王春華，李春楊，單建芳，朱敏敏，許麗

老年2 型糖尿病患者的感染發(fā)生率增高，尤其是肺部感染［1］。 目前2 型糖尿病的發(fā)病機制尚未完全清楚，但免疫功能紊亂在2 型糖尿病發(fā)病及并發(fā)癥發(fā)生中的作用已經(jīng)得到了部分研究證實［2］。 有研究認為，免疫功能降低是2 型糖尿病發(fā)生感染的重要因素［3］。 肺部感染是降低2 型糖尿病患者生活質(zhì)量的重要因素，也是患者死亡的重要原因［1］，探索其發(fā)病機制對指導臨床診療意義重大。 肺部感染后炎癥反應(yīng)水平增加，炎癥反應(yīng)也是肺部感染進展的重要機制［4］。 目前關(guān)于老年2 型糖尿病合并肺部感染患者的免疫功能及其與炎癥水平的關(guān)系報道較少，本研究觀察老年2 型糖尿病合并肺部感染患者外周血免疫指標與炎癥因子的變化情況，分析兩者之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2019 年1－11 月在阜寧縣人民醫(yī)院就診的60 例老年2 型糖尿病合并肺部感染患者作為合并肺部感染組，將同期收治的60 例無肺部疾病的老年2 型糖尿病患者作為對照組。 合并肺部感染組患者選取標準：（1）符合2 型糖尿病診斷［5］且年齡＞65 歲；（2）臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)及痰培養(yǎng)均符合肺部感染診斷；（3）資料完整；（4）同意加入研究且簽署知情同意書；（5）依從性可；（6）入院前未接受肺部感染相關(guān)治療；（7）2 型糖尿病的治療均符合臨床指南［5］。 符合上述所有選項者納入本研究。 排除標準：（1）1 型糖尿??；（2）自行退出研究；（3）正在參與其他研究；（4）合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病、自身免疫性疾病、嚴重的臟器疾病；（5）存在慢性肺部疾病史；（6）入院前接受過激素治療、免疫調(diào)節(jié)藥物者；（7）心臟功能障礙者。 2 組患者性別、年齡、空腹血糖、糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)等基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。 相關(guān)觀察指標和研究過程均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。

表1 合并肺部感染組與對照組老年2 型糖尿病患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法

1.2.1 標本采集 采集所有研究對象空腹肘靜脈血5 ml，其中2.5 ml 靜脈血以2 000 r／min 離心15 min（離心半徑15 cm），留取上清液放置在－20℃冰箱備用。 另外2.5 ml 靜脈血置于乙二胺四乙酸抗凝試管，用于分離淋巴細胞。

1.2.2 炎癥因子檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法［6］被用于檢測白細胞介素?6（IL?6）、腫瘤壞死因子（TNF）?α，試劑盒購自艾美捷科技有限公司。C?反應(yīng)蛋白（CRP）采用速率散射比濁法［7］，使用全自動特定蛋白分析儀器（儀器購自美國Beckman Ar?ray）進行檢測。

1.2.3 免疫球蛋白的檢測 采用免疫比濁法［7］檢測免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）水平，使用IMMAGE 全自動免疫分析儀，儀器購自美國Becton?Dickinson，試劑購自艾美捷科技有限公司。

1.2.4 淋巴細胞亞群分析 淋巴細胞亞群（CD3＋、CD8＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋）使用流式細胞分析儀分析［8］，儀器購自美國Becton?Dickinson，型號BD FAC?SCalibur 型。

1.3 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率表示，采用χ2檢驗。炎癥因子和免疫指標的相關(guān)性分析使用Pearson分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥指標

合并肺部感染組IL?6、CRP、TNF?α 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 合并肺部感染組和對照組老年2 型糖尿病患者炎癥指標水平比較（±s）

表2 合并肺部感染組和對照組老年2 型糖尿病患者炎癥指標水平比較（±s）

注：IL 為白細胞介素，CRP 為C 反應(yīng)蛋白，TNF 為腫瘤壞死因子

組別例數(shù)IL?6（ng／L）CRP（mg／L） TNF?α（ng／L）合并肺部感染組 6055.8±6.918.9±3.553.9±6.1對照組 6035.4±5.210.2±3.038.0±5.4 t 值18.28914.61915.118 P 值0.0000.0000.000

2.2 免疫球蛋白水平

2 組IgM 和IgA 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但合并肺部感染組IgG 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 合并肺部感染組和對照組老年2 型糖尿病患者免疫球蛋白水平比較（g／L，±s）

表3 合并肺部感染組和對照組老年2 型糖尿病患者免疫球蛋白水平比較（g／L，±s）

組別例數(shù)IgGIgMIgA合并肺部感染組 6011.02±2.012.30±0.942.69±1.30對照組 6013.63±2.222.23±0.982.77±1.23 t 值6.7510.3390.346 P 值0.0000.6900.730

2.3 淋巴細胞比值

2 組CD8＋水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但合并肺部感染組CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 合并肺部感染組和對照組老年2 型糖尿病患者淋巴細胞比值比較（±s）

組別例數(shù) CD3 ＋（%）CD8 ＋（%）CD4 ＋（%） CD4 ＋／CD8 ＋合并肺部感染組 6061.25±4.36 24.03±5.92 40.71±6.23 1.22±0.45對照組 6068.94±4.53 23.75±5.84 32.68±6.10 1.45±0.52 t 值9.4740.2617.1342.591 P 值0.0000.7950.0000.011

