劉秋穎，劉狄，李馨，張?jiān)粕剑Ｆ?/p>

動(dòng)脈導(dǎo)管是連于肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間的肌性動(dòng)脈管道，是胎兒血液循環(huán)中主要生理性分流通道之一，胎兒期處于開放狀態(tài)，產(chǎn)前提前收縮或閉合是罕見的現(xiàn)象，會(huì)引起右心壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷加重，三尖瓣反流、右心功能不全甚至死亡，也是妊娠末期胎兒死亡的重要原因之一。 因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮或閉合對(duì)降低圍產(chǎn)期胎兒死亡率具有重要意義。 本研究回顧性分析7 例妊娠晚期胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮或閉合的聲像圖特征和隨訪結(jié)果，旨在提高超聲醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和檢出率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年1 月1 日至2020 年6 月30 日于解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心建檔并定期進(jìn)行胎兒超聲檢查的孕婦9 100 例，檢出不合并心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形的妊娠晚期動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮或關(guān)閉的胎兒7 例（占0.07%）。 孕婦年齡29 ～37 歲，中位年齡34 歲。

1.2 儀器與方法 使用GE Voluson E8 和Philips EPIQ 7 彩色多普勒超聲診斷儀及2D 探頭（頻率3.5 MHz）或3D 探頭進(jìn)行檢查，最終診斷由2 名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師統(tǒng)一意見后確定。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈導(dǎo)管收縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)徑變窄，小于同平面主動(dòng)脈弓內(nèi)徑，頻譜呈單峰遞減型，收縮期峰值速度＞200 cm／s；動(dòng)脈導(dǎo)管閉合的診斷標(biāo)準(zhǔn)是降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間血流完全中斷，無血流信號(hào)通過［1］。

1.3 分析方法及觀察指標(biāo) 記錄并分析全部病例的一般臨床資料，包括是否妊高癥、妊娠糖尿病、用藥史和特殊飲食。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)包括左右心比例測(cè)量、右室壁運(yùn)動(dòng)幅度（M型測(cè)量）、三尖瓣反流面積與右房面積比值、三尖瓣反流速度、肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈直徑比值、動(dòng)脈導(dǎo)管和靜脈導(dǎo)管頻譜特征。 出生后新生兒隨訪項(xiàng)目包括左右心比例、右室壁運(yùn)動(dòng)、三尖瓣反流程度、動(dòng)脈導(dǎo)管是否閉合。

2 結(jié)果

2.1 孕婦一般臨床特征 7 例產(chǎn)前動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮或閉合的胎兒6 例為單胎，1 例為雙胎之一（體外受精胚胎移植的雙絨雙羊雙胎妊娠，胎兒之一為動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮伴左手多指畸形，另一胎兒未見異常）。 診斷時(shí)孕周為34 ～38 周，中位孕周36 周。 其中1 例有妊娠期高血壓，1 例妊娠期糖耐量異常，其余孕婦無合并疾病，均否認(rèn)用藥史，但1 例就診前連續(xù)5 d 進(jìn)食葡萄500 g／d，1 例近期食用較多草莓，1 例經(jīng)常飲用綠茶。

2.2 胎兒超聲心動(dòng)圖特征 直接征象：三血管切面可見動(dòng)脈導(dǎo)管呈“沙漏”樣，主動(dòng)脈端纖細(xì)，彩色多普勒超聲可見導(dǎo)管內(nèi)血流呈5 色鑲嵌樣，1 例完全閉合者未見血流信號(hào)。 見圖1、2。 6 例頻譜多普勒超聲可測(cè)及高速血流信號(hào)，1 例完全閉合者未探及頻譜，見圖3。 間接征象：（1）三尖瓣中重度反流（7 例），瓣口前向血流暗淡，流速減慢；（2）右心增大（7 例）、右室壁運(yùn)動(dòng)減弱；（3）靜脈導(dǎo)管頻譜形態(tài)異常（2 例a波消失，5 例a 波反向）；（4）肺動(dòng)脈增寬（5 例），與主動(dòng)脈直徑比值增大，頻譜呈低速高阻型；（5）卵圓孔增大（2 例）；（6）心包腔積液（1 例）。 見表1、圖4。

圖1 三血管切面可見動(dòng)脈導(dǎo)管呈“沙漏樣”，主動(dòng)脈端直徑僅1.2 mm，血流信號(hào)纖細(xì)

圖3 動(dòng)脈導(dǎo)管探及高速血流信號(hào)，PI 值0.91

圖4 靜脈導(dǎo)管頻譜顯示a 波反向

表1 胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮或閉合的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

2.3 出生后隨訪結(jié)果 7 例胎兒經(jīng)診斷后均于24 h 內(nèi)行急診剖宮產(chǎn)，除1 例胎兒1 min、5 min、10 min 的Apgar 評(píng)分分別為9 分、10 分、10 分，其余胎兒出生后即刻Apgar 評(píng)分均為10 分。 產(chǎn)前診斷動(dòng)脈導(dǎo)管閉合胎兒出生后1 h 床旁超聲顯示動(dòng)脈導(dǎo)管閉合，三尖瓣反流減少至輕度，其余征象消失。其余6 例于產(chǎn)后24 h 復(fù)查超聲顯示3 例動(dòng)脈導(dǎo)管閉合，3 例動(dòng)脈導(dǎo)管直徑小于1 mm，三尖瓣反流程度均減少至輕度以下，1 例仍有右室壁運(yùn)動(dòng)輕度減弱，其余征象全部消失。 出生后42 d 復(fù)查7 例新生兒超聲心動(dòng)圖均未見異常。

