夏群，李磊，沈懷云，蔡榮蘭

新生兒高膽紅素血癥是新生兒時(shí)期常見的疾病，病因復(fù)雜，高膽紅素血癥可引起急性膽紅素腦病和核黃疸，或僅出現(xiàn)隱匿性神經(jīng)發(fā)育功能障礙，使患兒中樞神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生侵害，出現(xiàn)腦損傷，甚至留下聽力障礙、視力障礙、腦性癱瘓、智力發(fā)育障礙等后遺癥，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)［1］。 早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)及早期評估在很大程度上能夠預(yù)防腦損傷的發(fā)生和發(fā)展，是減少后遺癥的關(guān)鍵［2?3］，但由于高膽紅素血癥引起的腦損傷及膽紅素腦病臨床表現(xiàn)缺少特異性，頭顱核磁共振（MRI）作為一種無創(chuàng)性檢查手段，可以直觀地顯示膽紅素腦病時(shí)腦實(shí)質(zhì)破壞的情況［4］。 膽紅素腦病急性期頭顱MRI 可見雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1 加權(quán)高信號改變，是特征性改變［5］，但其不便于動態(tài)監(jiān)測、費(fèi)用高，且與膽紅素腦病的預(yù)后并不十分相關(guān)。 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neu?ron?specific enolase，NSE）和S100B 蛋白是中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感的特異標(biāo)志物，縱覽國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，在新生兒系列腦病如缺氧缺血性腦病、感染性腦損傷、低血糖腦損傷中，這2 項(xiàng)指標(biāo)均有較高表達(dá)［6?8］，且和疾病的預(yù)后相關(guān)，故該研究通過分析新生兒高膽紅素血癥腦損傷患兒不同時(shí)期血清NSE 和S100B 蛋白水平變化，探討血清NSE 和S100B 蛋白在新生兒高膽紅素血癥腦損傷早期診斷及早期預(yù)后評估中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月至2020 年1 月由蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）收治并診斷為高膽紅素血癥合并腦損傷的70 例新生兒為觀察組，胎齡37 ～42 周，日齡1 ～15 d，出生體質(zhì)量2 500 ～4 500 g；其中自然分娩44 例，剖宮產(chǎn)26 例；男37 例，女33 例。 選取30 例無腦損傷的高膽紅素血癥足月新生兒作為對照I 組，胎齡38 ～42 周，日齡1 ～15 d，出生體質(zhì)量2 500 ～4 300 g；其中自然分娩21例，剖宮產(chǎn)9 例；男16 例，女14 例。 另選取30 例健康足月新生兒為對照Ⅱ組，胎齡38 ～42 周，日齡1 ～15 d，出生體質(zhì)量2 500 ～4 400 g；其中自然分娩22例，剖宮產(chǎn)8 例；男15 例，女15 例。 3 組新生兒在性別、胎齡、日齡、出生體質(zhì)量、分娩方式方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒高膽紅素血癥符合第9 版《兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）24 h 內(nèi)出現(xiàn)黃疸；（2）血清總膽紅素值已達(dá)到美國兒科學(xué)會（AAP）推薦的光療參考曲線或超過小時(shí)膽紅素風(fēng)險(xiǎn)曲線（Bhutani 曲線）的第95 百分位時(shí)；（3）膽紅素上升超過85 μmol／（L·d）；（4）黃疸持續(xù)時(shí)間長，足月兒＞2 周；（5）黃疸退而復(fù)現(xiàn)。新生兒高膽紅素血癥腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)是具有神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)并經(jīng)頭顱MRI 檢查確診。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在低血糖腦損傷、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染及缺氧缺血性腦病等；（2）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常或有系統(tǒng)性先天代謝疾??；（3）過敏體質(zhì)或存在家族聽力障礙史；（4）研究期間死亡及失訪病例。 本研究得到安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，征得研究對象家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 依據(jù)黃疸程度，患兒每日接受12 ～24 h 的藍(lán)光照射；口服苯巴比妥片（精華制藥集團(tuán)有限公司，H32025150），5 mg／（kg·d），3 次／d；溶血患兒同時(shí)給予地塞米松［上?，F(xiàn)代哈森（商丘）藥業(yè)有限公司；H41021924］治療，0.3 mg／（kg·d），若患兒膽紅素水平過高或者上升較快，給予糾酸、白蛋白等治療。