2.4 相關(guān)性分析

IgG、CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋分別與IL?6、CRP、TNF?α 呈負相關(guān)（P＜0. 05）；而IgM、IgA 及CD8＋與IL?6、CRP、TNF?α 無相關(guān)性（P＞0.05）。 見表5。

表5 炎癥指標與免疫指標相關(guān)性分析

3 結(jié)論

2 型糖尿病是由于胰島素分泌受損、葡萄糖耐受不良和高血糖導致血糖水平異常升高的疾病，是全世界醫(yī)療保健系統(tǒng)的主要負擔。 目前2 型糖尿病的發(fā)病機制被認為與先天性和適應(yīng)性免疫均密切相關(guān)，后者被認為是胰島素抵抗發(fā)展中的重要病因?qū)W成分［9］。 既往研究在2 型糖尿病患者中觀察到自然殺傷（NK）細胞功能受損，且嚴重程度與血糖控制情況呈負相關(guān)［10］。 老年糖尿病患者存在能量代謝障礙及高炎性狀態(tài)，可對機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定產(chǎn)生一定的破壞作用，加之老年患者免疫力低下，病情容易惡化，且容易并發(fā)肺部感染［11］。 繼發(fā)性肺部感染的原因包括營養(yǎng)不良、焦慮等精神健康問題、潛在的慢性疾病、急性炎癥的緩解、原發(fā)性免疫缺陷以及藥物引起的免疫抑制等，老年人群容易受到侵犯。 目前老年2 型糖尿病發(fā)生肺部感染的機制受到廣泛關(guān)注，已有部分研究顯示，2 型糖尿病合并肺部感染患者中存在顯著淋巴細胞功能異常及免疫球蛋白水平異常［8］。

在肺部感染患者的病情進展中，炎癥因子介導的炎癥反應(yīng)發(fā)揮著重要作用。 IL?6、CRP、TNF?α 均是常見的炎癥反應(yīng)指標。 研究證實，CRP 在檢測不同類型感染引起的肺炎、監(jiān)測肺炎治療效果及病情進展方面具有重要價值［12］，而IL?6 和TNF?α 在促進肺部炎癥發(fā)生和進展中的效果已被大量研究證實［13?14］。 因此，本研究選取CRP、IL?6 和TNF?α 作為肺部病變的炎癥指標，結(jié)果顯示，2 型糖尿病合并肺部感染患者存在炎癥反應(yīng)水平異常增加，與既往研究結(jié)果相符［12?14］。

本研究顯示，合并肺部感染組IgG、CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋水平顯著低于對照組，證實老年2 型糖尿病合并肺部感染患者中IgG 及T 淋巴細胞亞群水平降低，說明患者存在嚴重免疫功能紊亂。薛建紅等［15］研究觀察了2 型糖尿病合并肺部感染患者免疫功能變化，也證實患者外周血中T 淋巴細胞亞群水平降低，與本研究結(jié)果相符。 IgA 主要分布在呼吸道、腺體中，參與黏膜免疫反應(yīng)；IgM 是初次免疫反應(yīng)出現(xiàn)較早的抗體，提示近期感染；IgG 是血清中分布最多的免疫球蛋白，由淋巴結(jié)和脾臟產(chǎn)生，具有親和力高、作用時間較長等特點，是二次免疫的主要抗體；免疫球蛋白反應(yīng)體液免疫的功能。本研究發(fā)現(xiàn)，老年2 型糖尿病合并肺部感染患者IgG水平降低，說明患者體液免疫功能低下。

近年來，研究已經(jīng)報道了T 細胞亞群在2 型糖尿病的進展中起關(guān)鍵作用［16］。 這表明2 型糖尿病的發(fā)展與過度活化的T 細胞和炎性途徑的激活有關(guān)。 CD4＋效應(yīng)T 細胞可進一步細分為促炎性Th1和Th17 以及抗炎性Th2 和Foxp3＋調(diào)節(jié)性T（Treg）細胞亞型，Th2 或Treg 與效應(yīng)T 細胞亞群（例如Th1或Th17 細胞）之間的平衡對于免疫穩(wěn)態(tài)和免疫反應(yīng)非常重要［17］。 CD8＋T 細胞通過分泌諸如TNF?α 等細胞因子，對感染的適應(yīng)性免疫反應(yīng)產(chǎn)生重要影響。CD8＋T 細胞還可以合成并表達促炎細胞因子IL?17，該因子存在于各種人類炎癥性疾病的炎癥組織中［18］。 CD3＋是指成熟的T 淋巴細胞，具有分泌細胞因子調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的功能［19］。 本研究中老年2 型糖尿病合并肺部感染患者的T 淋巴細胞亞群水平降低，說明存在細胞免疫功能紊亂。 相關(guān)性分析顯示，IgG、CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋分別與IL?6、CRP、TNF?α 呈負相關(guān)，證實老年2 型糖尿病合并肺部感染患者細胞免疫和體液免疫的功能與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，炎癥反應(yīng)水平較高時，老年2 型糖尿病合并肺部感染患者細胞免疫和體液免疫的功能越低，這提示免疫功能下降可能是老年2 型糖尿病患者發(fā)生肺部感染的重要機制。

目前，老年2 型糖尿病合并肺部感染患者的免疫功能及其與炎癥水平的關(guān)系報道較少，本研究采用前瞻性研究方法進行研究，結(jié)果更加可靠，但本研究為單中心研究，且病例數(shù)有限，結(jié)果仍需大樣本多中心研究進一步證實。 綜上所述，老年2 型糖尿病合并肺部感染患者的體液免疫和細胞免疫功能均受損傷，且老年2 型糖尿病肺部感染的免疫功能受到炎癥水平的影響，隨著炎癥水平的增加而降低。