圖2 三血管切面可見動(dòng)脈導(dǎo)管殘跡，呈“沙漏樣”，無血流信號(hào)

3 討論

動(dòng)脈導(dǎo)管的中層為環(huán)形排列的肌性結(jié)構(gòu)，肌纖維含量隨著孕周增加，與主動(dòng)脈連接處還有凸向管腔的瓣膜樣皺襞，這些組織學(xué)特征是為出生后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合做準(zhǔn)備，出生后環(huán)形肌纖維收縮使管腔變窄，少量沿長軸分布的肌纖維收縮使導(dǎo)管變短，皺襞覆蓋于主動(dòng)脈端［2］。 因此，本病發(fā)病均在妊娠末期，此時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管壁肌纖維含量較多。 盡管本病罕見，近年來隨著胎兒超聲心動(dòng)圖技術(shù)的不斷提高，超聲醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不斷加強(qiáng)，檢出率有所提高，但報(bào)道不一［3］。 由于本病無明顯癥狀體征，常常起病隱匿，本研究7 例孕婦中僅有2 例發(fā)現(xiàn)有輕微胎動(dòng)異常，其余5 例無任何不適，均為產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查在四腔心切面發(fā)現(xiàn)中度以上三尖瓣反流，進(jìn)一步行胎兒超聲心動(dòng)圖后確診。 但妊娠晚期觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)困難較多，比如胎兒俯臥位、身體蜷縮，孕婦皮下脂肪層較厚或者前壁胎盤遮擋。 筆者的經(jīng)驗(yàn)是，應(yīng)沿著胎兒體位及臥姿尋找到胎兒腹側(cè)，然后將探頭置于胎兒胸前區(qū)，將近場(chǎng)結(jié)構(gòu)干擾降到最低，盡可能顯示出心尖朝向探頭的垂直位四腔心切面，減小三尖瓣口血流與聲束夾角，有助于三尖瓣反流的顯示。 另外，三血管切面懷疑動(dòng)脈導(dǎo)管縮窄或閉合時(shí)，需用動(dòng)脈導(dǎo)管長軸切面證實(shí)，長軸切面有利于顯示動(dòng)脈導(dǎo)管血流情況、測(cè)量動(dòng)脈導(dǎo)管血流速度，但完全閉合時(shí)注意不要將左肺動(dòng)脈血流誤認(rèn)為動(dòng)脈導(dǎo)管。

動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮或閉合需要與其他引起右心增大的疾病相鑒別，如卵圓孔早閉、肺動(dòng)脈瓣重度狹窄或閉鎖、三尖瓣發(fā)育不良等。 動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮時(shí)流速加快應(yīng)與右室搏出量升高導(dǎo)致的動(dòng)脈導(dǎo)管流速加快相鑒別，頻譜波形的脈動(dòng)性可用于2 者的鑒別。 搏動(dòng)指數(shù)（PI）能反映整個(gè)心動(dòng)周期的收縮期流速、舒張期流速、平均流速和血管外周阻力，當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮時(shí)，收縮期和舒張期流速均加快，PI 值減低，通常小于1.9；而充血性心力衰竭時(shí)，通過導(dǎo)管的血流量增多，收縮期峰值流速升高，但平均流速和舒張期流速升高不明顯，所以PI 值正常或偏高［4］。 另外，動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮或閉合不僅會(huì)引起右心功能不全，也會(huì)導(dǎo)致左心功能不全。Seigo 等［5］報(bào)道了1 例動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉導(dǎo)致左室擴(kuò)大，左心功能不全的病例，分析原因可能是動(dòng)脈導(dǎo)管突然關(guān)閉，卵圓孔血流量突然增多使左室前負(fù)荷升高，并由此認(rèn)為動(dòng)脈導(dǎo)管提前閉合的臨床表現(xiàn)不僅取決于發(fā)生的時(shí)間，也與閉合速度相關(guān)。

目前，動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮或閉合的病因尚未明確，文獻(xiàn)報(bào)道孕婦攝入非甾體類抗炎藥物或糖皮質(zhì)激素會(huì)增加閉合的風(fēng)險(xiǎn)，但并無劑量依賴性，部分患者停藥后動(dòng)脈導(dǎo)管可再次開放，孕婦高齡是另一危險(xiǎn)因素，也可能與孕婦攝入富含多酚類食物有關(guān)，如花草茶、莓類、葡萄、黑巧克力等［6?7］。 本研究中有3 例孕婦有相關(guān)飲食經(jīng)歷，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。 發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮時(shí)，如何選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)目前也尚無明確指標(biāo)和截?cái)嘀担墨I(xiàn)推薦使用胎兒超聲心動(dòng)圖密切監(jiān)測(cè)胎兒充血性心衰評(píng)分，低于6 分時(shí)建議即刻剖宮產(chǎn)，并建議對(duì)心功能不全的胎兒出生后應(yīng)隨訪至3 ～6 個(gè)月［8?9］。 本研究中7 例胎兒因胎齡均較大，肺成熟度良好，確診后均行急診剖宮產(chǎn)，胎兒出生后均未見異常。

4 結(jié)論

妊娠晚期超聲檢查時(shí)應(yīng)提高對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮或閉合的認(rèn)識(shí)、發(fā)現(xiàn)三尖瓣中度以上反流或反流量較既往產(chǎn)檢時(shí)增多應(yīng)考慮到本病的可能性，胎兒超聲心動(dòng)圖能指導(dǎo)臨床診斷本病。