1.3.2 檢測方法 入院時(shí)，測定觀察組（急性期）、對照I 組、對照Ⅱ組血清總膽紅素（TSB）、NSE 和S100B 蛋白的數(shù)值。 取外周靜脈血3 ml，4℃條件下3 000 r／min 離心處理10 min，離心半徑16 cm，分離血清待用，行TSB、S100B 蛋白及NSE 檢測。 TSB 采用重氮法測定，S100B 蛋白和NSE 均采用電化學(xué)發(fā)光法檢測，儀器為羅氏Cobase 601 型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。 根據(jù)臨床癥狀給予抗感染（必要時(shí)）、藍(lán)光照射、益生菌口服及輸注白蛋白等治療，存在溶血時(shí)給予輸注人血丙種球蛋白阻斷溶血，必要時(shí)行全血置換術(shù)。 患兒入院后3 d 內(nèi)行頭顱MRI，出生后1 個(gè)月復(fù)診，進(jìn)行NBNA 評分，NBNA ＜37 分為預(yù)后不良組（24 例），NBNA≥37 分為預(yù)后良好組（46 例）。

1.4 評判標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 頭顱MRI 檢查前予5 mg／kg 苯巴比妥鈉肌注鎮(zhèn)靜，全部影像學(xué)資料由2 名影像科醫(yī)師盲法讀片后評價(jià)，對有異議的病例經(jīng)討論后取得一致的結(jié)果。 以蒼白球、丘腦異常信號為陽性，異常信號為蒼白球、丘腦T1 加權(quán)像（T1 weighted image，T1W1）呈對稱性高信號改變。

1.4.2 NBNA 評分 檢測者經(jīng)過專門培訓(xùn)合格，采用“新生兒20 項(xiàng)行為神經(jīng)評分法”，包括：行為能力6 項(xiàng)、主動肌張力4 項(xiàng)、被動肌張力4 項(xiàng)、原始反射3項(xiàng)、一般估計(jì)3 項(xiàng)，每項(xiàng)按照0、1、2 分計(jì)，20 項(xiàng)滿分40 分，＜37 分為異常。

1.4.3 預(yù)后判定 隨訪3 個(gè)月，采用嬰幼兒智能發(fā)育量表（children′s development center of China， CD?CC）對其智力和運(yùn)動發(fā)育進(jìn)行評估，發(fā)育商（devel?opment quotient， DQ）值＜85 分表明預(yù)后較差，DQ值≥85 表示預(yù)后良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性期TSB、NSE 及S100B 蛋白比較

觀察組急性期血清NSE、S100 水平均明顯高于對照I 組、對照Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對照I 組、對照Ⅱ組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組急性期與對照I 組血清TSB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但均高于對照Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表1。

表1 觀察組急性期與對照組血清TSB、NSE及S100B 蛋白水平比較（±s）

注：t1、P1 為觀察組與對照I 組比較，t2、P2 為觀察組與對照Ⅱ組比較，t3、P3 為對照I 組與對照Ⅱ組比較

組別TSB（μmol／L）NSE（μg／L）S100（μg／L）觀察組（70 例）339.55±29.8670.52±9.132.10±0.38對照I 組（30 例） 329.17±30.2223.78±8.790.63±0.26對照Ⅱ組（30 例） 160.18±13.1220.13±8.550.53±0.25 t1 值（P1 值）1.587（0.058）23.718（0.000） 19.312（0.000）t2 值（P2 值）31.551（0.000） 25.765（0.000） 20.755（0.000）t3 值（P3 值）28.095（0.000） 1.630（0.075 4） 1.579（0.067）

