位的患者，可以采取早期短暫阻斷主動(dòng)脈Ⅰ區(qū)快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，在明確出血部位后再移位到主動(dòng)脈Ⅲ區(qū)進(jìn)行精確阻斷，既能迅速減少出血，也能盡快恢復(fù)重要臟器血流灌注，減少缺血再灌注損傷[7]。REBOA主動(dòng)脈Ⅲ區(qū)阻斷時(shí)間建議不超過(guò)60min，若患者在積極治療后仍不穩(wěn)定，主動(dòng)脈Ⅲ區(qū)阻斷時(shí)間不應(yīng)受到限制，可以采用部分阻斷或間歇阻斷策略延長(zhǎng)阻斷時(shí)間，減少并發(fā)癥[6]。

IVC損傷可以通過(guò)血管腔內(nèi)置入覆膜支架修復(fù)，避免剖腹和腹膜后解剖，手術(shù)用時(shí)短[8]，符合嚴(yán)重創(chuàng)傷早期救治的時(shí)間性要求。也有學(xué)者采用人工血管移植對(duì)IVC損傷進(jìn)行修復(fù)[9]。本例患者筆者團(tuán)隊(duì)首先嘗試介入下完成IVC腔內(nèi)治療，但導(dǎo)絲通過(guò)IVC損傷部位困難，果斷轉(zhuǎn)剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腎靜脈下方IVC毀損，無(wú)法原位重建，采取人工血管移植勢(shì)必耗時(shí)長(zhǎng)，所以術(shù)中決定行IVC縫扎止血，從主動(dòng)脈球囊阻斷至完成IVC損傷止血，用時(shí)50min。筆者認(rèn)同IVC輕度損傷可以選擇腔內(nèi)治療或人工血管移植修復(fù)，但對(duì)于嚴(yán)重的IVC損傷，行IVC縫扎止血是可行的[10]。在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救中，能快速有效完成止血，體現(xiàn)損害控制理論[11]，為患者救治縮短手術(shù)時(shí)間。IVC縫扎后，再次造影，盆腔靜脈大量開(kāi)放。術(shù)后雙下肢腫脹明顯，于第7天達(dá)高峰后水腫持續(xù)，1個(gè)月后水腫逐漸減輕，2個(gè)月后雙下肢腫脹基本完全消退，表明IVC縫扎后，下肢靜脈最終側(cè)支代償可以滿足靜脈回流。也有報(bào)道，IVC結(jié)扎后未出現(xiàn)雙下肢明顯水腫[12]。

【“創(chuàng)傷云端論壇”專家點(diǎn)評(píng)】

胡巖君教授(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)：骨盆骨折外固定技術(shù)是采用外固定支架，快速穩(wěn)定骨折， 是控制骨盆骨折出血的標(biāo)準(zhǔn)方法，適用于緊急情況下不穩(wěn)定骨盆骨折的臨時(shí)固定，對(duì)部分患者也可作為確定性的治療。外固定支架包括前環(huán)外固定架和C形鉗(clamp)兩類。前環(huán)外固定架適用于骨盆前環(huán)的不穩(wěn)定，如恥骨聯(lián)合分離、恥骨支骨折；C形鉗適用于骨盆后環(huán)的不穩(wěn)定，如骶髂關(guān)節(jié)分離、骶骨骨折等[13]。本例患者IVC損傷行IVC縫扎，發(fā)生下肢深靜脈血栓是必然結(jié)果。在患者受傷后第12天患者病情穩(wěn)定，予低分子肝素鈉注射液0.2mL每天1次抗凝；5d后即第17天復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)出現(xiàn)新的出血灶，予停用抗凝。根據(jù)最新的指南[14]，深靜脈血栓的預(yù)防可以更加積極。在創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)后，建議在入院后24～72h顱內(nèi)/顱外出血穩(wěn)定后即開(kāi)始預(yù)防深靜脈血栓[14]。有研究表明，創(chuàng)傷早期(<72h)與晚期(>72h)預(yù)防比較，顯示早期組肺栓塞(PE)和深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率較低，而神經(jīng)手術(shù)干預(yù)或病死率沒(méi)有增加[15]。

胡培陽(yáng)教授(浙江省天臺(tái)縣人民醫(yī)院)：IVC損傷出血迅猛，病死率高，患者到達(dá)手術(shù)室病死率仍然高達(dá)31%～51%[14]，早期快速止血是治療成功的關(guān)鍵。早期采用主動(dòng)脈球囊阻斷，可以迅速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。一般最好1h內(nèi)完成外科止血手術(shù)。IVC破裂，尤其合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重?fù)p傷，不主張修補(bǔ)處理，快速縫扎止血是可行的。本例患者嘗試腔內(nèi)治療，導(dǎo)絲在IVC破損處通過(guò)困難，果斷開(kāi)腹縫扎。IVC縫扎后雙下肢深靜脈血栓形成是必然，但極少出現(xiàn)下肢血栓脫離導(dǎo)致肺栓塞。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷，除了后腹膜血腫會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇，腸系膜水腫更是導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高的原因。二次探查手術(shù)，關(guān)腹困難，可以考慮采用漸進(jìn)性關(guān)腹技術(shù)(PAC)[16]。

張連陽(yáng)教授(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院)：伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的IVC損傷，在不能快速完成修復(fù)或血管腔內(nèi)治療的情況下，縫扎IVC止血，能快速有效地完成止血手術(shù)，符合嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的損害控制策略。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，快速有效的止血是救治關(guān)鍵。本例患者應(yīng)用主動(dòng)脈球囊阻斷，快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保證重要臟器血供，為外科確切止血爭(zhēng)取了50min時(shí)間。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷，液體復(fù)蘇時(shí)出現(xiàn)腹內(nèi)高壓、腹腔間隔室綜合征(ACS)的可能性大，采用暫時(shí)性腹腔開(kāi)放策略，避免ACS。對(duì)于嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷實(shí)行早期快速止血結(jié)束手術(shù)，監(jiān)護(hù)室穩(wěn)定后再次徹底探查，進(jìn)行確定性手術(shù)的分期手術(shù)策略[11]。本例患者第2次探查，關(guān)腹困難，采取橫結(jié)腸曠置方式是正確的，如果直接切除橫結(jié)腸進(jìn)行關(guān)腹，容易出現(xiàn)較多手術(shù)并發(fā)癥 。推薦最新早期確定性腹壁關(guān)閉技術(shù)——漸進(jìn)性關(guān)腹術(shù)(PAC)[16]。