2.2 觀察組預(yù)后情況

經(jīng)過積極治療，觀察組56 例新生兒預(yù)后良好，14 例新生兒預(yù)后較差，預(yù)后良好組黃疸消失時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 觀察組內(nèi)不同預(yù)后組黃疸消失時(shí)間及平均住院時(shí)間比較（d，±s）

表2 觀察組內(nèi)不同預(yù)后組黃疸消失時(shí)間及平均住院時(shí)間比較（d，±s）

組別例數(shù)黃疸消失時(shí)間平均住院時(shí)間預(yù)后良好組563.55 ±0.578.31 ±1.05預(yù)后不良組145.27 ±0.6110.06 ±1.00 t 值9.9615.628 P 值0.0000.000

2.3 觀察組內(nèi)不同預(yù)后組NSE、S100B 蛋白及TSB水平比較

觀察組內(nèi)，預(yù)后不良組急性期、恢復(fù)期NSE、S100B 蛋白和TSB 水平分別明顯高于預(yù)后良好組急性期、恢復(fù)期（P＜0.05），預(yù)后良好組恢復(fù)期NSE、S100B 蛋白和TSB 水平較急性期明顯下降，以S100B 蛋白下降更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2 組TSB 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 觀察組內(nèi)不同預(yù)后組NSE、S100B 蛋白及TSB 水平比較（±s）

表3 觀察組內(nèi)不同預(yù)后組NSE、S100B 蛋白及TSB 水平比較（±s）

注：t1、P1 表示急性期預(yù)后良好組與預(yù)后不良組比較；t2、P2 表示恢復(fù)期預(yù)后良好組與預(yù)后不良組比較；t3、P3 表示預(yù)后良好組急性期與恢復(fù)期比較；t4、P4 表示預(yù)后不良組急性期與恢復(fù)期比較

組別NSE（μg／L）S100（μg／L） TSB（μmol／L）預(yù)后良好組 急性期 73.58±25.281.63±0.40 310.35±30.10（56 例）恢復(fù)期 13.72±5.020.40±0.10 153.25±15.30預(yù)后不良組 急性期 87.09±26.002.31±0.39 345.00±29.88（14 例）恢復(fù)期 28.19±7.190.81±0.15 159.77±20.02 t1 值（P1 值）1.779（0.040） 5.716（0.000） 3.858（0.000）t2 值（P2 值）8.802（0.000） 12.327（0.000） 1.338（0.093）t3 值（P3 值）17.380（0.000） 22.324（0.000） 34.818（0.000）t4 值（P4 值）8.170（0.000） 13.432（0.000） 19.270（0.000）

3 討論

高膽紅素血癥在新生兒時(shí)期發(fā)病率高，膽紅素可對新生兒神經(jīng)產(chǎn)生毒性，從而引起腦組織及細(xì)胞不同程度的損傷。 膽紅素的神經(jīng)毒性作用分為可逆、不可逆、治療后可逆3 個(gè)階段。 可逆與治療后可逆階段對神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生的損傷屬于可逆的，對神經(jīng)具備暫時(shí)的毒性，能夠改變神經(jīng)生理、神經(jīng)行為［9］。而此時(shí)臨床癥狀不典型，易漏診，延長了神經(jīng)細(xì)胞暴露于毒性膽紅素的時(shí)間，引起膽紅素在神經(jīng)系統(tǒng)的沉積造成不可逆的腦損害，臨床神經(jīng)癥狀相應(yīng)加重，最終出現(xiàn)典型的神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀即核黃疸。 而核黃疸一旦發(fā)生，出現(xiàn)永久性損害及后遺癥的可能性極大。 因此，早期確診、及時(shí)采取相關(guān)治療措施和早期判斷膽紅素腦損傷預(yù)后情況顯得極為重要。

根據(jù)已有研究，膽紅素過高主要損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以神經(jīng)元線粒體蒼白和腫脹為主要表現(xiàn)，星形膠質(zhì)細(xì)胞功能亦被嚴(yán)重破壞。 目前臨床在針對患兒制定治療方案時(shí)，仍以TSB 水平作為參考基礎(chǔ)，但是越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，治療、干預(yù)TSB 的范圍并非疾病發(fā)生的閾值，部分患兒即使TSB 水平處于安全值內(nèi)，亦出現(xiàn)了神經(jīng)功能障礙、低IQ 評分現(xiàn)象，因此將TSB 單獨(dú)作為評價(jià)指標(biāo)并不準(zhǔn)確［10］。 本次研究中，膽紅素腦損傷組同無腦損傷組間血清TSB 水平比較則無明顯差異，和上述研究基本一致。 該研究表明，觀察組患兒經(jīng)過治療后，部分預(yù)后不良組患兒的TSB 水平基本下降至安全水平，但是其預(yù)后并不理想，所以探討更為準(zhǔn)確、靈敏的指標(biāo)尤為重要。

NSE 是糖酵解途徑中的關(guān)鍵酶，特異性地存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷具有高度敏感性和特異性。 當(dāng)腦組織發(fā)生損傷時(shí)，影響神經(jīng)元細(xì)胞的代謝變化，NSE 從神經(jīng)元軸漿中釋放至腦脊液中，并通過循環(huán)進(jìn)入外周血，使血液中NSE 水平升高［11］。 Bortolussi 等［12］觀察到在膽紅素引起腦損傷的小鼠血清中NSE?2 升高，支持其作為膽紅素誘導(dǎo)的神經(jīng)損傷的生物標(biāo)志物的潛在用途。 國內(nèi)有資料顯示，高膽紅素血癥新生兒血清NSE 水平明顯升高，且升高幅度與膽紅素腦損傷程度密切相關(guān)［13］。 觀察組急性期、對照I 組患兒的NSE 水平比較存在顯著差異，證實(shí)NSE 水平可以作為判斷高膽紅素血癥是否引起腦損傷的一個(gè)重要指標(biāo)。 S100B 蛋白是一種酸性的鈣結(jié)合蛋白，存在于周圍神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，屬于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志類蛋白，一般S100B 蛋白分子不會通過血腦屏障，一旦出現(xiàn)腦白質(zhì)受損，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和組織功能失衡，就會引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞變性、水腫和壞死，最終在血腦屏障受損的環(huán)境下從細(xì)胞內(nèi)漏出并進(jìn)入血液，血清中S100B 蛋白含量上升。 因此，血清中S100B 蛋白含量的高低可反映腦損傷的嚴(yán)重程度。 膽紅素除了損傷神經(jīng)元細(xì)胞外，最主要的是破壞星形膠質(zhì)細(xì)胞的功能，因此，對膽紅素腦損傷新生兒檢測血清S100B 蛋白具有重要的作用。 本研究結(jié)果顯示，高膽紅素血癥腦損傷組急性期NSE 和S100B 水平均明顯高于高膽紅素血癥無腦損傷組和正常對照組，膽紅素的神經(jīng)毒性除了和血清TSB 濃度相關(guān)外，主要取決于血腦屏障的損害或是對膽紅素滲透性的增加，這些均說明監(jiān)測膽紅素腦損傷單純依據(jù)血清TSB 的方法并不可靠，NSE 和S100B 蛋白在膽紅素腦損傷中的水平顯著較高，兩者的敏感性及特異性均高于血清TSB，支持血清NSE 及S100B 蛋白可用于新生兒高膽紅素血癥腦損傷的早期診斷。

在腦損傷時(shí)，血清NSE 和S100B 蛋白的濃度不僅與腦損傷程度相關(guān)，還在預(yù)測疾病的預(yù)后、監(jiān)測腦損傷的進(jìn)展方面起重要作用［14?15］。 有研究顯示，血清NSE 水平是新生兒膽紅素性腦病的重要標(biāo)志物，可作為早期診斷及判斷預(yù)后的指標(biāo)［16］。 王吉等［17］亦認(rèn)為高水平的NSE 顯示一定程度腦損傷和不良預(yù)后，且隨著患兒血清NSE 水平的增加，新生兒行為神經(jīng)測定（neonatal behavioral neurological assess?ment，NBNA）呈現(xiàn)下降趨勢。 NBNA 能較為客觀、全面地了解新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)情況、視聽感知能力等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)圍生期的相關(guān)高危因素引發(fā)的神經(jīng)行為異常情況，已被廣泛應(yīng)用于各種新生兒腦損傷的評估，NBNA 評分在37 分以下的患兒可采取早期臨床干預(yù)模式，需對患兒病情進(jìn)行長期隨訪［18?19］。 本研究發(fā)現(xiàn)，通過適時(shí)的治療，部分高膽紅素血癥腦損傷的患兒呈現(xiàn)可逆性損傷。 支持進(jìn)行早期干預(yù)，可改善高膽紅素血癥對新生兒神經(jīng)行為的影響，改善預(yù)后［20］。 經(jīng)過積極治療后，2 組患兒恢復(fù)期TSB 水平較治療前均明顯下降，但是2 組患兒的TSB 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且預(yù)后不良組患兒黃疸消退時(shí)間和住院時(shí)間均明顯長于預(yù)后良好組，由此可見，雖然患兒TSB 水平得到控制，但是持續(xù)高濃度膽紅素和細(xì)胞暴露狀態(tài)下，膽紅素腦損傷已經(jīng)形成，毒性加重，最終造成不可逆損傷［21］。 膽紅素腦損傷預(yù)后不良組急性期及恢復(fù)期NSE 和S100B 蛋白水平均明顯高于預(yù)后良好組，預(yù)后良好組恢復(fù)期NSE 和S100B 蛋白水平呈下降趨勢，以S100B 蛋白下降更明顯，而預(yù)后不良組NSE 和S100B 蛋白持續(xù)高值。膽紅素腦損傷患兒經(jīng)過光療等干預(yù)，隨著膽紅素水平的降低，若血清NSE 和S100B 蛋白在短期內(nèi)迅速降低，尤其是S100B 蛋白的明顯下降，可預(yù)示神經(jīng)功能的恢復(fù)，而持續(xù)高水平的NSE 和S100B 蛋白則顯示一定程度的腦損傷和不良預(yù)后［22］。

綜上所述，早期監(jiān)測膽紅素腦損傷依據(jù)血清總膽紅素的方法并不可靠，但腦損傷形成后，持續(xù)的膽紅素神經(jīng)毒性會造成病情持續(xù)或加重。 血清NSE和S100B 蛋白在早期膽紅素腦損傷中的水平顯著較高，可用于新生兒高膽紅素血癥腦損傷的早期診斷。持續(xù)高水平的NSE 和S100B 蛋白提示高膽紅素血癥腦損傷的不良預(yù)后，可對其及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)，最大程度上降低中樞性運(yùn)動障礙、視聽障礙、智力低下等情況的發(fā)生率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。 低水平的NSE 和S100B 蛋白，尤其是S100B 蛋白水平的明顯下降則提示腦損傷的恢復(fù)。 由此可見，血清NSE、S100B 蛋白水平的表達(dá)和變化有助于早期判斷新生兒高膽紅素血癥腦損傷，還可作為早期預(yù)后評估的敏感指標(biāo)。但至于血清NSE 和S100B 蛋白水平變化和高膽紅素血癥腦損傷的遠(yuǎn)期預(yù)后間的關(guān)系尚需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步進(jìn)行研究。